Угроза прерывания беременности по мкб 10

Рубрика МКБ-10: O20.0

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O20-O29 Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью / O20 Кровотечение в ранние сроки беременности

Определение и общие сведения[править]

К акушерским кровотечениям поздних сроков беременности относят кровотечения, начиная с 20 нед беременности.

Кровотечения, возникшие в более ранние сроки беременности, связывают с наиболее частой причиной – прерывание беременности – абортом.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Угрожающий аборт следует заподозрить при появлении в первой половине беременности кровотечения из половых путей и схваткообразной боли внизу живота. Признаки беременности: тошнота и рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание — иногда становятся менее выражены. Живот при пальпации безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляют кровотечение из канала шейки матки. Мелкие части плода и околоплодные воды в канале шейки матки или во влагалище не определяются. При бимануальном исследовании отмечают, что внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, иногда слегка болезненна.

Угрожающий аборт: Диагностика[править]

1. Общий анализ крови (при сильном кровотечении).

2. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке (если беременность не подтверждена). В связи с тем что бета-субъединица ХГ сохраняется в сыворотке в течение нескольких недель, положительный результат исследования возможен и после гибели плода.

3. УЗИ. При нормально развивающейся беременности сердцебиение плода можно определить начиная с 7,5 нед беременности. Согласно одному исследованию, отсутствие сердцебиения на сроке 9 нед беременности — абсолютный признак гибели плода. Если же сердцебиение определялось, то беременность в 92% случаев заканчивалась благоприятно. При сомнительных результатах УЗИ повторяют. Если при повторном УЗИ на сроке более 9 нед беременности сердцебиение плода не определяется, показано ее прерывание.

Дифференциальный диагноз[править]

1. Кровотечение из половых путей может быть связано с заболеваниями шейки матки и влагалища. Производят тщательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. При обнаружении эктопии цилиндрического эпителия, частой причины кровотечения из шейки матки у беременных, проводят его тампонаду пышным марлевым тампоном. Если кровотечение продолжается, проводят прижигание кровоточащего участка раствором нитрата серебра. При подозрении на злокачественное новообразование шейки матки производят кольпоскопию с биопсией.

2. Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи можно ошибочно принять за угрожающий аборт. Исключить угрожающий аборт помогает отсутствие достоверных признаков беременности и отрицательные результаты лабораторных исследований на беременность (исследования мочи на ХГ или сыворотки на бета-субъединицу ХГ). При бимануальном исследовании матка не увеличена, плотная, цианоз шейки матки и симптом Хегара отсутствуют. В анамнезе могут быть указания на подобные кровотечения.

3. Патология беременности

а. Маточным кровотечением в ранние сроки беременности может проявляться пузырный занос. При влагалищном исследовании в половине случаев отмечается, что размеры матки увеличены непропорционально сроку беременности. При допплеровском исследовании сердцебиение плода не определяется (в норме с помощью портативного аппарата для допплеровского исследования сердцебиение регистрируется с 12-й недели беременности). Пузырный занос может сопровождаться неукротимой рвотой беременных, преэклампсией и тиреотоксикозом. Часто наблюдаются текалютеиновые кисты яичников. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения в удаленном из матки материале кистозно измененных ворсин хориона, напоминающих грозди винограда.

б. При жалобах на кровотечение из половых путей и боль внизу живота в I триместре беременности следует исключить внематочную беременность. Боль может быть односторонней или разлитой. Возможны ортостатические обмороки (вследствие гиповолемии). Женщина может ощущать чувство распирания в области мочевого пузыря или прямой кишки, боль в плече (раздражение диафрагмального нерва вследствие внутрибрюшного кровотечения). Живот болезнен при пальпации, симптомы раздражения брюшины незначительны или отсутствуют. Смещение шейки матки при бимануальном исследовании резко болезненно. Исследование выполняют осторожно, так как резкое смещение дает ложноположительный результат. Определяется выпячивание заднего свода влагалища (вследствие скопления крови), а в половине случаев — объемное образование в области придатков матки. Исследование сыворотки на бета-субъединицу ХГ положительно в большинстве случаев, а исследование мочи на ХГ — лишь в 50%. Клинические проявления внематочной беременности разнообразны, поэтому при малейшем подозрении показано обследование. Риск внематочной беременности особенно высок при использовании внутриматочных контрацептивов.

в. Другие клинические формы самопроизвольного аборта  — см. гл. 16, пп. II—VII).

Для дифференциальной диагностики внематочной и маточной беременности определяют содержание прогестерона в сыворотке. Уровень прогестерона выше 5 нг/мл в большинстве случаев указывает на маточную беременность.

