Заполненная история развития ребенка образец

Содержание отчета.

1.Проведение антропометрии новорожденным детям.
2.Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.
3.Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).
4.Техника проведение оздоровительного массажа и гимнастики у детей грудного возраста, местных видов закаливания.
5.Проведение первичного патронажа к новорожденным.
6.Техника оценки физического развития по центильным таблицам.
7.Техника проведения теста Керна-Йерасека, его оценка.
8.Техника проведения плантографии и ее оценка.
9.Расчет суточного, разового объема пищи, составление меню ребенку на грудном вскармливании.
10.Планирование семьи. Основные направления работы службы планирования семьи.
11.Составление плана консультации по методам контрацепции.
12.Дородовый патронаж к беременной женщине.
13.Методы и формы проведения занятий с пациентом и его семьей.
14.Изучение моделей здорового стиля жизни для различных возрастных групп пациентов: женщин, мужчин, пожилых.
15.Проведение занятий в Школах здоровья для пациентов с различными заболеваниями.
16.Проведение профилактического консультирования пациента и его окружения по вопросам рационального питания, репродуктивного здоровья активного долголетия.
 

Основная часть.

1.Проведение антропометрии новорожденным детям.

При прохождении практике в поликлинике ,кабинете участкового педиатра, ознакомилась с работой медицинской сестры, а также имеющийся документацией.

Осуществляла совместно с врачем педиатром прием здоровых и больных детей и проводила антропометрию новорожденным детям. Количество принятых детей:3 человека.

Зыкина Анастасия 2 года.

Жалобы: со слов мамы больная 4 дня, головная боль,t 37,2,кашель ,насморк.

Обьективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное, эластичность и тургор сохранен, видимые слизистые физиологической окраски, подкожно жировой слой выражен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, зев гиперемирован.

Костно- мышечная система в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.

Диагноз: ОРВИ

Назначено: Анаферон 1табл.3 раза вдень 5 дней.

Амброксал 1 ч. л.(15мг)2 раза в день.

При высокой t до фибрильных цифр и более Парацетамол 125мг.

Соловьев Вячеслав 9 месяцев.

Вес:12800кг.

Рост:77см.

Окружность головы:48см.

Окружность груди:50 см.

Физическое развитие: среднее, гормоничное, соответствует возрасту.

Диагноз:здоров.

Старицин Алексей 3 месяцев.

Вес:6025кг.

Рост:57

Окружность головы38см.

Окружность груди:38.

Физическое развитие среднего, гармоничное, соответствует возрасту.

Обьективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. положение активное, кожа бледно розовая, чистая. Слизистые оболочки без видимых изменений.Большой родничек 2*2 см.в легких дыхание пуэральное.Типы сердца ясные.ритмичные.Живот мягкий,безболезненный,стул кашецей желтого цвета 5 раз в день.

Диагноз: здоров.

Рекомендации:

-режим №1

-массаж+ гимнастика

-витамин Д3 500МЕ1 кап.в день

Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.

Проводила определение рефлеса новорожденному ребенку.

Галина Алиса 3,5месяца.

Сосательный: рефлекс возникает в первые часы жизни и сохраняется до года: малыш обхватывает губами рожок бутылочки и ритмично его посасывает – примерно так с точки зрения физиологии выглядит обычный процесскормления.

Рефлекс Куссмауля (поисковый) – попытка найти еду: если тронуть уголок рта ребенка, он поворачивает голову к раздражителю. Пропадает достаточнобыстро – спустя три-четыре месяца после рождения. В дальнейшем поискеды происходит зрительно – малыш видит грудь или бутылочку.
Верхний защитный рефлекс. Один из самых важных безусловных рефлексов, запускающихся уже в первые часы жизни, — верхний защитный рефлекс. Он проявляется, если новорожденного малыша положить на живот: сразу же всторону поворачивается головка, а малыш пытается ее приподнять. Это – защита от возможного нарушения дыхания: ребенок таким образом восстанавливает доступ воздуха в дыхательные пути. Пропадает рефлекс спустя полтора месяца после рождения.

