Ставят ли пессарий в 34 недели беременности
Оглавление
- Что представляет собой пессарий?
- Показания для установки кольца на шейку матки
- Противопоказания для установки кольца на шейку матки
- Разновидности акушерских пессариев
- На каких сроках ставят?
- Процесс установки
- Особенности ношения и ограничения
- Возможные осложнения
- Что ощущает беременная, если пессарий сместился?
- Преимущества постановки пессариев в МЕДСИ
Угроза выкидыша – диагноз, который ставится большому количеству женщин. Но современная медицина находит все новые и новые способы устранения рисков потери плода. Одним из таких способов является установка пессария. Она проводится по определенным показаниям и позволяет сохранить ребенка. Пессарий должен устанавливаться только опытным врачом в условиях клиники. В этом случае конструкция даст желаемый эффект и не доставит выраженного дискомфорта будущей матери. Информацию о цене кольца на матку при беременности, условиях его постановки и всех особенностях предоставит гинеколог.
Что представляет собой пессарий?
Акушерский пессарий представляет собой изделие из мягкого, но упругого материала (силикона или пластика), который легко адаптируется к анатомическим особенностям матки и не становится причиной развития аллергической реакции или отторжения. Конструкция традиционно выполняется в форме кольца, но также существуют модели в виде куба, чаши, гриба и конуса. Акушерский (разгружающий) пессарий используется с целью поддержки шейки матки для снижения давления на нее плода. Конструкция эффективно и равномерно распределяет нагрузку и сокращает риск преждевременных родов.
Показания для установки кольца на шейку матки
Введение акушерского пессария осуществляется при ИЦН (истмико-цервикальной недостаточности), которая становится причиной:
- Ослабления стенок матки
- Укорачивания шейки
- Открытия маточного зева
Необходимость в применении специальной конструкции обычно возникает после осложненных предшествующих родов, абортов, различных гинекологических патологий.
Также акушерский пессарий устанавливается при:
- Многоплодной беременности
- Обострении воспалительных процессов
- Наличии швов на шейке матки
- Индивидуальных особенностях строения половых органов
В большинстве случаев специальная конструкция позволяет выносить плод.
Показаниями к применению пессария также являются недержание мочи и грыжи мочевого пузыря.
Противопоказания для установки кольца на шейку матки
Акушерский пессарий не используется при:
- Выделениях с примесями крови
- Выпячивании плодного пузыря
- Хронических воспалительных процессах в половых органах
- Тяжелых соматических патологиях
- Подозрении на замершую беременность
- Дисфункции мочевого пузыря
Важно! Если слизистые половых органов воспалились уже после установки изделия, проводится тщательная антисептическая обработка родовых путей. Также обеспечивается постоянный контроль состояния микрофлоры влагалища.
Не ставится кольцо на шейку матки и на последней стадии ИЦН из-за нецелесообразности процедуры.
Разновидности акушерских пессариев
Специальные акушерские конструкции всегда подбираются индивидуально. Это обусловлено спецификой строения женских половых органов.
В акушерстве используются следующие виды пессариев:
- Ring. Такие изделия имеют форму колец и выполняются из силикона. К недостаткам таких пессариев относят низкую надежность крепления и риск выпадения
- Cube. Данные изделия имеют форму куба. Они, как и кольца, обеспечивают отток всех выделений и справляются с основной задачей. Риск их выпадения минимален
- Dount. Подобные конструкции по форме напоминают пончики. Они справляются с основной задачей, но имеют недостаток, связанный с застоем влагалищного секрета
- Cellhorn. Такие пессарии являются самыми надежными, но не очень удобными в использовании. Они отличаются плотной фиксацией, но не задерживают влагалищные выделения
При выборе подходящего изделия важными факторами являются диаметр шейки и верхней трети влагалища, а также количество родов у пациентки.
Пессарии выпускаются в трех размерах:
- На шейку матки диаметром не более 30 мм и на влагалище, длина верхней трети которого не превышает 65 мм. Самые маленькие конструкции устанавливаются нерожавшим женщинам и тем, которые стали мамами не более двух раз
- На влагалище с верхней третью не более 66-75 мм. Такие изделия устанавливаются также женщинам, родившим не более двух детей
- На шейку матки с диаметром 37 мм и длиной трети влагалища более 76 мм. Такие конструкции ставятся женщинам, которые родили более двух детей
На каких сроках ставят?
