Выписка из истории развития ребенка заключения специалистов

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ);
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ, НАБЛЮДАЮЩИХ РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).
Выписка заполняется лечащим врачам или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.
При оформлении Выписки в медицинской организации, оказывающей психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ- инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией.
В Выписке указываются:
официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;
номер Выписки;
фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;
адрес регистрации по месту жительства;
наименование образовательной организации, где обучается/ воспитывается ребенок;
фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя);
подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме):
наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов);
беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.).
развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний).
анамнез первых лет жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.);
информация о перенесенных заболеваниях;
оценка актуального соматического состояния ребенка;
заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей).
Каждая подпись заверяется личной печатью врача-специалиста. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица). Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка на Комиссию и хранится в Карте ребенка.
Департамент образования
Администрации города Омска
Бюджетное учреждение
«Городской центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи»
города Омска
(БУ «ГЦППМСП» г. Омска)
ул. Куйбышева, 27/7, г. Омск, 644070,
ул. Орловского, 10, г. Омск 644006, т. 41-773-05
пр. Мира, 165А, г. Омск 644085, т. 26–70–80 (факс)
e-mail: [email protected] штамп учреждения здравоохранения
официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон
ВЫПИСКА № _______
ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ)
Ф.И.О._________________________________________________________________________________
Дата, год рождения ____________________ Родной язык ______________________________________
Адрес _________________________________________________________________________________
№ детской поликлиники ___________ № посещаемого учреждения_____________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Мать : Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Возраст _____________________ Образование _______________________________________________
Место работы, должность ______________________________________________ __________________
Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здорова.
Отец : Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Возраст _________________ Образование ___________________________________________________
Место работы, должность ________________________________________________________________
Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здоров.
Число детей в семье ____________ какой по счету ребенок в семье _____________________________
АНАМНЕЗ (заполняет педиатр)
Возраст матери во время беременности __. Какая по счету беременность __. Какие по счету роды ___.
Количество абортов ___. Как протекала беременность (подчеркнуть): нормально, с токсикозом в первую половину, во вторую половину беременности; болезни матери: краснуха, грипп, токсоплазмоз, сахарный диабет, заболевания почек, печени, ОРЗ, повышенное АД, анемия, травмы, ушибы в области живота, сердечно-сосудистые заболевания, угрозы выкидыша, стрессы, вредности на работе, алкоголизм, курение, ___________________________________________________________
Как протекали роды (подчеркнуть): в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, обезвоженные, переношение; асфиксия: белая, синяя; стимулирование, применение механического родовспоможения, кесарево сечение, _______________________________________________________
Вес ____ и рост ______________ при рождении. Ребенок закричал сразу или нет _________________, когда принесли кормить ______________________________вскармливание : грудное, искусственное, смешанное (с какого времени) __________________________ когда стал держать голову ________, сидеть ________, стоять ________, ползать __________когда стал ходить ________________________, когда появились первые зубы ________________поведение ребенка до года: спокойный, беспокойный, как спал ______________________________________ раннее речевое развитие: гуление ___________________, лепет _______________________________первые слова с _________________, фразовая речь ___________ умение говорить на данный момент________________________________
Перенесенные заболевания: 0-1 года _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
1-3 года ________________________________________________________________________________
После 3-х лет ___________________________________________________________________________
Были ли операции _________________________ общий наркоз ____________________________Были ли обморочные состояния _________________________ недержание мочи/кала ___________________
Информация о перенесенных заболеваниях__________________________________________________
Оценка актуального соматического состояния ребенка_______________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей)
Заключение педиатра
Общее состояние здоровья и физического развития: рост ______ , вес _____
Нарушения опорно-двигательного аппарата _________________________________________________
Соматические заболевания _______________________________________________________________
Состоит ли на диспансерном учете _________, с какого возраста _______________________________
У какого специалиста, с каким диагнозом ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Педиатр Ф.И.О.___________________
Печать врача
Заключение оториноларингологаСостояние слуха _________________________ Носоглотки ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Отоларинголог Ф.И.О._________________
Печать врача
3. Заключение офтальмолога
Острота зрения ____________________ Состояние органов зрения ______________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Офтальмолог Ф.И.О._________________
Печать врача
4. Заключение невролога
Патологические изменения в артикуляционном аппарате (параличи, парезы)______________________
Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________
При заикании указать вид ________________________________________________________________
При дизартрии указать вид _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Невролог Ф.И.О._________________
Печать врача
5. Заключение ортопеда (хирурга)
Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата Подпись Ортопед Ф.И.О. ____________________
Печать врача
6.Заключение логопеда ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата Подпись Логопед Ф.И.О._____________________
Печать
Выписка заверена «____»_________ 20___ г.
Главный врач (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/
МП

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ);

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ, НАБЛЮДАЮЩИХ РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачам или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

При оформлении Выписки в медицинской организации, оказывающей психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ- инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией.

