Узи рубца на матке при беременности
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Введение
Кесарево сечение – наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, а рубец на матке в дальнейшем нередко является единственным показанием к повторной операции. Вопросы оптимальной частоты кесарева сечения находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов, существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России стало “тревожной проблемой”, поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью операции оказалось несостоятельным. Частота операции кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составила 23,7% в 2008 г. и 24,9% в 2009 г., в Московской области этот показатель варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом отмечается тенденция к увеличению числа оперативных родов по Московской области в целом, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.
Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз [1]. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых – 4,2% [2]. До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного – в 22-85%, то применение антибиотикопрофилактики позволило снизить эти показатели на 50-60% [3]. Послеродовый эндомиометрит служит основной причиной формирования неполноценного рубца на матке. Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и др. В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде и на этапе планирования следующей беременности.
Цель исследования – прогнозирование осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Материал и методы
Обследованы 35 пациенток с несостоятельностью рубца на матке, 4 пациентки в I триместре беременности, 31 – на этапе прегравидарной подготовки. Средний возраст послеродовых больных составил 29 лет. Поводом для обращения к врачу служили хронические тазовые боли; обострения “хронического воспаления придатков”; дизурические расстройства; вторичное бесплодие; планирование беременности; подтверждение ранее поставленного диагноза несостоятельного рубца.
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте было выполнено в сроки от 1 года до 5 лет до момента исследования, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Шесть обследованных пациенток перенесли повторное кесарево сечение, 2 – с иссечением первого рубца, 4 – без иссечения зоны прежнего рубца. Сведения о предыдущих операциях были получены только со слов пациенток, выписки о показаниях к операции, особенностях операции и послеоперационного периода отсутствовали в большинстве наблюдений. Только при тщательном сборе анамнеза и тщательном расспросе удавалось выявить особенности течения предыдущей беременности и послеоперационного периода. Развитию осложнений способствовал “воспалительный” акушерский и гинекологический анамнез: эндометрит после родов имели 34,2% пациенток; мастит – 8,5%; раневую инфекцию – 23,5%; эндометрит после аборта – 18,2%; эрозию шейки матки – 22,8%; острый сальпингоофорит – 11,4%, хронический – 22,8% пациенток; предшествующее бесплодие в анамнезе имело место у 25,7% родильниц; ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, – 5,7%.
Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).
Особенностями течения и ведения послеродового периода у больных были: длительный период субфебриллитета (85,7%); нарушение функции кишечника (14,2%); наличие мочевого синдрома – эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (31,4%); наличие раневой инфекции (17,1%); применение различных методов местной санации матки у 74,3% родильниц (гистероскопии, вакуумаспирации, выскабливания полости, лаважа); назначение в послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии и длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (85,7%).
Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.
Результаты и обсуждение
В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:
- типичность положения рубца (рис. 1);
- отсутствие деформаций, “ниш”, участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;
- толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента;
- отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;
- визуализацию лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;
- адекватный кровоток;
- состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.
Рис. 1. Атипичное положение рубца, неоднородность структуры.
В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).
Рис. 3. Беременность 7 недель. Два рубца на матке, разрыв матки по рубцу.
1 – самостоятельный рубец после кесарева сечения по Штарку; 2 – разрыв матки, плодное яйцо пролабирует через корпоральный рубец.
Признаки несостоятельности рубца вне беременности проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте и на уровне перешейка (рис. 4), втяжения серозной оболочки (рис. 5), резкого истончения миометрия (рис. 6), наличия “ниши” со стороны полости матки или деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии (рис. 7, 8).
Рис. 4. Несостоятельный рубец. Глубокая “ниша” в области рубца. Миометрий не определяется.
Рис. 5. Несостоятельный рубец. Поперечный срез. Втяжение пузырно-маточной складки.
Рис. 6. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия, соединительнотканные включения в области рубца.
Рис. 7. Ретродевиация матки. Дефект тканей в области рубца (1).
Рис. 8. Несостоятельный рубец после трех кесаревых сечений. Жидкостные включения в нижнем сегменте. Миометрий не определяется.
В 3 (8,57%) случаях причиной обращения к врачу служили дизурические проявления, пациентки в течение нескольких лет после предыдущей операции наблюдались и получали лечение у уролога. При эхографии выявлены несостоятельность рубца на матке, выраженный спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, эндометриоз мочевого пузыря. Произведено оперативное лечение: в 2 случаях – лапароскопическим доступом, в 1 случае – лапаротомия с иссечением эндометриоидного инфильтрата, пластикой нижнего маточного сегмента (рис. 9, 10).