Пессарий устанавливается на сроке от 16 до 34 недели после зачатия. Точное время размещения конструкции во многом зависит от характера течения беременности. Как правило, изделия вводятся после 20 недели беременности. В некоторых случаях установка пессария необходима уже на 12-14 неделе.
Важно! Точный срок определяет только врач. Установленный пессарий носят на протяжении всего остального времени вынашивания плода. Предварительно обязательно проводятся необходимые профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития инфекционных процессов.
Процесс установки
Введение пессария не занимает много времени и не доставляет выраженного дискомфорта. Опытный врач справляется с задачей всего за 15 минут.
Установка осуществляется поэтапно:
- Пациентка размещается в кресле (предварительно опорожняются мочевой пузырь и кишечник)
- Для обеспечения легкости установки пессарий обрабатывается глицериновым маслом
- Конструкция размещается таким образом, чтобы ее узкая часть располагалась под лобковыми костями, а широкая – глубоко во влагалище
Важно! При наличии гипертонуса матки за 30 минут до установки пациентка принимает спазмолитик. При необходимости перед процедурой проводится обезболивание.
Особенности ношения и ограничения
При ношении пессария женщине не придется кардинально менять образ жизни.
Существуют лишь некоторые ограничения, которые касаются:
- Прекращения интимных контактов
- Ограничения физических нагрузок
- Предотвращения запоров
- Отказа от приема ванн и от плавания
После установки конструкции женщине нужно будет регулярно (каждые 2 недели) посещать гинеколога. Врач будет проводить осмотры и убеждаться, что пессарий не выпал и располагается правильно. Также гинеколог будет брать мазок на инфекции.
Возможные осложнения
К возможным осложнениям относят:
- Изменение характера (обильности и частоты) выделений из влагалища
- Неприятные ощущения в положении сидя
- Воспаление плодного пузыря
- Развитие кольпита (при изменении местоположения пессария)
- Изнашивание стенок влагалища
- Кровотечение
Предотвратить все осложнения позволяет регулярное посещение гинеколога и правильная, профессиональная установка конструкции. Именно поэтому наблюдаться следует у опытных специалистов. Они грамотно установят пессарий и проследят за процессом его ношения.
Что ощущает беременная, если пессарий сместился?
Обычно женщины не испытывают никакого дискомфорта при ношении изделия. Это обусловлено тем, что конструкция имеет закругленные края и отличается достаточной мягкостью и гибкостью. Она не травмирует мягкие ткани влагалища.
Выпасть изделие не может. Возможно только изменение положения пессария. В этом случае беременная ощутит дискомфорт и пожалуется на чувство наличия во влагалище инородного тела. Зачастую кольцо давит, что особенно остро ощущается при наклонах и в положении сидя. Также при смещении пациентки замечают появление выделений белого цвета. Если пессарий изменил положение из-за неправильно подобранного размера, изделие заменяют. Если причиной смещения стало нарушение рекомендаций врача по ношению конструкции, она просто возвращается на место.
Важно! При появлении любых неприятных ощущений следует незамедлительно обратиться к врачу. Если этого не сделать, возможно воспаление влагалища.
Преимущества постановки пессариев в МЕДСИ
- Команда врачей международного уровня. В клиниках МЕДСИ работают специалисты с внушительным стажем лечебной практики. Все врачи имеют вторую специальность «ультразвуковая диагностика», пациенткам в режиме 24/7 проводятся ультразвуковые исследования
- Высокоточная диагностика на профессиональном оборудовании. УЗИ, например, проводится с применением аппарата Pro Focus 2202 с датчиком B-K Medical ApS (Дания)
- Деликатный и осторожный индивидуальный подход. Установка изделия осуществляется грамотно, быстро и с минимальным дискомфортом для пациентки
- Точный подбор необходимого пессария. Благодаря этому сокращаются риски его смещения, появления неприятных ощущений или возникновения осложнений
- Наличие современных пессариев, отличающихся удобством использования и безопасностью
Чтобы записаться на прием к гинекологу, позвоните в клинику МЕДСИ, позвоните по телефону +7 (495) 7-800-500.
Источник
В своём блогепро истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) я столкнулся с большим количеством вопросов, касающихся необходимости использования акушерского пессария в том или ином случае. Попробую рассказать о том, что знаю, и о том, что узнал совсем недавно относительно этого устройства под названием пессарий.
