Удаление миомы матки во время беременности

Миома и беременность. Беременность при сочетании ее с миомой, как известно, может протекать вполне нормально и достигнуть нормального срока родов. Поэтому наличие миомы при беременности отнюдь не является показанием ни к прерыванию беременности, ни к операции по поводу миомы. Но, ввиду возможности нарушений и осложнений нормального течения беременности, такие беременные должны находиться под тщательным наблюдением женских консультаций. В тех случаях, когда миома создает угрозу для продолжения беременности или когда возникает угроза омертвения опухоли, первые признаки которого уже появились, необходимо немедленно принять все меры, чтобы приостановить и ликвидировать процесс. Первое условие – полный покой и постельный режим, а затем и другие соответствующие мероприятия, принятые в практике консервативного акушерства. Для правильного проведения всех этих мер, а также для того, чтобы в случае необходимости своевременно применить хирургическое вмешательство, лучше всего поместить беременную в отделение патологии беременности родильного дома или акушерско-гинекологического стационара. По выписке из учреждения такие беременные, повторяем, должны оставаться под постоянным наблюдением женской консультации, так как они часто недонашивают, и роды у них с самого начала могут протекать патологически. Поэтому каждую беременную с миомой следует направлять на роды в родильный дом не тогда, когда у нее начались схватки, а заблаговременно, т. е. до наступления родовой деятельности.

Показания к операции. Показание к хирургическому вмешательству может возникнуть тогда, когда у женщины до настоящей беременности происходили самопроизвольные выкидыши, причиной которых была именно миома. Большая опухоль также является показанием к операции, так как трудно рассчитывать в подобных случаях, что в брюшной полости останется достаточно места для растущего плода. Здесь следует подчеркнуть, что только огромные фибромиомы препятствуют развитию беременности до нормального срока или хотя бы до срока, когда жизнеспособность плода не вызывает сомнения. Мы не раз наблюдали доношенную беременность, хотя при сроке ее в 8-12 недель дно матки находилось на уровне пупка.

Наличие миомы при беременности может заставить врача взяться за нож и в том случае, когда наступает некроз опухоли. Асептический некроз опухоли встречается у беременных чаще, чем у небеременных. Наиболее частым, а иногда и единственным симптомом некроза опухоли являются боли. Вначале боли умеренные, но с развитием процесса они становятся все интенсивнее и могут принять характер острого припадка, сопровождающегося реактивными явлениями со стороны брюшины – рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. Опухоль быстро увеличивается, становится мягкой, иногда даже флюктуирующей, а главное, болезненной при ощупывании. Температура может оставаться нормальной, но общее состояние больной ухудшается. Под влиянием болеутоляющих средств и покоя боли могут пройти, но иногда опять возобновляются, и последующий припадок даже может быть еще более сильным.

Аналогичные явления могут наступить в связи с кровоизлиянием в капсулу опухоли, в самую опухоль или даже в брюшную полость. К счастью, подобные осложнения во время беременности наблюдаются редко; несколько чаще отмечается некроз и инфекция в послеродовом периоде. Если припадок болей и явления раздражения брюшины под влиянием принятых мер не утихают, то приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Перекручивание ножки подбрюшинной миомы или всей миоматозной матки может во время беременности также повести к некрозу опухоли или к кровоизлияниям в нее и вызвать клинические симптомы, характерные для острого живота.

Неблагоприятное в топографическом отношении расположение миомы в матке, например, большой узел в шейке матки, может явиться препятствием к родоразрешению черев естественные родовые пути и потребовать хирургического вмешательства в конце беременности или в начале родов. До этого момента такое расположение опухоли показанием к операции не служит.

К числу весьма редких показаний к чревосечению при сочетании миомы с беременностью может послужить внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва капсулы опухоли.

Таким образом, мы видим, что при нередко встречающемся сочетании беременности с миомой показания к хирургическому вмешательству возникают весьма редко, можно сказать, в исключительных случаях. В большинстве же случаев беременность при наличии миомы может продолжаться.

