Заключение о развитии ребенка в антенатальный период

Клинический диагноз: Левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН0

Жалобы при поступлении в клинику на: общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,0 С, насморк, заложенность носа, постоянный продуктивный кашель.

Жалобы на день курации: на общую слабость, плохой аппетит, заложенность носа, быструю утомляемость, кашель.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Акушерский анамнез

Число беременностей – 3

Число выкидышей – 1

Число родов – 2

Течение последней беременности – беременность протекала с токсикозом, ОРЗ в первой половине.

Роды – физиологические, в 40 недель, без осложнений, оказывалось пособие.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Ребенок родился доношенным.

Рост – 52 см, масса тела – 3.450, закричал сразу.

К груди приложили в первые сутки, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому требованию новорожденного. Состояние лактации удовлетворительное. Желтуха новорожденного развилась на 2 день, длилась 5 дней, затем исчезла (физиологическая желтуха).

Выписка произведена на 5 день.

Заболеваний в периоде новорожденности не было.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: нормальное физическое развитие.

ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА

Ребенок находился на естественном вскармливании с момента рождения до 7 месяцев, кормление по требованию. С 6-го месяца введен 1-й прикорм – каши, с 7 месяцев введен 2 прикорм – овощное пюре, с 8 месяцев – кисломолочные продукты. Ночной перерыв соблюдался.

Кормление – регулярное.

Полноценность и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший.

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ПСИХОМТОРНОГО РАЗВИТИЯ

В 3 месяца фиксировал взор, улыбался, гулил, хорошо держал головку; в 6 мес. поворачивался в постели, смотрел в сторону звука, сидел, играл с игрушками, узнавал знакомые лица; в 7,5 мес. стал произносить отдельные слоги, лепетать; в 9 мес. понимал речь, выполнял простые задания, произносил отдельные слова, быстро ползал, стоял при поддержке; ходит с года. В настоящее время: свободно пользуется речью во всех случаях жизни, повторяет и заучивает короткие стихи, знает свои имя и фамилию, с помощью карандаша, кисти, пластилина, глины изображает простые предметы и называет их, выполняет сюжетные постройки, игра носит сюжетный характер, одевается самостоятельно, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки, ест аккуратно, перешагивает (без поддержки) через палку или веревку, приподнятую от пола на 15 см, перепрыгивает через палку, лежащую на полу, ходит по лестнице переменным шагом.

Физическое развитие: вес – 13,5 кг (4 коридор), рост – 84 см (4 коридор).

Заключение: нормальное физическое развитие.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

Привит по календарю прививок РФ.

Поствакцинальный период протекал хорошо.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной часто переносил острые респираторные заболевания, риниты, до 4х раз в год.

Корь, краснуха, ветряная оспа – нет.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенную квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ.

Мама – 42 года, папа – 45 лет. Мама и отец здоровы (со слов мамы). Аллергические заболевания, явные наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная семьи относительно благоприятная.

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка: Канев Александр Сергеевич.

2. Дата рождения: 17.01.2011 г.

3. Возраст: 3 лет 7 месяцев.

4. Пол: мужской

5. Место жительства: г. Печора ул. Ленина д.11 кв. 15

6. Посещает детское учреждение: ДДУ №29 города Печора.

7. Группа крови и Rh-принадлежность: II (A0) Rh +

8. Аллергические реакции на лекарства: нет

9. Дата поступления в стационар: 1 сентября 2014 года

10. Дата начала курации: 9 сентября 2014 года

11. Сведения о родителях:

· Мать – Канева Е. П., 39 года, продавец.

· Отец – Канев С. Ю., 41 лет, машинист тепловоза

Клинический диагноз:

Основной: Генуинный нефротический синдром, легкая степень тяжести стадия обострения.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

II. Амамнез.

Жалобы.

На момент поступления имелись жалобы на однократное повышение температуры тела до 38,5° С. (31.08.2014). Жалоб со стороны других органов и систем нет.

На момент курации жалоб нет.

История настоящего заболевания.

Ребёнок болен с апреля 2014 года когда в первые при осмотре в общем анализе мочи было выявлено повышение уровня белка до 4 г/л. При этом отмечалось появление отеков в области лица и голеней. Госпитализирован в отделение урологии г. Печоры. Назначено лечение в виде курса глюкокориткостероидов (преднизолона) в дозе 2мг/кг/сут по схеме с явным положительным эффектом. Также получал прператы: гепарин, виферон, феррум-лек. В июле 2014 года вновь госпитализирован в отделение урологии по поводу обострения. Курс лечения был откорректирован, получал преднизолон в дозировке 2,5 мг/кг/сут; на фоне полученного лечения отмечалось улучшения состояния пациента. Был выписан в удовлетворительном состояние, в ОАМ белок не определялся. На фоне снижения дозировки преднизолона в ОАМ от 16 августа 2013 года – белок 1 г/л. 28 августа 2014 года – белок в размере 3 г/л. С 25 августа дозировка преднизолона вновь поднята до 2,5 мг/кг сут. В связи с повышением уровня протеинурии был консультирован по телефону. С 29 августа получает преднизолон в дозировке 25 мг/кг/сут. Был направлен в РДБ для коррекции лечения и стабилизации состояния. 31 августа отмечалось повышение температуры до 38,5° С.

