Утрожестан при отслойке плаценты на ранних сроках беременности

Едва ли найдется женщина, которая не мечтает о том, чтобы беременность прошла легко и спокойно, и ребенок появился на свет доношенным и здоровым. Однако есть ряд угрожающих здоровью матери и ребенка состояний. Одно из них – преждевременная отслойка плаценты. Обычно отделение плаценты начинается через 15-20 минут после рождения малыша, во всех остальных случаях оно считается преждевременным.

Врачи в процессе наблюдения выявили факторы, которые способны спровоцировать отслойку плаценты:

• гестоз, или поздний токсикоз, сопровождающийся эклампсией и появлением белка в моче;
• неполадки в работе эндокринной системы, например, сахарный диабет;
• склонность к сильным аллергическим реакциям или непереносимости лекарственных средств (реакции на чужеродный белок или перелитую донорскую кровь);
• оперативные вмешательства, грубые врожденные пороки развития матки;
• нефропатия;
• болезни, сопровождающиеся резкими перепадами артериального давления;
• сбои в системе гемостаза – образование тромбов пагубно влияет на плацентарное кровообращение;
• наличие заболеваний крови;
• несовместимость по крови матери и ребенка;
• наличие миоматозных узлов в месте прикрепления плаценты;
• резкие удары, падения, вследствие которых возникают травмы живота.

Как видите, факторы очень разнообразны, однако паниковать не стоит, ведь по статистике это угрожающее состояние встречается достаточно редко (меньше 1% случаев). Но знать симптомы отслойки плаценты необходимо.

Наличие или отсутствие симптомов определяется степенью тяжести отслойки. Так, при легкой степени отслойки женщина может ничего не почувствовать, а при тяжелой – общее состояние резко ухудшится.

При отслойке плаценты могут возникнуть следующие симптомы.

1. Маточное кровотечение различной степени интенсивности. Чем обширнее отслойка, тем обильней кровотечение. При легкой отслойке кровотечение может отсутствовать, так как после возникшего кровотечения сосуды тромбируются. Кровотечение бывает внутренним, с образованием ретроплацентарной гематомы (выделяющаяся кровь пропитывает маточную стенку) и наружным, когда присутствуют кровяные или водянистые с кровью выделения. Такое случается при краевой отслойке. Кровь в таком случае алого цвета. Темная кровь со сгустками наблюдается, когда кровотечение начинается спустя некоторое время после начала отслойки.
2. Тонус, болезненные ощущения в области живота, как правило, присутствуют у пациенток при внутреннем кровотечении (центральная отслойка). Вследствие скопления крови возникает растяжение матки, женщина может ощущать боль неясной локализации, возникает припухлость на месте гематомы, вздутие живота. Боль резко нарастает, появляется бледность кожных покровов, головокружение, слабость, рвота. При кровотечении скопления крови не происходит, поэтому  болевые ощущения могут отсутствовать либо быть слабо выраженными.
3. Нарушение сердцебиения плода, гипоксия возникает вследствие нарушения кровоснабжения при отслойке. Частичная отслойка вызывает резкое ухудшение состояния ребенка, возможна его гибель. Полная отслойка, к сожалению, шансов на жизнь ребенку не оставляет.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При наличии классических симптомов постановка диагноза не представляет трудностей. Однако при отсутствии кровотечения и болевых ощущений отслойка определяется методом исключения других заболеваний, имеющих похожую клиническую картину. Проведение ультразвукового исследования облегчает постановку диагноза, позволяет определить площадь гематомы и ее локализацию. Случается так, что при недавно начавшейся отслойке гематому еще нельзя обнаружить, тогда врача должны насторожить следующие симптомы:

• наличие кровянистых или любых других выделений из влагалища;
• отставание в развитии плода;
• гипертонус матки;
• нездоровое общее состояние беременной женщины.