Угрожающий аборт: Лечение[править]

Большинство случаев самопроизвольного аборта в I триместре беременности обусловлено выраженными пороками развития и гибелью плода (за 2—6 нед до аборта). Это следует учитывать при назначении лечения. Если угрожающий аборт на ранних сроках беременности не сопровождается схваткообразной болью внизу живота, прогноз в 50—75% случаев благоприятный. Сообщалось о повышении риска преждевременной отслойки плаценты, предлежания плаценты, преждевременных родов после угрожающего аборта. При этом угрожающий аборт не влиял на риск перинатальной гибели плода и незначительно повышал риск пороков развития.

1. Лечение. Прогестагены противопоказаны. Препараты этой группы повышают риск несостоявшегося аборта, а если беременность удается сохранить, вызывают вирилизацию плодов женского пола. Как правило, беременным назначают постельный режим, седативные средства, рекомендуют воздержаться от половых сношений. Однако, поскольку контролируемые исследования не проводились, трудно оценить, насколько эффективно данное лечение [6]. Описанный режим более эффективен для профилактики угрожающего аборта во II и в III триместрах беременности, поскольку до 12-й недели беременности грубые пороки развития плода (нередкая причина самопроизвольного аборта) встречаются значительно чаще. Следует помнить, что из-за тератогенного действия в период органогенеза (18—55 сут с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные средства.

2. Психологическая поддержка. Больную успокаивают и объясняют, что кровотечение в ранние сроки беременности бывает часто и (если беременность удается сохранить) не влияет на здоровье ребенка.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Угрожающий аборт не требует госпитализации. Больной советуют при усилении кровотечения (количество выделений превышает менструальную кровопотерю), появлении схваткообразной боли, изгнании плодного яйца или его частей и появлении лихорадки немедленно обратиться к врачу. Вышедшие элементы плодного яйца просят сохранить для исследования.

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

1. Khuda G. Cytogenics of habitual abortion. Obstet. Gynecol. Surv. 29:229, 1974.

2. Toaff R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 43:756, 1974.

3. Lazar P. et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 91:731, 1984.

4. Rush R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 91:724, 1984.

Действующие вещества[править]

• Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин для в/м введения
• Гидроксипрогестерон
• Гонадотропин хорионический
• Дидрогестерон
• Прогестерон

Доказательная медицина изменила отношение врачей ко многим состояниям и заболеваниям, в том числе и к угрозе прерывания беременности. Оказывается, многие популярные назначения и действия не имеют под собой никакой доказательной базы, неэффективны и иногда даже опасны.

Угроза выкидыша — одна из тем, где дискуссии не утихают. Назначение спазмолитиков, кровоостанавливающих средств — не более, чем бесполезная рутина. А значение и необходимость использование Дюфастона во многих случаях преувеличены.

Угроза прерывания беременности в МКБ-10 имеет код О20.0 и проходит как угрожающий аборт. Синонимично использовать код О20 — кровотечение в ранние сроки беременности. В клинической практике угрожающий выкидыш граничит с другими состояниями, поэтому часто шифр в выписке меняется.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Угроза прерывания беременности на ранних сроках: когда есть и когда нет

Согласно международным рекомендациям и принципам доказательной медицины, угроза прерывания беременности (код МКБ-10 О20.0) устанавливается при наличии тянущих и/или схваткообразных болей внизу живота или в пояснице в сочетании с кровянистыми выделениями из половых путей.

Почему диагноз часто ставят ошибочно

На практике укоренилось мнение о том, что любые подергивания, потягивания и т.п. внизу живота — угроза. Не говоря уже о находках УЗИ во время беременности — тонусе, гематомах и пр. Разбираться хотят не все, СМП проще поставить в карте вызова «угроза прерывания беременности», отвести женщину в больницу, там врач назначит желаемое лечение и уверит беременную в том, что важно и нужно принимать лекарства. 

Матка — мышечный орган, который имеет право сокращаться. Провоцировать подобные, якобы угрожающие, ощущения могут различные факторы — волнение женщины, неудобное положение во время осмотра, стеснение, газообразование, запор и пр. Причин масса.

То, что матка может быть в тонусе, норма. Состояние не требует лечения и тем более госпитализации. Определение тонуса по УЗИ не более, чем бесполезная находка. Это не признак угрозы прерывания беременности, а норма. 

Какие состояния путают с угрозой выкидыша

• Расстройства работы кишечника — газы, запоры, колики и пр. Под действием прогестеронового фона беременности гладкая мускулатура кишечника несколько расслабляется. Поэтому женщины часто начинают испытывать «новые» ощущения, принимая их за патологию. 
• Остеохондроз — боли в пояснице могут быть расценены тоже как угроза прерывания беременности (МКБ-10 О20.0). 
• Ущемление седалищного нерва — чаще возникает во втором триместре. В этом случае боли внизу живота можно перепутать с сокращениями матки. При этом сама матка может быть в тонусе в этот момент из-за испуга женщины, болей и пр.

