Тромбинемия при беременности что это такое

10 мая 2018 г. Тромбинемия при беременности – чем опасна и как ее лечить?

Во время беременности на весь организм женщины ложится двойная нагрузка. Это касается, в том числе, свертывающей и противосвертывающей систем крови, отвечающих за поддержание гемостаза. В связи с изменениями соотношения активности этих систем у некоторых женщин развивается тромбинемия при беременности.

Что такое тромбинемия и чем она опасна?

Тромбинемия – это состояние кровеносной системы организма, при котором происходит повышенный уровень тромбообразования (больше 100мкгмл). Одновременно с этим снижается активность системы, отвечающей за их разрушение. В крови отмечается наличие большого количества микротромбов, способных закупоривать мелкие сосуды.

Основным осложнением тромбинемии во время беременности являются:

замершая беременность на ранних сроках;
фетоплацентарная недостаточность;
гипоксия плода;
задержка внутриутробного роста и развития плода;
внутриутробная гибель плода;
развитие ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
тромбоз сосудов сетчатки глаза;
гестоз;
инсультное и инфарктное состояния.

Частота встречаемости венозных тромбозов и тромбоэмболий на фоне беременности составляет 0,7 – 1,3 случаев на 1000 беременных женщин (практически в 10 раз выше небеременных женщин фертильного возраста).

Гравидарная тромбинемия

Беременность практически всегда сопровождается гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови), что объясняется повышением уровня фибриногена и протромбина.

Гравидарная (гестационная) тромбинемия – это состояние гиперкоагуляции крови, развившееся во время беременности. В зависимости от активности проявления коагулопатических процессов и степени тяжести их последствий подразделяется на компенсированную и декомпенсированную.

Тромбинемия при беременности в 1 триместре встречается достаточно редко. Зачастую развитие гравидарной тромбинемии на ранних сроках связано не только с гестацией, но и с определенными заболеваниями крови, существующими автономно.

Наиболее характерное повышение свертываемости крови происходит во время второго и третьего триместров. С увеличением срока беременности снижается скорость кровотока в венозных сосудах нижних конечностей, что обусловлено сдавлением нижней полой веной увеличившейся в объемах маткой. Это создает дополнительные условия для патологического тромбообразования.

Основным осложнением тромбинемии при беременности в 3 триместре является закупоривание микротромбами сосудов плаценты, что приводит к возникновению фето-плацентарной недостаточности.

Компенсированная и декомпенсированная тромбинемия при беременности

Компенсированная патология встречается в 98% случаев беременностей. Она характерна для легкого уровня тромбинемии и не несет угрозы для жизни матери и плода. Компенсация происходит за счет повышения активности противосвертывающей системы. Многие врачи считают такое состояние физиологичным, особенно для поздних сроков гестации.

Декомпенсированная тромбинемия наблюдается при тяжелых коагулопатиях, во время которых значительно повышены элементы свертывающей системы (фибриноген, протромбин и др). Эта патология при воздействии провоцирующих факторов склонна к прогрессированию в ДВС-синдром.

Признаки тромбинемии при беременности

Клинические признаки тромбинемии могут проявляться не у всех пациентов. При легкой степени патологии могут отмечаться головокружения, головные боли, некоторая слабость (то есть все симптомы, которые и так встречаются во время беременности).

При тяжелом течении тромбинемии встречаются:

острые тромбозы мелких и крупных артерий и вен;
геморрагический синдром (проявляется петехиальной сыпью);
почечная недостаточность (снижение диуреза и появление отеков);
анемия (бледность кожных покровов, одышка, повышенная усталость).

Диагностика тромбинемии при беременности

Диагностируется тромбинемическое состояние с помощью анализа крови – коагулограммы. Основные маркеры тромбинемии:

Д-димер (увеличение показателя более 0,6 мкгмл);
РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы (положительный тест);
ПДФ – продукты деградации фибрина/фибриногена (более 5 мкгмл);
Антитромбин III (снижение менее 70%).

Дополнительный признак тромбинемии – гиперфибриногенемия, которая может проявляться уже на самых ранних стадиях беременности. Зачастую концентрация фибриногена не превышает 4,5 г/л, однако в особо тяжелых случаях отмечается ее увеличение в несколько раз. Также может отмечаться снижение количества тромбоцитов (меньше 150х10.9л) и АПТВ (активированное парциальное протромбиновое время).

Лечение тромбинемии при беременности

Для восстановления нормального тока крови и снижения ее вязкости в акушерской практике можно использовать не только медикаментозные препараты, но и специальную диету, физические упражнения и ношение компрессионных чулок. О том, как выбрать компрессионные чулки беременной.