Немного истории
Изначально, пессарий использовался и продолжает использоваться с целью коррекции выпадения матки, опущения стенок влагалища и связанного с этим недержания мочи.
Слово «пессарий» часто встречается в Латинской и Греческой литературе, но это, как правило, некие механические устройства, не имеющие ничего общего с современными пессариями. Так Гиппократ упоминает использование половинки граната, который вводили во влагалище. Во время раскопок в древнеримском городе Помпеи был найден бронзовый влагалищный пессарий в форме конуса с перфорированной круглой пластиной с широкой стороны. Кроме того использовались шары из воска, клубки льняных ниток, кольца из золота и серебра, изделия из кожи.
(Stromayr C: Die Handschrift des Schnitt-und Augenarztes Caspar Stromayr. Berlin, Brunn, 1925)
Открытие вулканизации каучука, запатентованное Чарльзом Goodyear в 1844г, стало настоящим благом для изготовителей пессариев и, разумеется, для тех, кто их носил. Hugh Lenox Hodge, профессор Университета Пенсильвании, в середине 19 века, используя изобретённый Goodyear материал, предложил изменить форму пессария с круглой на продолговатую так, чтобы максимально приблизится к естественному изгибу влагалища, снизить давление на прямую кишку и придать телу матки правильное положение.
С тех пор, было предложено ещё множество модификаций. Самым важным продвижением в искусстве и науке изготовления пессариев стало замещение твёрдой резины на более мягкие полистирольные пластики, а позднее, на силиконовые материалы.
A. Smith; B. Hodge without support; C. Hodge with support; D. Gehrung with support; E. Risser; F. Incontinence dish without support; G. Incontinence dish with support; H. Incontinence ring; I. Ring with support; J. Ring without support; K. Cube; L. Tandem-cube; M. Shaatz; N. Gellhorn; O. Gellhorn; P. Gellhorn; Q. Inflatoball; R. Donut. (Courtesy of MILEX Products, Inc., Chicago, IL, USA)
Не удивительно, что периодически акушерам-гинекологам разных стран, пытающимся помочь беременным женщинам с высоким риском преждевременных родов в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, приходила в голову идея использования пессария.
В 1959г. врачами из Rotunda Hospital (Ирландия) было впервые опубликовано использование гинекологического пессария у 13 пациенток. До лечения, в общей сложности, в анамнезе этих пациенток было 7 срочных родов из 54 наступивших беременностей. После установки пессария, у 11 из этих 13 женщин родились жизнеспособные младенцы.
В США пессарий Ходжа успешно использовался для лечения ИЦН у пациенток с синдромом Элерса-Данлоса (наследственное системное заболевание соединительной ткани, вызванное дефектом в синтезе коллагена).
Пессарии, созданные специально для беременных женщин, появились в конце 70-х годов 20 века. Jorde и Hamann, из Восточной Германии, разработали пессарий в форме бабочки, а Hans Arabin, из Западной Германии, предложил куполообразный пессарий.
Cerclage Pessary Hamann&Jorde Arabin cervical pessary
Каковы возможные механизмы предотвращения преждевременных родов с помощью пессария?
Было предположено, что пессарий охватывает шейку матки и изменяет наклон цервикального канала относительно тела матки . Более того, это предположения было наглядно подтверждено с помощью МРТ, которая показала, что установка пессария приводит к формированию более острого маточно-цервикального угла, сохраняющегося до тех пор, пока пессарий остаётся на месте. Изменение этого угла может предотвращать прямое давление на оболочки в области внутреннего зева и на саму шейку. Таким образом, точка приложения веса плодного пузыря смещается в сторону переднего нижнего сегмента матки.
Согласно ещё одной теории, пессарий способствует сохранению слизистой пробки в цервикальном канале. Шеечная слизистая пробка играет важную роль в сохранении беременности, так как препятствует проникновению восходящей инфекции, развитие которой является одной из причин преждевременных родов.
Также предполагается, что использование пессария может уменьшить так называемый Рефлекс Фергюсона – нейроэндокринный рефлекс заключающийся в самоподдерживающемся цикле, когда маточные сокращения приводят к повышению давления на шейку матки и стенки влагалища, а это в свою очередь вызывает выделение окситоцина в гипоталамо-гипофизарной системе и новую волну маточных сокращений.
Это была теоретическая часть. Но что же на практике?