Рис. 9. Несостоятельный рубец, миометрий в области рубца не определяется, эндометриоз мочевого пузыря.
1 – шейка матки; 2 – дефект рубца, эндометриоз.
Рис. 10. Два рубца на матке, эндометриоз пузырноматочной складки. Стрелками обозначен дефект миометрия, замещенный эндометриальным инфильтратом.
Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза проводится во всех случаях при консультативном осмотре, планировании оперативного лечения – при помощи гидросонографии и гистероскопии.
Наличие “ниши” со стороны полости во всех случаях было подтверждено при гистероскопии. В 16 случаях была подтверждена несостоятельность рубца и проведено оперативное лечение – иссечение рубца и пластика нижнего сегмента при лапаротомии или лапароскопическим доступом. Несостоятельность шва, повторная операция, генерализация процесса не были отмечены ни в одном случае. Менструальная функция восстановилась у всех пациенток. Беременность в дальнейшем наступила у 7 пациенток, все они доносили беременность и были оперативно родоразрешены живыми детьми. Остальные 22 пациентки в связи с высоким риском отказались от планирования беременности на данном этапе.
Учитывая молодой возраст большинства пациенток, несколько перефразировав, можно безоговорочно согласиться с мнением Я.П. Сольского о том, что “…по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского осложнения гораздо более значим, чем исход осложнения другой этиологии”.
Нужно признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа послеоперационных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, анемия, сахарный диабет), но и со значительным повышением оперативной активности в акушерстве. Речь идет, в частности, о значительном увеличении числа абдоминальных родов.
Мы полагаем, что выявление основных причин формирования несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволят улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми осложнениями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.
Литература
- Ковганко П.А. Операция кесарево сечение – прошлое и настоящее (https://www.noviyegrani.com/archives/title/343).
- Миров И.М. // Росс вестник акуш.-гинеколога. 2003. 3; Т. 3. С. 58-61.
- Стругацкий В.М. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха [и др.]// Акушерство и гинекология. 2000. N 2. С. 47-50.
- Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х. 2005; 533 с.
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Источник
В последние годы с целью оценки состояния рубца на матке у женщин, перенесших кесарево сечение, для выбора метода их родоразрешения широко применяют ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки [Стрижова Н.В., Варич Г.Н., 1982; Лебедев В.А. и др., 1991; Паращук Ю.С. и др., 1991; Логутова Л.С. и др., 1996; Jeny R. et al., 1985; Fukuda M. et al., 1988; Michaels W.H. et al., 1988]. Данный метод позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, непрерывность контура ее передней стенки.
Эхографию рекомендуют производить при сроке беременности 28—37 нед [Лебедев В.А. и др., 1991; Jeny R. et al.. 1985: Michaels W.H. et al., 1988]. Именно к этому времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество передних вод оптимально для проведения исследования.
Достоверность полученных эхографических данных большинство исследователей оценивали на основании их совпадения с интраоперационным осмотром нижнего сегмента матки, без учета результатов морфологического исследования ткани, полученной при биопсии зоны ранее произведенного разреза.
С целью четкой гистологической верификации ультразвуковых данных и на этом основании уточнения эхографических критериев состоятельного и неполноценного нижнего сегмента у женщин после кесарева сечения мы провели сопоставительный анализ полученных эхографических признаков с результатами интраоперационного осмотра нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, полученной при биопсии зоны ранее произведенного разреза. Таким образом, мы провели обследование 257 женщин, из которых у 216 был поперечный рубец на матке после кесарева сечения, у 24 — после консервативной миомэктомии и у 17 — после перфорации матки в ходе искусственного аборта.
Ультразвуковое исследование с помощью прибора «А1оkа SSD-630» по трансабдоминальной методике мы начинали с продольного сканирования, при котором определяли форму нижнего маточного сегмента (У-образная. баллонная или конусовидная). Перемещение датчика в латеральные отделы (на 5—6 см в каждый) позволяет измерить толщину нижнего сегмента по всей длине бывшего разреза матки; при этом особое внимание уделяли детальной характеристике эхоструктуры всей площади нижнего сегмента и непрерывности переднего контура матки. После достижения четкой визуализации продольных ультразвуковых сечений нижнего сегмента исследовали поперечные сечения данной области.
Аналогично оценивали состояние зоны предыдущего разреза у женщин после консервативной миомэктомии и перфорации матки в ходе искусственного аборта. Мы согласны с мнением ряда авторов [Brown J.E. et al.. 1986: Michaels W.H. et al., 1988], считающих, что эхографически область нижнего сегмента представляет собой структуру, состоящую как бы из 3 слоев: внутреннего — амниотической и хориальной оболочек, среднего — миометрия, наружного — висцеропариетальной брюшины.