Для улучшения состояния крови желательно исключить из питания соевые и бобовые продукты, копчености, бананы, сливки и белый хлеб. В рационе должны преобладать фрукты и овощи с большим количеством клетчатки (капуста, яблоки, груши, свекла и др.). Обязательно употребление рыбы и нежирных сортов мяса.

Компрессионные чулки необходимы для профилактики варикозной болезни. Они помогут не только предотвратить развитие патологии, но и будут улучшать кровоток нижних конечностей, препятствуя образованию микротромбов.

Медикаментозная терапия для каждого подбирается индивидуально с учетом степени отклонений показателей коагулограммы от гестационной нормы. Среди препаратов наиболее распространены следующие группы:

антиагреганты: «Тромбо АСС», «Ацетилсалициловая кислота»;
антикоагулянты: «Варфарин», «Фрагмин», «Клексан»;
фибринолитики: «Тромбофлюкс», «Фортелизин»;
сосудистые препараты: «Курантил», «Пентоксифиллин»;
спазмолитики: «Но-шпа», «Спазмотон».

Роды при тромбинемии

Родоразрешение при тромбинемии, если нет иных противопоказаний, проводится естественным путем. Госпитализация необходима за две-три недели до предполагаемой даты родов для комплексной оценки состояния беременной и составления плана оптимального родоразрешения.

В процессе родов осуществляются необходимые мероприятия, направленные на профилактику развития ДВС-синдрома и кровотечений. При возникновении осложнений проводится операция кесарева сечения.

Возникновение тромбинемии во время беременности не должно пугать будущую маму. В большинстве случаев заболевание не несет грозной опасности жизни и здоровью. При этом важно прислушиваться к мнению лечащего врача и точно выполнять его предписания. Это поможет благоприятному протеканию беременности и родам без осложнений.

Анастасия Винарская, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео

Варикоз при беременности: решаем проблему правильно
Гестоз при беременности
Антикоагулянты при беременности: безопасно ли их применять?
Но-шпа при беременности

Источник

Тромбофилия при беременности — это аномалия свёртывающей системы крови, которая во время гестации часто приводит к тромбозам. Основными симптомами тромбофилии являются тромбофлебиты, острые артериальные и венозные тромбоэмболии, поражение сосудистых сплетений. Вследствие патологии часто возникают нарушение плодового кровотока и повреждения в плаценте. К основным методам диагностики тромбофилии относятся лабораторное определение показателей гемостаза и специфических антител, генетическое исследование. Специфическое лечение предполагает использование антикоагулянтных препаратов.

Общие сведения

Тромбофилия — это гематологический синдром, характеризующийся склонностью к тромбообразованию. Патология обычно проявляется при наличии провоцирующих факторов (во время беременности, приёма пероральных контрацептивов, в послеродовом периоде). Тромбофилия диагностируется у 4% беременных. Чаще всего (в 20-25% случаев) она сопровождает антифосфолипидный синдром. Актуальность своевременного распознавания и профилактики тромбофилии в акушерстве заключается в том, что это состояние становится причиной осложнений беременности в 3—80%.

Тромбофилия при беременности

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.
Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.
Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.
Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.
Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Патогенез

Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путём различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свёртывания крови. Это нормальная защитная реакция. Если же у беременной имеется тромбофилия, возникает чрезмерное свёртывание. Это приводит к образованию тромбов в сосудах. В результате повреждаются ворсины хориона, нарушается процесс имплантации эмбриона, развиваются осложнения беременности.

Тромбофилия при беременности

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Осложнения

Тромбофилия в период беременности становится причиной тяжёлых осложнений. На ранних сроках гестации тромбофилия является причиной замершей беременности, привычных выкидышей, неудач при ЭКО. На более поздних сроках может произойти инфаркт плаценты с нарушением кровообращения, что приводит к задержке и аномалиям развития плода.

При отслойке нормально расположенной плаценты развивается кровотечение, которое может быть массивным и опасным для жизни матери и ребёнка. Тромбофилия увеличивает риск инфарктов миокарда и инсультов, преждевременных родов. Если в родах и раннем послеродовом периоде у женщины развилась эклампсия, это может привести к летальному исходу.