Нормальную беременность не так уж и просто прервать: перелеты, тупая травма живота, физическая активность, стресс, интимные отношения ошибочно ассоциируются у многих с повышением риска потери беременности. Все это допустимо при нормально протекающем вынашивании.

Причины угрозы прерывания беременности (код по МКБ-10 O20.0)

Данное состояние является первым этапом в процессе выкидыша. Причины возникновения состояния различны. На ранних сроках (до 8-10 недель) выкидыш практически всегда происходит из-за хромосомных/геномных нарушений у плода, серьезных не совместимых с жизнью пороков развития. Так происходит естественный отбор.

Даже у здоровой пары по каким-то причинам может сформироваться эмбрион с аномальным кариотипом или хромосомными аберрациями и пр. Именно поэтому во многих странах Европы при угрозе выкидыша на ранних сроках не принимают никаких действий: здоровая беременность будет развиваться дальше, а патологическая даже несмотря на лечение обречена.

Когда нужно провести углубленное обследование женщины

Другой вопрос — привычное невынашивание. Здесь тактика иная. В некоторых странах Европы принято устанавливать данный диагноз при трех последовательных потерях беременности. В РФ — после двух и более. При повторяющихся потерях важно выяснить причину, подготовить женщину к очередному зачатию и обеспечить ей необходимую медикаментозную поддержку на протяжении вынашивания. 

Обратите внимание

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит проходить аккредитацию с 2021 года, разъяснила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова в журнале «Заместитель главного врача».

Варианты лечения

Советский стандарт лечения — госпитализация при малейших жалобах со стороны беременной, постельный режим, целый список лекарств для приема внутрь, внутримышечного и внутривенного введения, среди которых почти всегда — гормоны. А потом — обязательная госпитализация в критические сроки. В эпоху доказательной медицины все эти методы не нашли себе подтверждения. Они не нужны и просто нагружают медицину.

Что не нужно делать при угрозе выкидыша

Перечислим основные виды ненужного и неэффективного лечения

Постельный режим

Даже при наличии кровянистых выделений женщина может свободно передвигаться. И это будет для нее полезнее, чем просто лежать. Постельный режим показан только в особых случаях и на более поздних сроках, например, при пролабировании плодного пузыря и т.п.

Спазмолитики

Это любимый препарат многих гинекологов. Зачастую ректальные свечи, внутримышечные и внутривенные инъекции назначают одновременно. Спазмолитики не влияют на тонус матки и угрозу. Все, на что они способны — расслабить гладкую мускулатуру кишечника и снять мышечные спазмы, колики. А часто эти состояния и принимают за угрозу выкидыша.

Итог назначения спазмолитиков — гипотония беременной, головные боли на фоне и так пониженного давления вследствие гестагенного фона.

Кровоостанавливающие препараты

Из всех гемостатических препаратов доказано эффективными и безопасными определенным курсом в акушерстве является аминокапроновая кислота. Остальное — удел традиций.

Какие анализы нужны при угрозе

Целесообразно определить уровень ферритина и витамина Д крови и заняться их коррекцией. Латентный железодефицит и гиповитаминоз витамина Д могут неблагоприятно влиять на течение беременности, в том числе в третьем триместре.

Дюфастон: все за и против

Некоторое время настоящим уникальным препаратом считали Дюфастон (используют при гиперплазии эндометрия и других патологиях в гинекологии). Его назначали даже без показаний, просто так, для подстраховки. И несмотря на то, что он считается относительно безопасным препаратом при беременности, список показаний к его применению согласно доказательной медицине ограничен. Дюфастон эффективен:

• При кровянистых выделениях в 1 триместре беременности при условии, что причина угрозы выкидыша — дефицит прогестерона. 
• При привычном невынашивании.
• Как медикаментозная поддержка после ЭКО.

С учетом того, что достоверно определить уровень прогестерона пока не представляется возможным (значения сильно колеблются ежесекундно и полученные в лаборатории результаты могут не отражать действительность), назначение Дюфастона показано всем беременным с кровянистыми выделениями в качестве сохраняющей терапии.

Режим дозирования — 40 мг Дюфастона однократно, а затем каждые 8 часов по 10 мг до остановки кровотечения. При привычном выкидыше Дюфастон назначается по 10 мг дважды в день до 20 недели с дальнейшей постепенной отменой препарата.

Очередное рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование в Великобритании по целесообразности назначения Дюфастона показало, что использование его у женщин с невынашивание повышает вероятность удачного течения беременности в 10 раз. 

Угроза прерывания беременности на ранних сроках, симптомы которой зачастую преувеличивают, не требует привычного для многих лечения и строгих ограничений. Нормальная беременности сохраниться и без какой-либо терапии.

Выкидыш — это в большинстве случаев следствие естественного отбора. В нем нет вины женщины или врача. Исключение — привычное невынашивание, которое требует отдельного лечения и подготовки к очередному зачатию.