Заключение по анамнезу заболевания.

На основании длительности заболевания можно сделать вывод о том что заболевание имеет хронический рецидивирующий характер (болен более около 6 месяцев)

На основании клинических проявлений и общеклинических анализов (ОАМ) можно сделать вывод о поражении мочевыделительной системы.

Анамнез жизни

Антенатальный период развития.

Настоящая беременность:

· беременность 3-ая;

· течение беременности: протекала без осложнений;

· условия жизни и труда удовлетворительные, питание достаточное, декретный отпуск с 30 недели, наличие профессиональ­ной вредности отрицает.

Роды:

· роды вторые;

· роды на 39 неделе гестации, срочные.

· продолжительность I периода 8 часов, II периода 30 минут, III периода 5 минут;

· роды физиологические, инструментальных вмешательств не проводилось;

· окраска околоплодных вод нормальная;

· патологии со стороны плаценты не было.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 5 месяцев.

Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район

Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г., 14 ч 45 мин.

Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.

Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).

Диагноз клинический:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель – с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз ‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику “Мать и дитя” для обследования и лечения.

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике “МиД” в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 – гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития – врожденный порок сердца.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре – с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время – цельное молоко и смеси.

Режим питания – 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса – 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) – дефицит массы

24%.

Сумма коридоров – 4, разность – 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.

5. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

6. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес – аллергический конституциональный дерматит.

7. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома – ребенок беспокойный.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать – Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец – Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, “Лежагропромтранс” – водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

F1

Ни в один из моментов своей дальнейшей жизни человек не развивается столь интенсивно, как в пренатальном периоде, начиная с клетки и превращаясь всего через несколько месяцев в совершенное существо, обладающее удивительными способностями и неугасимым стремлением к знаниям. Новорожденный уже прожил девять месяцев, которые в значительной степени сформировали базу для его дальнейшего развития.

Пренатальное развитие несет в своей основе мысль о необходимости предоставления эмбриону и затем плоду самых лучших материалов и условий. Это должно стать частью естественного процесса развития всего потенциала, всех способностей, изначально заложенных в яйцеклетке. За девять месяцев внутриутробного развития ребенок получил огромное количество информации, которая будет содержаться в его сознании на протяжении всей жизни и не только содержаться, но и оказывать определяющее влияние на его характер, психику и поступки. Новорожденный и даже еще не родившийся ребенок обладает психикой. Конечно, это психика в ее первичных, зачаточных формах, мало похожая на психику взрослого человека, прошедшую огромный путь эволюции и сложных изменений. И все же именно из этих зачатков, как писал выдающийся советский психолог Л.С. Выготский, развиваются высшие психические функции человека.

Ученые утверждают, что психика ребенка травмируется еще до рождения, если он не является желанным. Если во время беременности женщина подвергается частым стрессовым ситуациям, то в ее крови могут образовываться стероидные гормоны (тератогены), превышающие допустимые количественные нормы. Они, проникая через плаценту, негативно влияют на еще не сформировавшийся мозг ребенка, вызывая различные уродства.

Ребенок, находящийся в утробе матери, и сама мать обладают сильной эмоциональной связью, которая во многом определяет становление и дальнейшее развитие психики малыша. Все, что ощущает и переживает мать, ощущает и переживает ребенок. А это может иметь как позитивное, так и негативное воздействие. Поэтому сознательное, положительное отношение к плоду во время беременности необходимо для формирования здоровой психики ребенка. Эмоции и окружающее человека пространство характеризуются очень теcной взаимосвязью. Несчастье, душевная боль, вызывают ощущения сжатия сердца, нехватки воздуха. Такие отрицательные эмоции, как страх, ревность, злоба, приводят к появлению чувства тяжести, плохого самочувствия и закрепощения. Радость же вызывает у матери чувство душевного комфорта, что положительно влияет на ребенка. Музыка, поэзия, пение, искусство, природа помогают достигнуть этого состояния.

Нельзя не учитывать и роли отца, так как его отношение к будущему ребенку, положению матери и к ней самой во многом определяет общее психическое состояние женщины. Есть мужчины, чувствующие себя отцами уже с момента зачатия. Другие – открывают для себя отцовство, впервые взяв на руки ребенка. Есть и такие, которые по-настоящему осознают себя отцами лишь спустя много месяцев после рождения. Отцовство не рождается в одночасье, отцом становятся постепенно.

Ученые, занимающиеся психологией пренатального развития, говорят о том, что будущему ребенку очень важно создать наиболее благоприятные и комфортные условия для развития (как физиологические, так и эмоциональные). Это окажет положительное влияние на развитие способностей здорового ребенка. А здоровый ребенок – это здоровое общество!