Влияние расщелин неба на развитие ребенка

Наличие врожденных расщелин неба ставит ребенка в неблагоприятные условия для его физического развития. Чем обширнее дефект, тем большие нарушения претерпевает детский организм в период своего развития. В анамнезе детей, рожденных с грубым дефектом неба (полной или неполной расщелиной), отмечается, что грудное вскармливание было невозможным. При попытках грудного вскармливания ребенка с неполной расщелиной неба молоко попадает в дыхательные пути, ребенок захлебывается, и приходится переводить детей на капельное вскармливание с ложечки или из пипетки. Даже во время такого приема пищи эти дети поперхиваются, у них появляется кашель, срыгивание, рвота. Во время кормления пища попадает в складки недоразвившегося неба, в носовую полость, евстахиевы трубы, носоглотку и дыхательные пути; пища застаивается там, вызывает раздражение и воспалительные процессы слизистых оболочек.

Неправильное развитие верхней челюсти ведет к искривлению зубного ряда, появлению двойного ряда зубов сужению небного свода.Часто резцы вгибаются внутрь или передвигаются по небу вглубь, и зубы растут в середине неба. Вследствие плохого питания молочные зубы у ринолалика быстро разрушаются.

Как уже было отмечено, дети с врожденной расщелиной неба и губы не могут осуществлять сосательные движения. Поэтому врожденный сосательный рефлекс подавляется. Выпадение губных движений ослабляет развитие всей лицевой мускулатуры.

У ребенка с врожденной расщелиной даже после операции губы (хейлопластики) мышечное развитие лицевой мускулатуры протекает своеобразно. Это обусловливается тем, что движения мышц верхней губы отсутствуют или значительно ослаблены.

В результате обедняется мимика ребенка, и мышцы лица включаются в артикуляцию.

Наличие небной расщелины резко ухудшает условия физиологического дыхания ребенка. У нормального ребенка вдыхаемая струя воздуха проходит за небную занавеску через носовую полость и хоаны, и во внутренние дыхательные пути воздух поступает достаточно нагретым. Теплый воздух не раздражает слизистую оболочку дыхательного тракта и глотки и предохраняет ребенка от простуды. У ребенка с врожденной расщелиной этого не происходит: вдыхаемый воздух попадает сразу в носо-ротовую полость, так как хоаны при полной расщелине неба соединены в единый резервуар со ртом. При неполной расщелине длина хоан сильно укорачивается, и вдыхаемый воздух также не успевает нагреваться.В результате вдыхаемый воздух охлаждает всю поверхность носо-ротовых слизистых, раздражает дыхательные пути.

Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это приспособление выражается своеобразным расположением языка в полости рта. Ребенок чисто рефлекторно сдвигает тело языка назад, благодаря чему продольная мышца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Таким образом вход в дыхательные пути сужается, что и предохраняет зев и стенки глотки от излишнего охлаждения. Своеобразное положение языка в полости рта постепенно стабилизируется. Дети с врожденной расщелиной неба предпочитают спать навзничь, что облегчает удержание языка в глубине рта.

При кормлении из рожка они сжимают соску не губами, а корнем языка и фрагментами небного свода. При таком сосании вместе с движениями корневой части языка активизируются лицевые мышцы. Эта мышечная взаимосвязь прочно закрепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета и оказывает влияние на формирование произношения. . .

Ребенок с врожденной расщелиной рефлекторно стремится осуществить более полное проглатывание пищи и усиливает работу корня языка, одновременно включая в этот процесс отдельные лицевые мышцы.

Итак, у детей с врожденной расщелиной неба осуществление самых важных жизненно необходимых функций (дыхания, питания) приводит к чрезмерному поднятию корня языка, которое успешно закрепляется и становится стабильным. Такое положение языка приводит к тому, что во время речи выдыхаемая струя воздуха, встречая на пути через рот почти перпендикулярное препятствие в виде поднятого корня языка, направляется в носоглотку и лишь частично попадает в ротовую полость. Часть воздуха, попавшая в ротовую полость, не всегда выдыхается, а задерживается там и резонирует. Нарушается речевое дыхание. Это и создает носовой оттенок речи.

При стабильном положении корня языка кончик его оттягивается в середину ротовой полости. Движение всего языка затормаживается, относительно подвижным остается лишь его кончик. При таком положении языка осуществление движений, нужных для артикуляции речевых звуков, ринолаликам не удается. Осознавая свой дефект речи, дети пытаются найти способы его компенсации. Иногда во время речи они сильно втягивают крылья носа, в артикуляцию вовлекаются мышцы лица. В результате речь детей производит неприятное впечатление как на слух (из-за невнятности артикуляции и назальности), так и во внешнем оформлении (из-за излишних движений крыльев носа и лицевых мышц).