Рефлекс Бабинского – его еще называют подошвенным рефлексом: легкое поглаживание краев подошв снаружи вызывает раскрытие пальцев в виде веера, стопы при этом сгибаются с тыльной стороны. Критериями оценивания являются энергичность и особенно — симметрия движений. Один из самых долгоживущих врожденных рефлексов – он отмечается додвух лет.

Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть

история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии

здоровья пациента.

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на

основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества

оказания медицинской помощи; история болезни является одним из

документов, на основании которого больница выставляет счет страховой

компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры

и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является

единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Паспортная часть

История развития ребенка

Леголенд

Парк Леголенд находится в городе Биллунд, 260 км от Копенгагена 45 миллионов кубиков Лего были использованы при постройке в нем „городов“ и „пейзажей“ различных уголков земного шара Леголенд — это и парк развлечений, и музей кукол, и очаровательный сад из тысяч миниатюрных деревьев и цветов. В распоряжении посетителей огромное разнообразие конструкторов Лего. Страна Лего всемирно известна также изза своих высоких требований к безопасности.

В июне 1968 года парк Леголенд впервые открылся на площади 38 кв. м. Все здания, пейзажи, транспорт в парке были построены из стандартных кирпичиков Лего, и успех этой страны игрушек превзошел все ожидания — только за первый год его посетили 625 тысяч людей.

Парк разделен на 6 областей: Министрана, страна DUPLO, город LEGOREDO, Страна пиратов, Страна замков, Земля приключений.

В Министране можно полюбоваться на макеты зданий, самолетов и пароходов в масштабе 1:20. Можно посмотреть на эту страну с 30метровой обзорной башни (при этом создается впечатление, что посетители парят в воздухе на высоте 600 м). В Министране можно испытать педальные или монорельсовые машины на надземной трассе и даже получить права на вождение машин класса Лего (возраст будущих водителей от 8 до 13 лет). Здесь расположена целая поляна — со строениями, автобусами, грузовиками, палатками, механиками. Есть где путешествовать и поставить свою машину на стоянку. Эти типы машин представлены в серии наборов Лего „Гоночные постройки“.

Леголенд (Legoland) — это детский тематический парк развлечений, практически полностью построенный из конcтруктора LEGO. В мире существует всего 4 парка Леголенд: в Биллунде (Дания), в Виндзор (Великобритания), в Калифорнии (США) и в Гюнцбурге (Германия).

Disneyland Resort Paris (читается Диснейлэ́нд; до 1995 года ЕвроДиснейленд) — комплекс парков развлечений компании «Уолт Дисней» в городе МарнляВале в 32 км восточнее Парижа. Площадь парка составляет около 1943 га. В среднем за год парижский Диснейленд посещают 12,5 млн человек.

Ф.И.О. ребенка: Х Х Х

Возраст: 3 месяца 05 дней.

Группа здоровья: I

Ф.И.О.: Х Х Х

Пол: Мужской

Возраст: 3 месяца 5 дней

Дата рождения: 15.08.2003 г.

Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).

К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц – 700 г, 3 месяц – 800 г.

Зубов нет.

Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.

Привит по календарю.

С инфекционными больными не контактировал.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ г., 24 года, место работы: ООО «Х», менеджер.

Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ г., 22 года, место работы: не работает.

Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии – ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

В семье один ребенок.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

Объективное исследование:

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.

Телосложение правильное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета, рост правильный.

Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределен равномерно по всем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спине 1,0, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.

Железы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.

Мышечная система развита хорошо.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета, зубов нет, язык влажный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.

Нервная система:

Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.

Антропометрические данные:

Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г

Масса (фактическая): 5900 г – попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.

Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см

Длина (фактическая): 60 см – попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине.

Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см

Окружность головы (фактическая): 41 см – попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине, > больше долженствующей.

Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см

Окружность груди (фактическая): 42 см – попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине, > больше долженствующей.

Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23(попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).

Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12(попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).

Индекс Тура: ИТ = Окружность головы – Окружность груди = 41 – 42 = -1(после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Оценка физического развития: т.к. все показатели находятся в одном «коридоре» (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста, индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.