При операции мы, как и большинство отечественных авторов, придерживаемся консервативного метода и принимаем все меры к тому, чтобы довести беременность до нормального срока родов. Опыт показал, что операции на беременной матке могут не нарушать течения беременности, если матка не подвергается значительной травме и если в техническом отношении операция проводится бережно и тщательно. Конечно, и при этом условии не исключена возможность нарушения беременности после вылущения опухоли из матки.

Методика хирургических вмешательств во время беременности при сочетании ее с миомой. Методы операции по поводу миомы при сочетании ее с беременностью могут быть, как и в случаях, не осложненных беременностью, консервативными (вылущение опухоли – миомэктомия), радикальными (надвлагалищная ампутация, полная экстирпация матки) и полурадикальными (дефундация, высокая ампутация матки).

Из консервативных методов операции чаще всего применяется вылущение (энуклеация) опухоли. Прогноз этой операции тем лучше, чем ближе к поверхности матки лежит опухоль и чем меньше количество вылущаемых из матки узлов. Шансы на успех уменьшает не столько сама травма операции, которую беременная матка сравнительно хорошо переносит, сколько кровотечения, которые наблюдаются из ложа каждого узла. При операции гемостазу должно быть уделено самое большое внимание. Чем больше вылущается узлов, тем больше травмируется матка и вследствие этого чаще наступают обильные кровотечения, чаще возникает угроза послеоперационных осложнений и чаще происходит выкидыш. К вылущению миомы во время беременности мы прибегаем, повторяем, лишь тогда, когда опухоль настолько велика, что для роста беременной матки не остается свободного места. Но правильно судить об этом можно лишь тогда, когда уже в начале беременности опухоль достигает величины, соответствующей примерно 6 месяцам беременности. Риск операции более оправдан, если мы имеем дело с пожилой первобеременной или с беременной, страдающей привычными выкидышами. В других случаях мы придерживаемся выжидательной тактики и оперируем лишь при наступлении каких-либо осложнений. Если во время выжидания все же произойдет выкидыш, то для предупреждения последующего выкидыша производят операцию миомэктомии лишь по окончании периода послеабортной инволюции матки. Конечно, нет никакой гарантии в том, что наступившая после миомэктомии беременность непременно будет доношена, но благоприятные результаты в подобных случаях все же наблюдались неоднократно, и из литературы такие случаи достаточно известны. Если же операция по поводу миомы во время беременности предпринимается не в качестве профилактической меры, а по другим показаниям, как, например, при наступившем некрозе опухоли, особенно если к некрозу присоединяется инфекция, то приходится применить не миомэктомию, а радикальную операцию.

Может случиться, что во время лапаротомии, предпринятой с целью консервативной миомэктомии, окажется, что подлежащих вылущению узлов гораздо больше, чем предполагалось, и поэтому матка будет сильно повреждена; в подобном случае может также явиться необходимость вместо миомэктомии произвести радикальную или полурадикальную операцию.

Вылущение миоматозных узлов во время беременности по другим показаниям мы производим очень редко потому, что миомэктомия во время беременности все же иногда ведет к прерыванию беременности, а во-вторых, потому, что вылущение узлов часто сопровождается обильным кровотечением, которое порой трудно полностью остановить. В результате же в послеоперационном периоде наступают осложнения, которые в свою очередь могут осложнить течение родов и послеродового периода.

Поэтому мы считаем, что если во время беременности, осложненной миомой, появилась настоятельная необходимость в операции (особенно, если в матке много узлов или если наступил некроз опухоли), то чаще следует прибегнуть не к миомэктомии, а к более радикальной операции, как надвлагалищная ампутация матки, а при расположении миомы в верхнем отделе матки – к дефундации или к высокой ампутации матки.

Если к некрозу присоединится тяжелая инфекция, то более безопасным методом явится полная экстирпация матки.