Диагностика поможет своевременно установить наличие отслойки плаценты и принять необходимые меры. Определение причин станет возможным после подробного сбора анамнеза.

На разных сроках беременности можно выделить группу причин, способствующих возникновению преждевременной отслойки плаценты.

Причины отслойки в первом и втором триместре:

• гормональные нарушения в организме (нехватка прогестерона);
• сильные маточные сокращения – плацента, в отличие от матки, мышечных волокон не имеет, поэтому не способна сокращаться, что приводит к разрушению сосудов и формированию гематомы;
• недостаточное кровоснабжение;
• иммунные реакции в организме.

Не волнуйтесь, прогноз довольно оптимистичен, ведь при своевременной диагностике и быстро принятых мерах почти всегда отслойку удается остановить. Плацента продолжит расти и  потерянная площадь соприкосновения компенсируется. В этом случае на развитии ребенка перенесенная патология не отразится. Однако запускать ситуацию нельзя, ведь без сохраняющей терапии отслойка продолжит увеличиваться и произойдет самопроизвольный выкидыш.

Итак, что делать при возникновении подозрений на отслойку плаценты?

Если вы обнаружили подозрительные выделения или другие симптомы, необходимо перейти на постельный режим и вызвать скорую помощь.  Лечение чаще всего проводится в условиях стационара, поэтому настраивайтесь на госпитализацию. На малых сроках показано консервативное лечение, беременность всячески пытаются сохранить.

Консервативное лечение отслойки плаценты включает:

• постельный режим и ограничение физической активности;
• прием препаратов, снимающих тонус;
• витамин С и препараты железа для профилактики анемии;
• при необходимости прогестероновая терапия (дюфастон, утрожестан, крайнон);
• прием кровоостанавливающих препаратов (викасол, дицинон);
• контроль состояния с помощью УЗИ.

Отслойка плаценты напоздних сроках может произойти из-за:

• короткой пуповины;
• растяжения матки по причине многоводия, крупного плода или многоплодной беременности;
• переношенной беременности.

Беременность до 34–36 недель пытаются пролонгировать в условиях стационара с назначением терапии, периодическим контролем состояния плаценты с помощью ультразвука и допплерометрии, ежедневным контролем состояния плода с помощью КТГ. К списку лекарств добавляются дезагреганты, препятствующие образованию тромбов, и актовегин, который улучшает маточно-плацентарный кровоток. Врачи принимают решение сохранять беременность, если состояние женщины и плода не вызывает серьезных опасений, нет сильно выраженных симптомов (кровотечения).

При тяжелой отслойке на любом сроке проводится экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Отслойка при родах может возникнуть из-за:

• запоздалого разрыва плодного пузыря;
• гиперстимуляции матки окситоцином;
• нарушения родовой деятельности (нерегулярные сокращения матки);
• рождения одного из плодов при многоплодной беременности;

Учитывая состояние пациентки и степень отслойки, врач может принять решение о проведении естественных родов с постоянным контролем КТГ. Амниотомия позволит предотвратить дальнейшую отслойку и запустит механизм родов. В случае ухудшения состояния матери или плода применяется операция кесарево сечение.

При определении тактики ведения пациентки в расчет принимаются следующие факторы:

• срок беременности;
• объем кровопотери;
• самочувствие матери и ребенка;
• состояние системы гемостаза.

В последующие беременности к группе риска относятся пациентки с:

• повреждениями матки травматического характера;
• ОАГА;
• рубцами от предыдущих КС,
• патологиями строения матки, миоматозными узлами;
• вредными привычками (табакокурение, наркомания, алкоголизм).

Профилактика преждевременной отслойки плаценты:

Повторно беременеть после отслойки плаценты врачи советуют не раньше чем через год. Женщинам из группы риска необходимо находится под пристальным вниманием, тщательно прислушиваться к своим ощущениям, по возможности исключить все вредные привычки, пройти обследование до зачатия ребенка.