Эхограмма нижнего сегмента матки (продольное сканирование)
Нормальная У-образная форма нижнего сегмента матки установлена у 181 (83,8 %) из 216 обследованных женщин после кесарева сечения, а также у всех пациенток, перенесших консервативную миомэктомию и перфорацию матки в ходе искусственного аборта. Баллонообразная и конусовидная формы выявлены у 35 (16,2 %) обследованных с рубцом на матке после абдоминального родоразрешения, причем интраоперационно у них была установлена несостоятельность поперечного рубца. Непрерывный передний контур матки отмечен у всех 159 женщин с полноценной зоной предыдущего разреза на матке и у 47 (82,5 %) — с несостоятельной; у 10 (17,5 %) пациенток этой группы обнаружен прерывистый передний контур.
Эхограмма нижнего сегмента матки (продольное сканирование). Баллонообразная форма нижнего сегмента матки и истончение его (до 2 мм). Несостоятельный рубец
Мы согласны с мнением авторов, считающих, что эхографически определяемая толщина полноценного нижнего сегмента матки составляет не менее 4—5 мм. При наличии несостоятельного рубца при такой же толщине чаще отмечали локальное истончение его до 1 — 2 мм, реже такое истончение определялось по всей длине бывшего разреза на матке.
При детальном исследовании эхоструктуры нижнего сегмента матки мы оценивали его акустическую плотность, а также наличие и распространенность участков повышенной эхогенности. У 130 (81,8 %) женщин с полноценным миометрием в зоне бывшего разреза была установлена однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки; у 29 (18,2 %) выявлены участки повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности.
У 57 женщин с несостоятельным поперечным рубцом установлены значительные изменения эхоструктуры нижнего сегмента. Нормальная эхоплотность данной области матки при толщине менее 3 мм отмечена у 19 (33.3 %). Локальные включения повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности выявлены у 25 (43,9 %) обследованных. У 13 (22,8 %) женщин установлена повышенная акустическая плотность на всем протяжении зоны бывшего разреза матки; у 3 на фоне миометрия толщиной 3—4 мм отмечено его локальное истончение до 1 мм.
Верификацию данных, полученных при ультразвуковом исследовании, проводили на основе их сопоставления с результатами морфологического исследования ткани, полученной при биопсии зоны ранее произведенного разреза на матке (в части наблюдений). У 130 беременных при наличии однородной эхоструктуры в ходе интраоперационного осмотра был выявлен нижний сегмент толщиной не менее 4—5 мм, на всем протяжении зоны бывшего разреза четко преобладала ткань миометрия. У некоторых обследованных бывший разрез не определялся. Морфологически здесь обнаруживали неизмененную мышечную ткань, изредка с отеком.
При эхографически определяемых участках повышенной акустической плотности (у 29 обследованных) интраоперационно установлено преобладание мышечной ткани, но отмечались также незначительные белесоватые прослойки. Гистологически в этих наблюдениях была определена обычная архитектоника миометрия, но с более развитыми, чем в предыдущей группе, межмышечными прослойками рыхлой соединительной ткани, очагами дистрофии миометрия, скоплениями большого количества кровеносных сосудов различного калибра.
У 19 обследованных (из 57 женщин с несостоятельным поперечным рубцом) с однородной нормальной акустической плотностью нижнего сегмента матки при его толщине менее 3 мм в ходе выполнения повторного кесарева сечения выявлен истонченный миометрий. При морфологическом исследовании был установлен тонкий миометрий с очаговыми расстройствами кровообращения и обширными участками дистрофических изменений. У 25 женщин, у которых выявлены участки повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности, интраоперационно обнаружено преобладание соединительной ткани над мышечной.
При гистологическом исследовании в этой группе были установлены выраженные межмышечные прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, в миометрии отмечались дистрофические и местами некробиотические изменения. Повышенная акустическая плотность всей зоны бывшего разреза на матке (у 13 обследованных) гистологически соответствовала значительному преобладанию соединительной ткани над мышечной (что также установлено в ходе операции — мышечная ткань здесь практически отсутствовала).
У 3 из 13 пациенток в ходе выполнения повторного кесарева сечения отмечено расхождение миометрия в месте бывшего разреза. Нижний сегмент в этом месте на протяжении 3—4 см был представлен только пузырно-маточной складкой, через которую четко определялись околоплодные воды и предлежащая часть плода. Характер соединительнотканного компонента здесь значительно изменялся: преобладала волокнистая, нередко гиалинизированная ткань, т.е. определялся морфологический рубец. Мышечная ткань была с отеком и выраженными дистрофическими изменениями.