Вместо сохранения беременности и физиологически функционирующей матки оперированная женщина, еще молодая, лишится даже менструации, что явится для нее тяжелейшим ударом, в котором она, и не без основания, будет обвинять хирурга. Поэтому, повторяем, к вопросу о показаниях к миомэктомии во время беременности нужно подходить крайне осторожно и только при наличии настоятельных показаний к вылущению опухолей решаться на такую операцию.

Необходимо также подчеркнуть, что, приступая к консервативной операции по поводу миомы при беременности, никогда нельзя быть абсолютно уверенным в том, что во время операции намеченный план удастся выполнить в полной мере и удастся сохранить беременность и матку. Во всяком случае обещать этого больной не следует.

Методика хирургического вмешательства при наличии миомы во время беременности может быть консервативная (вылущение опухоли – миомэктомия), радикальная (надвлагалищная ампутация, полная экстирпация) и полурадикальная (дефундация или резекция). Поскольку вылущение узлов опухоли сопровождается некоторой травмой беременной матки, то понятно, что в результате миомэктомии беременность может прерваться. Опасность возникновения послеоперационных осложнений и выкидыша тем меньшая и прогноз операции тем лучше, чем меньше вылущивается узлов и чем ближе они расположены к поверхности матки. Поэтому при миомэктомии во время беременности мы не считаем обязательным удалять все узлы, а ограничиваемся вылущением лишь тех единичных узлов, которые по своей величине или расположению служат препятствием к продолжению беременности.

Миомэктомия во время беременности не всегда возможна и целесообразна. В беременной матке иногда имеется значительное количество больших узлов; некоторые из них могут быть расположены под слизистой оболочкой или близко к полости беременной матки, которая при операции неминуемо будет вскрыта. При этом не только будет нарушена беременность, но может случиться, что после вылущения многочисленных, особенно больших, узлов от матки останутся одни лоскуты, и хирург вместо предполагаемой миомэктомии будет вынужден закончить операцию надвлагалищной ампутацией или полной экстирпацией матки. Поэтому, повторяем, к вопросу о применении миомэктомии во время беременности нужно подходить крайне осторожно и решаться на такую операцию только при наличии настоятельных показаний к вылущению опухолей.

В тех случаях, когда оперировать во время беременности необходимо, а миомэктомия с сохранением матки технически не выполнима, мы прибегаем к высокой горизонтальной резекции матки (обычно дефундации или высокой ампутации), чтобы избежать надвлагалищной ампутации матки, после которой совершенно прекращаются менструации. Резекция из дна или тела матки в вертикальном направлении, с нашей точки зрения, мало пригодна, так как при ней сохраняются главным образом боковые отделы (ребра) матки с небольшим количеством эндометрия, вследствие чего менструация становится значительно слабее или вовсе прекращается.

Методика дефундации и высокой ампутации мало отличается от методики обычной надвлагалищной ампутации матки. Перевязываются и отсекаются от матки собственные связки яичника и маточные трубы (если опухоль расположена высоко в дне матки, то круглые связки можно не отсекать от нее). Немного ниже того горизонтального уровня, на котором необходимо отсечь матку, перевязывают идущие вдоль боковых ребер матки восходящие ветви сосудов, после чего матку отсекают так же, как и при надвлагалищной ампутации. Особая тщательность требуется при зашивании стенок резецированной матки: переднюю и заднюю стенки сшивают рядом узловых кетгутовых швов в два или даже три этажа так же, как и при зашивании разреза матки во время кесарева сечения. Перитонизацию этих швов производят при помощи пузырно-маточной складки брюшины, которую рассекаем в поперечном направлении либо в начале операции, либо теперь; нижний край ее вместе с мочевым пузырем отодвигают книзу. Чем больше оставляемая культя матки, тем больше требуется брюшины для ее покрытия, поэтому при дефундации и высокой ампутации матки мочевой пузырь необходимо отодвинуть вниз дальше, чем при надвлагалищной ампутации. В этих случаях для перитонизации можно использовать и петли круглых связок, как это делается после энуклеации узлов из передней стенки или из дна матки.