Таким образом, дефекты небного свода при ринолалии обусловливают неправильную мышечную взаимосвязанность мышц всего артикуляционного аппарата. Даже если мышцы речевого аппарата у ринолаликов анатомически сохранны и все движения их возможны, они отличаются некоторой вялостью, заторможенностью, неловкостью. Эти же качества характеризуют и артикуляцию ринолалика.

Часто при ринолалии отмечается снижение слуха. Это связано с тем, что пища, попадая в евстахиевы трубы, вызывает воспалительные процессы слухового тракта. Снижение слуха может быть разной степени: от крайне незначительного до тяжелой тугоухости и глухоты (Л. Я. Дербанюк, 1966; В. В. Месина, 1971; В. С. Дмитриев и Р. Л. Ландо, 1969 и др.). Наблюдается также снижение функционального речевого слуха (М. П. Барчуков, 1968), при котором больные не замечают собственных дефектов речи.

Таким образом, при врожденных расщелинах неба и губы в большей или меньшей степени нарушаются питание ребенка, его физиологическое и речевое дыхание, изменяется характер работы лицевой мускулатуры (может возникнуть снижение слуха), стабилизируется неправильное положение языка в полости рта. Естественно, что все это оказывает влияние на формирование речи ребенка.



Наличие расщелины неба влечет за собой появление целого ряда симптомов, существенно осложняющих физическое и речевое развитие ребенка с первых дней жизни.

Грудное вскармливание таких детей представляет определенные трудности, т. к. ребенок не может нормально сосать и глотать, молоко вытекает через нос. До проведения пластики неба с целью нормализации процесса питания используется специальная пластинка для закрытия расщелины – обтуратор.

Расщелины губы и неба являются причиной частых простудных заболеваний из-за неразобщенности носовой и ротовой полостей, что способствует инфицированию дыхательных путей. Вдыхаемый воздух не согревается и не очищается. Это приводит к частым воспалениям слизистой оболочки, которые переходят на среднее ухо, бронхи, легкие. В 2,5-3 раза чаще регистрируется осложненное течение ОРВИ (бронхиты, синуситы, лимфадениты, пневмонии). Распространены хронические фарингиты. Задняя стенка глотки раздраженная, сухая.

Дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области страдают разнообразной сопутствующей патологией (функциональные кардиопатии и пороки сердца, заболевания почек, нарушения иммунной системы, болезни легких, патология ЦНС). Отмечается задержка физического развития с дефицитом массы тела и роста, что является следствием трудностей при сосании и глотании.

Исследования детей школьного возраста с ринолалией показали, что у 75% выявлена предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов. Нарушения слуха возникают вследствие болезненных процессов в звукопроводящем и звуковоспринимающем отделах речевого аппарата. Переход воспалительного процесса со слизистой оболочки носа и глотки на слизистую евстахиевых труб приводит к воспалению среднего уха, что в свою очередь является причиной стойкого снижения слуха. Снижение слуха чаще наблюдаются у детей, имеющих аденоидные разращения, искривления носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, увеличенные миндалины. Учитывая это, необходимо помнить, что при коррекционном воздействии на детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, необходима совместная работа врача-отоларинголога и логопеда. Пластике неба должна предшествовать санация ЛОР-органов, особое внимание должно быть обращено на состояние носового дыхания.

Представляют интерес данные о состоянии центральной нервной системы. В некоторых источниках, относящихся к более раннему временному периоду (60-70-е годы), указано, что большинство детей не имеет грубой органической симптоматики, но у них отмечается лабильность настроения, слабость активного торможения (Уракова А.И.).

Другие исследователи (1998г.), приводя данные комплексного изучения детей с врожденными расщелинами губы и неба в возрасте от 3 до 14 лет, называют следующие цифры: в 92% случаев отмечены “погра-ничные” состояния (астеноневротический синдром, астеническая суб-депрессия, гиперкинетический, гипердинамический и аффективный синдромы); у 80% больных выявлена внутричерепная гипертензия и гид-роцефально-гипертензионный синдром. Помимо этого наблюдалась раз-нообразная рассеянная неврологическая микросимптоматика резидуального характера: головные боли, снижение памяти, нарушение сна, повышенная возбудимость, навязчивые движения, снохождение, нервные тики, депрессивные типы настроения, страхи, плаксивость, снижение мотиваций (Лильин Е.Т.).

Соматическое состояние детей с врожденными расщелинами губы и неба усугубляется необходимостью неоднократных оперативных вмешательств. Так, лечение детей с врожденной расщелиной губы и неба начинается с первых часов жизни ребенка, затем в грудном возрасте, нередко заканчиваясь к 16-18 годам. Повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции врожденной расщелины является дополнительной стрессовой ситуацией, часто приводящей к обострению имеющейся сочетанной патологии или проявлению патологии скрытой. Данные факторы ведут к снижению результатов хирургического лечения и, как следствие, значительно затрудняют и ухудшают формирование нового речевого стереотипа.