В Выписке указываются:

• официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;
• номер Выписки;
• фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;
• адрес регистрации по месту жительства;
• наименование образовательной организации, где обучается/ воспитывается ребенок;
• фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя);
• подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме):
• наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов);
• беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.).
• развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний).
• анамнез первых лет жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.);
• информация о перенесенных заболеваниях;
• оценка актуального соматического состояния ребенка;
• заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей).

          Каждая подпись заверяется личной печатью врача-специалиста. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица). Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка на Комиссию и хранится в Карте ребенка.

ВЫПИСКА № _______

ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА  С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ

ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ  ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ)

Ф.И.О._________________________________________________________________________________

Дата, год рождения ____________________ Родной язык ______________________________________

Адрес _________________________________________________________________________________

№ детской поликлиники ___________  № посещаемого учреждения_____________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Мать : Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Возраст _____________________ Образование _______________________________________________

Место работы, должность ______________________________________________ __________________

Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здорова.

Отец : Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Возраст _________________ Образование ___________________________________________________

Место работы, должность ________________________________________________________________  

Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здоров.

Число детей в семье ____________ какой по счету ребенок в семье _____________________________

АНАМНЕЗ (заполняет педиатр)

Возраст матери во время беременности __. Какая по счету беременность __. Какие по счету роды ___.

Количество абортов ___. Как протекала беременность (подчеркнуть): нормально, с токсикозом в первую половину, во вторую половину беременности; болезни матери: краснуха, грипп, токсоплазмоз, сахарный диабет, заболевания почек, печени, ОРЗ, повышенное АД, анемия, травмы, ушибы в области живота, сердечно-сосудистые заболевания, угрозы выкидыша, стрессы, вредности на работе, алкоголизм, курение, ___________________________________________________________

Как протекали роды (подчеркнуть): в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, обезвоженные, переношение; асфиксия: белая, синяя; стимулирование, применение механического родовспоможения, кесарево сечение, _______________________________________________________

Вес ____ и рост ______________ при рождении. Ребенок закричал сразу или нет _________________, когда принесли кормить ______________________________вскармливание : грудное, искусственное, смешанное (с какого времени) __________________________ когда стал держать голову ________, сидеть ________, стоять ________, ползать __________когда стал ходить ________________________, когда появились первые зубы ________________поведение ребенка до года: спокойный, беспокойный, как спал ______________________________________ раннее речевое развитие: гуление ___________________, лепет _______________________________первые слова с _________________, фразовая речь ___________ умение говорить на данный момент________________________________

Перенесенные заболевания: 0-1 года _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1-3 года ________________________________________________________________________________

После 3-х лет ___________________________________________________________________________

Были ли операции _________________________ общий наркоз ____________________________Были ли обморочные состояния _________________________ недержание мочи/кала ___________________ 

Информация о перенесенных заболеваниях__________________________________________________

Оценка актуального соматического состояния ребенка_______________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 

заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей)

1. Заключение педиатра

Общее состояние здоровья и физического развития: рост ______ , вес _____

Нарушения опорно-двигательного аппарата _________________________________________________

Соматические заболевания _______________________________________________________________

Состоит ли на диспансерном учете _________, с какого возраста _______________________________

У какого специалиста, с каким диагнозом ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись                                  Педиатр Ф.И.О.___________________

                                                      Печать врача            

2. Заключение оториноларинголога

Состояние слуха _________________________ Носоглотки ____________________________________

_______________________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись                              Отоларинголог Ф.И.О._________________

                                                                    Печать врача            

3. Заключение офтальмолога

Острота зрения ____________________ Состояние органов зрения ______________________________

_______________________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись                                 Офтальмолог Ф.И.О._________________

                                                            Печать врача            

4. Заключение невролога

Патологические изменения в артикуляционном аппарате (параличи, парезы)______________________

Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________

При заикании указать вид ________________________________________________________________

При дизартрии указать вид _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись                                Невролог Ф.И.О._________________

                                                                             Печать врача            

5. Заключение ортопеда (хирурга)

Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись                                  Ортопед Ф.И.О. ____________________

                                                                             Печать врача                          

6.Заключение логопеда ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ  ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись                                  Логопед Ф.И.О._____________________

                                                      Печать                          

Выписка заверена «____»_________ 20___ г.

 Главный врач  (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/

             МП