Преждевременная отслойка плаценты считается опасным состоянием. Промедление с обращением за врачебной помощью недопустимо и может грозить гибелью и матери, и ребенку. Во многих случаях счет идет на минуты, успешный исход зависит от профессионализма врачей и правильно принятых решений.

Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.

Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.

Плацента как орган и ее функции

Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. обезболивание при родах).

Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:

Газообменная

Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).

Питательная

В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.

Выделительная

В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.

Гормональная

Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. Пролактин, который ответственен за синтез молока, прогестерон и эстрогены, стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.

Защитная

Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.

Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.

Что такое отслойка плаценты?

Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.

Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.

Почему это происходит?

Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:

• сосудистая патология (васкулопатия)
• нарушение свертываемости крови
• механический фактор.

Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:

• повышенное артериальное давление как следствие патологии сосудов (артериальная гипертензия, гломерулонефрит);
• резкие колебания кровяного давления (испуг, стресс);
• изменение кровяного давления вследствие развития синдрома сдавления нижней полой вены (при положении женщины на спине);
• паритет: многочисленные роды с небольшими промежутками (дегенеративные изменения в эндометрии)
• переношенная беременность («старение» плаценты и ее отслоение от маточной стенки);
• возраст – риск развития осложнения прямо пропорционален количеству прожитых лет;
• эндокринная патология (изменения сосудистой стенки на фоне сахарного диабета);
• аутоиммунная патология (антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка);
• наследственные нарушения свертываемости крови, предрасположенность к тромбозам;
• гестоз (васкулопатия в сочетании с нарушением свертываемости крови);
• добавочная долька плацента (отрыв ее во время схваток или потуг, что ведет отслоение всего детского места);
• кесарева сечение или другие хирургические вмешательства на матке (плацента прикрепляется в области рубца, что способствует ее «ненадежному» контакту с маточной стенкой и легкому отслоению);
• врожденные пороки развития матки (из-за неправильной формы матки плацента не прилегает плотно к маточной стенке и легко отслаивается);
• преждевременное «старение» (созревание) плаценты см. степень зрелости плаценты;
• неправильная локализация (предлежание и низкая плацентация);
• сосудисто-аллергические реакции на коллоидные растворы и переливание крови;
• вредные привычки (курение, неумеренное потребление спиртных напитков, прием наркотиков);
• тупая травма живота (удар или падение);
• васкулиты инфекционно-аллергического генеза.

В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.

Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).

Классификация

В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:

• ранняя отслойка плаценты;
• отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
• отслойка плаценты на поздних сроках (см. расчет приблизительной даты родов);

В зависимости от площади отслойки:

• полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
• частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);

В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:

• краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
• центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);

По течению патологического процесса:

• прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
• непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.

В первом триместре

Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:

• ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
• незначительными или умеренными кровяными выделениями
• снижением базальной температуры.

При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.

Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.

Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах

Маточное кровотечение

Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.

Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:

• места, где произошла отслойка
• размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.

Кроме того, кровотечение может быть трех типов:

• наружным или видимым
• внутренним
• смешанным.

Наружное кровотечение — в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.

Внутреннее — если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.

При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.

При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Болевой синдром

Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.

Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.

По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести

Легкая степень

Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.

Среднетяжелая степень

Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.

Тяжелая степень

Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.

Лечение

Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:

• интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
• состояние матери и плода;
• срок беременности;
• когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
• показателей гемостаза.

На ранних сроках

При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:

• Для расслабления матки используют спазмолитики (но-шпа, папаверин, магне-В6)
• прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
• физический (постельный режим) и эмоциональный покой
• из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
• одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На поздних сроках

В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:

• общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
• отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
• кровяные выделения незначительные;
• общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).

В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:

• с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
• женщине назначается постельный режим
• токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
• спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
• дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
• железосодержащие препараты
• седативные средства
• при наличии показаний переливае