У всех 24 женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии и у 17 — после перфорации матки в ходе искусственного аборта при ультразвуковом исследовании был установлен полноценный миометрий. Эхоструктура передней стенки матки у дна (здесь были расположены «рубцы» у большинства женщин из этой группы) представлялась однородной, толщиной не менее 5—7 мм, с непрерывным передним контуром; акустическая плотность исследуемых областей матки не отличалась от таковой в других ее отделах.
Общая точность ультразвуковой оценки состояния поперечного рубца нижнего сегмента матки составила 81,8 %, чувствительность метода — 85,2 %, специфичность — 80,0 %, прогностическая ценность положительного результата — 69,7 %, отрицательного — 90,9 %.
Полученные нами данные, свидетельствующие о высокой диагностической и прогностической ценности ультразвуковой диагностики поперечного рубца на матке, коррелируют с приведенными в ряде работ [Титченко Л.И., 1990; Логутова Л.С., 1996; Fukuda М. et al.. 1988; Michaels W.H. et al., 1988] и несколько превышают представленные в других сообщениях [Vaclavnkova V., Westin В., 1984; Jeny R. et al., 1985].
Таким образом, на основании анализа полученных эхографических данных и их сопоставления с результатами интраоперационного осмотра нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, биоптированной из зоны бывшего разреза на матке, мы установили следующее.
Акустическими критериями полноценного заживления нижнего сегмента матки являются:
• У-образная форма его при толщине не менее 4— 5 мм;
• нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;
• локальные участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.
К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:
• баллонообразную или конусовидную форму нижнего сегмента матки;
• толщину нижнего сегмента менее 3 мм;
• локальные истончения нижнего сегмента (менее 3 мм) на фоне нормальной толщины (4—5 мм);
• повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.
В настоящее время проведены отдельные исследования с целью оценки эффективного использования трансвагинальной эхографии для оценки состояния поперечного рубца на матке [Chen H.-Y. et al., 1990]. Мы в нашей клинике также получили обнадеживающие результаты при применении данного вида эхографии. Исследования проводили аппаратом «Microimager 1000» с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,5 МГц. Приближение трансдусера к исследуемому объекту позволяло детализировать его акустические характеристики.
С целью оценки состояния рубца на матке мы использовали такие же критерии, как и при трансабдоминальной эхографии. При интраоперационном осмотре установлен полноценный нижний сегмент, рубцовая ткань не определялась.
В ходе выполнения повторного кесарева сечения была подтверждена установленная эхографически несостоятельность рубца на матке: нижний сегмент был истончен до 3 мм, на разрезе соединительная ткань преобладала над мышечной. Применение трансвагинальной эхографии позволило повысить диагностическую ценность данного метода до 91,5 %.
Об опыте применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки состояния поперечного рубца на матке сообщают G. Hebbisch и соавт. (1994). При этом авторы отмечают трудности дифференцировки тканей (мышечной и соединительной); вследствие чего они установили меньшую диагностическую ценность данного метода по сравнению с трансвагинальной эхографией. В то же время при МРТ отмечается лучшая визуализация тела матки и задней ее стенки.
Для оценки состояния поперечного рубца на матке в родах H.G. Muller (1976) рекомендует производить пальцевое исследование нижнего сегмента. Таким образом автором было обследовано 112 рожениц, у 8 из них он выявил разрыв матки: у 1 — начавшийся, у 6 — неполный и у 1 — полный. У оставшихся 104 нижний сегмент матки был полноценным. Полученные автором данные о несостоятельности поперечного рубца были подтверждены при выполнении повторного кесарева сечения. Однако следует отметить, что данный метод можно применять только в родах и полученные таким образом данные нельзя использовать для выработки тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке.
В определенных ситуациях для оценки состояния рубца на матке может быть применен эндоскопический метод [Petrikovsky В.М., 1994]. Перед попыткой пробных родов автором было проведено данное исследование у 52 женщин. При этом после излития околоплодных вод в матку вводили стерильный интраоперационный фиброскоп. У 45 из 52 обследованных место предыдущего разреза на матке не установлено, у 3 -было едва заметно, у 4 женщин выявлен вертикальный рубец на матке. Во всех случаях эндоскопические данные были подтверждены после родов.
Таким образом, основным методом оценки состояния поперечного рубца у женщин после кесарева сечения является эхографический, который можно использовать как при трансабдоминальной, так и при трансвагинальной методике. Полученные результаты ультразвуковой диагностики необходимо учитывать для выработки метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке.
А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Опубликовал Константин Моканов
Источник