Диагностика

Исследования на тромбофилию проводится не всем беременным, а лишь тем, у кого имеется отягощенный акушерский анамнез. Особого внимания заслуживают женщины с привычным невынашиванием и гибелью новорожденного после преждевременных родов, тяжёлыми гестозами и отслойкой плаценты в предыдущих беременностях. Для постановки диагноза тромбофилии проводят лабораторные анализы на:

Уровень антитромбина III. При беременности в норме происходит его снижение, но уровень белка не должен опускаться ниже 70%.
Протеин С и протеин S. О тромбофилии говорит снижение уровня данных белков ниже референсных значений: для протеина С — концентрация в плазме меньше 70%, для протеина S — менее 65%.
Специфические антитела. В сыворотке крови определяют наличие антител к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт. В норме они обнаруживаться не должны.
Наличие генных мутаций. Включает в себя определение мутаций генов, которые чаще всего приводят к тромбофилии. Комплексное генетическое исследование позволяет определить процентный риск развития осложнений.

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Прогноз и профилактика

При адекватной подготовке к беременности и профилактическом лечении прогноз для женщины и ребёнка в целом благоприятный. Для профилактики тромбозов важно полностью отказаться от курения, снизить вес (ИМТ должен составлять не более 30). Перед планированием беременности стоит провести санацию очагов хронической инфекции, так как воспалительный процесс повышает вероятность тромбоза.

В течение беременности для профилактики застоя крови в нижних конечностях рекомендуется носить компрессионные чулки. Важно регулярно контролировать состояние гемостаза и сдавать коагулограмму в сроки, определяемые врачом.

Источник

Здравствуйте.

Мне 34 года, рост 158, вес 72, беременность 33 недели. Беременность первая, до этого не было ни родов, ни абортов, ни выкидышей, ни чего-то подобного. Течение беременности нормальное. Единственное “ненормальность” – показатели гемостаза. Гинеколог и гемостазиолог регулярно “мониторят” эту тему. Хотелось бы получить еще одно независимое мнение по этом вопросу.
—————————————————————
02.07.2014 – исследование системы гемостаза

Протромбиновое время – 10,9
Протромбиновое отношение по Квику – 100 (норма 70 – 130)
Международное нормализованное отношение – 1 (норма 0,8 – 1,4)
Активированное парциальное тромбопластиновое время – 34,9 (норма 26 – 38)
Фибриноген – 2,231 (норма 1,8 – 3,5)
Тромбиновое время – 15,8
Д–Димер – 0,35 (норма 0,0 – 0,5)
Волчаночный антикоагулянт – отрицательный
АЧТВс – 39 (норма К = 36)
СО (АЧТВ) – 1,08
ПВс – 55,5 (норма К = 51)
СО (ПВ) – 1,09
ВАс – 28,4 (норма К = 30)
СО (ВА) – 0,95
НО – < 1,2 (норма К < 1,2)
РФМК – 5,5 (0,0 – 6,0)
Агрегатограмма с АДФ – 49 (55 – 70)
Агрегатограмма с адреналином – 5 (50 – 70)
Агрегатограмма с коллагеном – 55 (50 – 75)

—————————————————————
28.07.2014 – консультация гемостазиолога.

Диагноз: гравидарная тромбинемия (норма). Парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия. Наличие факторов тромболитического риска – беременность 11 недель, наследственная предрасположенность (?).

Рекомендации. Ограничить свежий лук, чеснок, уксус. Исключить прием дизагрегантов. Контроль гемостаза во 2 триместре.

—————————————————————
04.08.2014 – молекулярно–генетическое тестирование

GpIIIa – T/T (77%) – норма
FGG – C/C (60%) – норма
FII – G/G (97,6%) – норма
FV – G/G (95,3%) – норма
FXI – C/C (38%) – норма
PAI–1 – 4G/4G (26%) – фактор риска венозного тромбоза, повышение уровня PAI–1 в крови, снижение активности фибринолиза
MTHFR – C/C (50%) – норма
MTRR – G/G (36%) – фактор риска гипергомоцистеинемии, фактор риска дефектов нервной трубки у плода

—————————————————————
21.08.2014 – исследование гемостаза

АПТВ – 31 (норма 26,4 – 37,5)
Фибриноген – 3,25 (норма 1,8 – 3,5)
Д–Димер – 1,25 (норма 0,0 – 0,5)
РФМК – 16 (норма 0,0 – 0,6)

—————————————————————
10.09.2014 – консультация гемостазиолога

Диагноз: гравидарная тромбинемия (д-димер). Парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия. Наличие факторов тромболитического риска – беременность 18 недель, наследственная предрасположенность (гомозигота PAI-1, MTRR).

Рекомендации. Ограничить свежий лук, чеснок, уксус. Клексан 0,4мл 1р/д п/к живота 10 дней. Контроль гемостаза через 1 месяц.