В некоторых случаях узлы расположены и на передней, и на задней стенке матки, но не на одном уровне.

Как уже указывалось, мы в подобных случаях с успехом производили операцию асимметрической дефундации, или высокой ампутации матки.

Страница

1 – 1 из 2

Начало | Пред. |

2
|

След. |
Конец

Источник

Сообщение о первой миомэктомии во время беременности было опубликовано Granvill в 1827 г. Позднее Ammussat (1840) и A.L. Atlee (1845) сообщили об удалении узла миомы во время беременности. Первые шаги по внедрению реконструктивных операций при миоме матки предприняли за рубежом Rukronlein (1890) и W. Muller (1885), а в России – Д.А. Абуладзе. Они рекомендовали миомэктомию как операцию, сохраняющую, а у многих женщин – восстанавливающую их детородную функцию, т. к. 30% пациенток с миомами матки были бесплодными.

Миома матки обнаруживается приблизительно у каждой 4–5-й женщины после 30 лет [6]. Сочетание беременности и миомы в 70-е гг. XX века, по данным различных авторов, колебалось от 0,3% до 5%, а в настоящее время этот процент гораздо выше, что объясняется как увеличением частоты развития миомы, так и расширением возможностей ее обнаружения при УЗИ.
Беременность предполагает возникновение дополнительной нагрузки для матки, выполнение которой может быть осложнено наличием миоматозных узлов, рост которых чаще всего происходит во время беременности.
Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки во время беременности [4, 9, 10].

Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки – единственный ее шанс стать матерью. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. Зачастую течение беременности у таких пациенток осложняется угрозой прерывания в различные сроки (частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%) [Персианинов Л.С., 1972; Аксенов Т.А., 1978; Буянова С.Н. и др., 1998], фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и синдромом задержки роста плода, быстрым ростом опухоли, нарушением питания и некрозом миоматозного узла, отслойкой плаценты, в особенности в тех случаях, когда она полностью или частично расположена в области миоматозного узла, а также неправильным положением и предлежанием плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями: несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс-синдром плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего, это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Важный принцип, который следует подчеркнуть особо: показанием к миомэктомии является не сам факт наличия миомы у беременной, а высокий риск осложнений, который она представляет в каждом конкретном случае для состояния здоровья, в первую очередь будущей матери, а также и плода.

Сроки проведения и показания к миомэктомии во время беременности. По нашему мнению, оптимальным для проведения плановой миомэктомии является срок беременности 14–16 нед., который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием уровня прогестерона в периферической крови в 2 раза. Прогестерон препятствует развитию регулярных сокращений миометрия, усиливает запирательную функцию внутреннего маточного зева. По нашему мнению, основными показаниями к миомэктомии во время беременности являются следующие:
– большие и гигантские размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость;
– нарушение кровообращения, некроз узлов, подтвержденные при УЗИ (почти во всех случаях);
– атипичное расположение узлов миомы (шеечные, перешеечные, интралигаментарные), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);
– невозможность прерывания беременности с использованием вагинального доступа из-за больших шеечно-перешеечных узлов при стойкой клинической картине угрозы прерывания беременности.
По нашим данным, риск потери плода при миомэктомии в обозначенной ситуации минимален, если толщина миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки превышает 0,5–0,7 см.
Наиболее часто встречающимся осложнением беременности при наличии опухоли матки является угроза ее прерывания. По данным И.С. Сидоровой (1985), это осложнение у беременных с миомой наблюдается в 30–75% случаев. По данным Н.П. Василенко и Г.Л. Дорониной (1988), у 15% женщин миома явилась причиной прерывания беременности. Угроза прерывания беременности в первые 12 нед. является наиболее значимой, поскольку в это время происходит эмбриогенез и формирование плаценты. Угрожающее прерывание беременности в первом триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов, что может привести к развитию плацентарной недостаточности, страданию плода. В число методов обследования беременной перед миомэктомией входит контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови. Учитывая, что чаще всего основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности является абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, лечение угрожающего аборта в первом триместре должно быть в первую очередь направлено на восполнение недостаточности прогестерона [5, 6, 10]. Беременным с миомой матки следует назначать микронизированный прогестерон в дозе 400–600 мг или дидрогестерон в дозе 20–30 мг/сут с момента констатации беременности.

Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения мы начинали еще в предоперационном периоде (за 5–7 дней до операции). Она включала в себя внутривенное введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мг в изотоническом растворе хлорида натрия), сернокислой магнезии 30,0 на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препараты вводились внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия b-адреномиметиков со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия) препараты вводили вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжалась 7–10 сут после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбиралась индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводилось 5,0 мл метамизола натрия внутривенно струйно, т. к. комбинированные препараты метамизола натрия обладают антипростагландиновым эффектом. Они были включены в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализована в области миоматозного узла, мы также проводили терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначался дипиридамол по 0,025 г 3 р./сут, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).

Выбор метода анестезии при операциях, проводимых у беременных пациенток, определяется многими факторами, в т. ч. опытом и квалификацией анестезиологической бригады. Во время оперативного вмешательства при беременности нами соблюдаются следующие условия: обеспечение безопасности состояния матери во время операции, поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока, максимальная защита плода и избегание факторов, приводящих к повышению тонуса миометрия. Операции проводились на сроке беременности от 14–16 нед., т. к. именно в этот период уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Среди всех прочих методов анестезии мы использовали эпидуральную блокаду, которая позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание во время операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Во время операции и в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии проводился тщательный мониторинг. Нами использовался раствор ропивакаина как наиболее безопасный в настоящее время локальный анестетик.

Для обеспечения большей безопасности миомэктомии во время беременности, снижения послеоперационных осложнений нами была разработана хирургическая технология миомэктомии при беременности. Миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери. Основные принципы миомэктомии во время беременности – это создание условий для исключения травматизации плода, минимальной кровопотери, снижения риска гнойно-септических осложнений и выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения. Мы применяем нижнесрединную лапаротомию для создания наиболее щадящих условий для беременной и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам. Тело матки с расположенным в нем плодом выводится в рану и удерживается ассистентом, что позволяет уменьшать кровопотерю. Разрез целесообразно производить по верхнему полюсу узла во избежание травмы магистральных сосудистых пучков. Важная роль в исходе операции отводится шовному материалу и методике наложения швов на матке. Основным шовным материалом, который мы используем при хирургических вмешательствах, является викрил. Зашивание ложа узла мы производим викрилом №00, отдельными узловыми швами. Необходимо прокалывать всю толщину миометрия во избежание образования гематом в ране. Считаем важным наложение достаточно редких швов: через 7–10 мм друг от друга. Второй ряд швов – между узлами первого ряда. Таким образом, ткани удерживаются в состоянии репозиции без риска ишемии в прошитых и прилежащих участках. Особое внимание уделяется тщательности гемостаза, учитывая выраженность кровоснабжения матки во время беременности. Во время беременности удаляются только доминантные, т. е. большие узлы, составляющие проблему для пролонгирования гестации. Удаление всех узлов приводит к увеличению кровопотери, создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, что повышает риск потери плода.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока. После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней проводилась интенсивная инфузионная терапия, включающая белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений необходимо проводить антибактериальную профилактику (цефалоспорины). В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). В дальнейшем, при необходимости, пероральный прием препаратов назначается до 36 нед. гестации с постепенным снижением дозы [10].