Для наиболее успешной реабилитации детей с челюстно-лицевой патологией необходимо проведение комплексных осмотров, осуществляемых хирургом, ортодонтом, педиатром, логопедом, оториноларингологом, неврологом, психологом, методистом по лечебной физкультуре, медицинским генетиком.

Диспансеризация детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба строится на сочетании профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в период роста ребенка. Наибольший эффект будет достигнут, если работа всех специалистов проводится как единое целое в одном медицинском учреждении.

В настоящее время в России продолжают создаваться межобластные лечебно-консультативные центры, осуществляющие диспансерное наблюдение и лечение детей с челюстно-лицевой патологией. В Москве вопросами комплексной реабилитации таких детей уже в течение многих лет успешно занимаются в Научно-практическом Центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы. Идея организации Центра принадлежит доктору медицинских наук, профессору, академику РАЕН Андрею Георгиевичу Притыко. В Центре разрабатываются и внедряются в практику новые диагностические и лечебные методики, позволяющие осуществлять реабилитацию детей с первых дней жизни. Специалистами Центра разработана система комплексной помощи детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба. В задачи работы входит:

1. Ранняя хирургическая коррекция анатомических нарушений.

2. Ортодонтическое лечение имеющихся деформаций зубочелюстной системы и предупреждение развития вторичных деформаций.

3. Логопедическое воздействие, направленное на воспитание правильного звукопроизношения и устранение назального тембра голоса.

4. Медико-генетическое консультирование родителей.

5. Динамическое наблюдение у невролога и педиатра.

6. Общеукрепляющее лечение.

7. Своевременная стоматологическая и оториноларингологическая помощь.

8. Психологическое консультирование.

В Научно-практическом Центре дети наблюдаются у хирурга с момента рождения. Такой подход позволяет четко определить время, этапы и объем проведения хирургического лечения. В настоящее время в Центре активно проводятся ранние пластики неба (до 1-го года), когда ребенок имеет минимальный опыт в патологическом голосо- и речеобразовании. Те, у кого остаются дефекты в переднем отделе твердого неба и небно-глоточная недостаточность, продолжают находиться под динамическим наблюдением хирурга, т. к. формирование нормального звучания речи у них невозможно без повторного оперативного вмешательства.

В совместной помощи ортодонта и хирурга нуждаются дети с аномалиями развития зубо-челюстной системы, влияющими на качество фонации и артикуляции и существенно осложняющими логопедическое воздействие. Так, сквозные расщелины альвеолярного отростка приво-дят к утечке воздушной струи через носовые ходы, что нарушает нор-мальное резонирование носовой полости, а нарушения прикуса (про-трузии, сужение верхней челюсти) ведут к искаженному произношению или отсутствию губно-губных, губно-зубных, переднеязычных, свистя-щих и сонорных звуков. Для оптимальной коррекции зубо-челюстных аномалий используются современные ортодонтические аппараты и последующая пластика дефекта альвеолярного отростка. С целью предупреждения развития тяжелых зубо-челюстных деформаций проводится ортодонтическое лечение с первых дней жизни ребенка. Раннее ортодонтическое вмешательство позволяет контролировать развитие верхней челюсти. Предоперационное ортодонтическое лечение создает благополучные условия для пластики неба, а в некоторых случаях и для пластики верхней губы.

Медико-генетическое консультирование является одним из основных методов профилактики врожденной патологии. В задачи генетической консультации входит выявление характера врожденной патологии – наследственное заболевание, наследственная предрасположенность, ненаследственная патология. Это является возможным благодаря использованию различных методов клинической генетики. Объективное медико-генетическое консультирование позволяет более точно прогнозировать последующее деторождение в семье.

Для получения наиболее эффективных результатов логопедического обучения необходимым является заключение невролога. Среди наиболее часто встречающихся диагнозов следует отметить синдром гиперактивности, перинатальную энцефалопатию, минимальную мозговую дисфункцию. Детям назначается медикаментозное лечение, оказывающее положительное воздействие на весь коррекционно-восстановительный процесс. Общее динамическое наблюдение продолжается в течение всего периода обучения. Его целью является коррекция схемы лечения в соответствии с динамикой в обучении.

Учитывая наличие различной сопутствующей патологии, дети находятся под постоянным наблюдением педиатра. На дооперационном этапе педиатру принадлежит ведущая роль при определении противопоказаний к проведению оперативного лечения. В дальнейшем детям проводится общеукрепляющее лечение с учетом соматического состояния каждого ребенка.

Параллельно с логопедическими занятиями дети посещают каби-нет физиотерапии, где им проводится как общий лечебный, так и массаж мышц артикуляционного аппарата. Кроме того, физиотерапевтические мероприятия способствуют уменьшению проявлений неврологических симптомов. Особую помощь оказывают специалисты ЛФК, способствуя развитию общей и мелкой моторики.

Дети, испытывающие трудности в коммуникации и социальной адаптации, получают консультацию психолога. Своевременное психологическое консультирование является необходимым для предупреждения вторичных психических наслоений.