—————————————————————
22.09.2014 – исследование системы гемостаза

Активированное парциальное тромбопластиновое время – 31,8 (норма 26 – 38)
Фибриноген – 3,22 (норма 1,8 – 3,5)
Тромбиновое время – 15,7 (норма 14 – 21)
Д–Димер – 1,55 (норма 0,0 – 0,5)
Волчаночный антикоагулянт – отрицательный
АЧТВс – 27,8 (норма К = 37,2)
СО (АЧТВ) – 0,75
ПВс – 51 (норма К = 60,5)
СО (ПВ) – 0,84
ВАс – 27,2 (норма К = 30,7)
СО (ВА) – 0,89
НО – < 1,2 (норма К < 1,2)
РФМК – 21 (0,0 – 6,0)
Агрегатограмма с АДФ – 77 (55 – 70)
Агрегатограмма с адреналином – 79 (50 – 70)
Агрегатограмма с коллагеном – 66 (50 – 75)

—————————————————————
08.10.2014 – консультация гемостазиолога

Диагноз: гравидарная тромбинемия (д-димер, РФМК), умеренная гиперагрегация. Наличие факторов тромболитического риска – беременность 22 недели, наследственная предрасположенность (гомозигота PAI-1, MTRR).

Рекомендации. Ограничить свежий лук, чеснок, уксус. Клексан 0,4мл 1р/д п/к живота 10 дней, затем через день №10. Контроль гемостаза через 1 месяц.

—————————————————————
27.10.2014 – исследование гемостаза

Фибриноген – 3,385 (норма 1,8 – 3,5)
Д–Димер – 1,16 (норма 0,0 – 0,5)
РФМК – 26 (норма 0,0 – 0,6)
—————————————————————
25.11.2014 – консультация гемостазиолога

Диагноз: гравидарная тромбинемия (д-димер, РФМК), умеренная гиперагрегация. Наличие факторов тромболитического риска – беременность 29 недель, наследственная предрасположенность (гомозигота PAI-1, MTRR).

—————————————————————
16.12.2014 – исследование системы гемостаза

Протромбиновое время – 11,2 (10,2 – 13,8)
Протромбиновое отношение по Квику – 94,7 (норма 70 – 130)
Международное нормализованное отношение – 1,03 (норма 0,8 – 1,4)
Активированное парциальное тромбопластиновое время – 35,4 (норма 26,4 – 37,5)
Фибриноген – 3,6 (норма 1,8 – 3,5)
Д–Димер – 2,05 (норма 0,0 – 0,5)
Волчаночный антикоагулянт – отрицательный
АЧТВс – 36,5 (норма К = 39,3)
СО (АЧТВ) – 0,93
ПВс – 47,4 (норма К = 52,2)
СО (ПВ) – 0,91
ВАс – 32,0 (норма К = 30,2)
СО (ВА) – 1,06
НО – < 1,2 (норма К < 1,2)
РФМК – 24 (0,0 – 6,0)
Агрегатограмма с АДФ – 28 (55 – 70)
Агрегатограмма с адреналином – 20 (50 – 70)
Резистентность фактора V к активированному п – 0,94 (норма 0,8 – )

—————————————————————
Собственно, хотелось бы прояснить некоторые вопросы.

1. Действительно ли необходимо снижать д-димер и РФМК в моем случае?
2. Есть ли смысл в назначении клексана, если на фоне его приема показатели остаются примерно такими же? Может имеет смысл поменять препарат или способ его применения?
3. Не слишком ли много назначено? Курс включает двадцать уколов, курсы следуют друг за другом. Уже назначено три и, подозреваю, на очередном приеме будет назначен четвертый.

Есть мнение, что такое пристальное внимание в показателям гемостаза у беременных – дань моде. Так же как и назначение эноксапарина натрия и т. п., которое делается практически всем беременным, “на всякий случай”.

Хочется понять, насколько это мнение верное и применимо ли оно к моему случаю.

Если это действительно так, то подскажите, к чему апеллировать при очередной беседе с врачом. Видела упоминание вот этого источника “The effect of dalteparin on coagulation activation during pregnancy in women with thrombophilia”. A randomized trial.
Abou-Nassar K, Kovacs MJ, Kahn SR, Wells P, Doucette S, Ramsay T, Clement AM, Khurana R, Mackinnon K, Blostein M, Solymoss S, Kingdom J, Sermer M, Rey E, Rodger M; TIPPS investigators.
Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):163-71 в теме https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=148163. Может быть есть еще какие-нибудь публикации, исследования по данной теме? Особенно на русском.

Буду очень благодарна за ответы.

Источник