На базе МОНИИАГ проводилось обследование и лечение 90 пациенток репродуктивного возраста (от 21 до 43 лет), которым была произведена миомэктомия лапаротомическим доступом во время беременности. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты за 5-летний период. Показаниями к миомэктомии во время беременности во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода. Так, у четверти беременных были симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интерлигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря, уретерогидронефроз); у 53% имелись клинические и УЗ-признаки нарушения кровообращения узла (боли, мягкая консистенция, отек, деструкция); у 34,7% – большие и гигантские размеры узлов, заполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед. Во всех случаях нами были произведены органосохраняющие операции. Беременность у пациенток протекала удовлетворительно и закончилась родами в 37–39 нед. У 69 (76,7%) пациенток беременность завершилась оперативными родами (кесарево сечение в доношенном сроке беременности), а у 21 (23,3%) пациентки произошли самопроизвольные роды. У 6 женщин при кесаревом сечении обнаружен незначительный спаечный процесс. Также надо отметить, что в большинстве случаев рубцы на матке не визуализировались, миометрий не был истончен.
Значение рекоструктивно-пластических операций при миоме матке во время беременности определяется возможностью создания благоприятных условий для дальнейшего вынашивания беременности и благополучного родоразрешения.

Пациентка Р., 40 лет. Поступила в гинекологическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: интерстициальная миома матки больших размеров с центростремительным ростом и перешеечным расположением узлов, с симптомом быстрого роста. Беременность 16–17 нед. Угроза прерывания беременности. Анемия легкой степени. Пациентка страдала первичным невынашиванием беременности (5 самопроизвольных выкидышей в анамнезе в сроке от 8 до 12 нед.). Толщина миометрия от нижнего полюса узла до полости матки – 3 мм.
С учетом заинтересованности пациентки в сохранении беременности в клинике начато лечение, направленное на ее пролонгирование, профилактику ФПН, назначена противоанемическая терапия (дидрогестерон, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа). Под эпидуральной анестезией произведены нижнесрединная лапаротомия, миомэктомия (без вскрытия полости матки), санация и активное трансабдоминальное дренирование полости малого таза. При вскрытии обнаружено: матка синюшной окраски, ротирована влево, увеличена до 28 нед. беременности за счет множественной миомы и беременности 16–17 нед.
С большими техническими сложностями матка выведена в рану. Наибольший миоматозный узел с интерстициальным расположением исходит из задней стенке матки с переходом на ее дно, ближе к правому маточному ребру, нижний полюс которого доходит до перешейка, размерами 15х10х8 см, с центростремительным ростом. Узлы плотной консистенции, с кальцинозом (рис.1).
Над узлами, исходящими из задней стенки, произведено два продольных разреза, острым путем узел вылущен (рис. 2).
Ложе узла зашито отдельными викриловыми швами в два ряда: 1 ряд – мышечно-мышечные, 2 ряд – серозно-мышечные. Кровопотеря 600 мл. Интраоперационно проводилась трансфузионная терапия (2 дозы одногруппной свежезамороженной плазмы и 2 дозы одногруппной эритроцитарной массы) (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактику ФПН, а также противоанемическая и симптоматическая терапия (утрожестан, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа – тотема).
Результат гистологического исследования: узел имеет строение лейомиомы с выраженным сосудистым компонентом, отеком, дистрофическим полиморфизмом и участками некроза (рис. 4).
Пациентка всю беременность наблюдалась в НКО МОНИИАГ. Беременность завершилась оперативными родами в плановом порядке. Послеоперационный рубец не визуализировался. Истончения миометрия не было.

Удаление миомы матки во время беременности

Литература
1. Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. Accoц. акуш.-гин. 1996. № 4. С. 58–59. 
2. Смицкий ГА. // Вест. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. № 3. С. 84–86.
3. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прозноз при миоме матки: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2004. С. 24.
4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М: МЕДпресс-информ, 2004. С. 400.
5. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д. и др. Беременность и прогестеронзависимая миома матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2003. № 3:3. С. 5–57.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперативанной матки. М: Миклош, 2005. С. 5–136, 162.
7. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. № 5:2. С. 74–76.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекологии. М: МЕДпресс-информ, 2010. С. 98–125.
9. Титеченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологии в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2007. С. 24.
10. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности: Автореф. дис… докт. мед. наук. М., 1997. С. 48.
11. Donnerz J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Human Reprod. 2002. Vol. 17:6. P. 1424–1430.

Источник