В исследовании FMF под руководством Кипроса Николаидеса было доказано, что при длине шейки матки меньше 25мм риск преждевременных родов становится выше среднестатистического, а при длине меньше 15мм риск приближается к 50%. В этом же исследовании было показано, что у большинства женщин с длиной шейки матки меньше 25мм, тем не менее, роды произойдут в срок.
Если, желая помочь, мы будем всем беременным с короткой шейкой устанавливать пессарии, то создастся впечатление, что мы помогли большинству женщин пролонгировать беременность до доношенного срока.
Как же понять, помогли мы на самом деле или нет?
С этой целью в медицине принято проводить т.н. рандомизированное контролируемое исследование – тип научного (часто медицинского) эксперимента, при котором его участники случайным образам делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики или плацебо. Потом сравниваются результаты и делаются выводы. Чем крупнее исследование, чем лучше оно организовано и контролируется незаинтересованными организациями, тем такое исследование считается достовернее.
Первые публикации по использованию акушерского пессария были совсем небольшими. Cross в 1959 году впервые опубликовал свои наблюдения по использованию пессария у 13 женщин с ИЦН в анамнезе.
В 1990г Quaas сообщил об использовании Arabin пессария, как альтернативы цервикальному серкляжу (наложение швов на шейку матки) у 107 пациенток в качестве профилактического лечения, и даже, в качестве экстренной помощи.
На первом снимке показана шейка матки в 24 недели беременности с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал. На второй эхограмме та же шейка после установления пессария. Роды произошли на 37 неделе беременности, после удаления пессария.
В этом исследовании у 92% женщин с установленным пессарием роды произошли после 36 недель.
До 2016 года было проведено только два по настоящему рандомизированных контролируемых исследования эффективности использования акушерского пессария у беременных с высоким риском преждевременных родов.
- · В 2012 году в журнале Lancet (Lancet. 2012 May 12;379(982:1790)было опубликовано Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) исследование, которое проводилось в пяти клиниках Испании.
385 беременных на сроке 20-23 недели с длиной шейки матки 25 мм и меньше были разделены на две равные группы. В первой группе использовали пессарий, во второй стандартное лечение. Это исследование показало, что самопроизвольные преждевременные роды до 34 недель в исследуемой группе были значительно ниже, чем в контрольной группе – 12 (6%) против 51 (27%). Ни о каких серьёзных осложнениях, связанных с использованием пессария не сообщалось.
- · В 2013 году в журнале American Journal of Perinatology (Am J Perinatol. 2013 Apr;30(4):283 опубликовали исследование китайских учёных под руководством Hui SY.
108 женщин на сроке беременности 20-24 недели, с выявленным укорочением длины шейки матки меньше 25мм, были разделены на исследуемую группу – 53 беременные, которым установили пессарий, и 55 беременных в контрольной группе. Китайские учёные даже попытались сделать это исследование «слепым» – в контрольной группе имитировалась установка пессария во время влагалищного осмотра. Самопроизвольные преждевременные роды до 34 недель произошли у 5(9.4%) беременных в исследуемой группе против 3(5.5%) в контрольной группе. Было сделано заключение, что профилактическое использование акушерского пессария не приводит к снижению уровня преждевременных родов до 34 недель.
- · В 2016 году группа учёных под руководством Кипроса Николаидеса опубликовала в журнале The New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2016 March 17; 374:1044-1052) самое крупное на сегодняшний день мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование в этой области.
932 беременные на сроке 20 недель 0 дней – 24 недели 6 дней, с длиной шейки матки 25мм и менее, были разделены на исследуемую группу – 465 участников, которым устанавливали пессарий, и контрольную группу – 467 участников. При длине шейки матки 15мм и менее в обеих группах назначался прогестерон вагинально.
Результаты:
Не было получено значимой разницы между уровнем самопроизвольных преждевременных родов до 34 недель беременности в обеих группах – 12% в исследуемой группе и 10,8% в контрольной. Также не было значимой разницы в уровне перинатальной смертности – 3,2% и 2,4% соответственно, в количестве неблагоприятных неонатальных исходов – 6,7% и 5,7%, или в количестве младенцев требующих специальный уход – 11,6% в группе с пеcсарием и 12,9% в контрольной группе.
Было отмечено заметное увеличение случаев влагалищных выделений и чувства дискомфорта в группе с установленным пессарием – 25 участниц попросили удалить пессарий из-за дискомфорта и 19 из-за обильных влагалищных выделений.
И так, два последних рандомизированных контролируемых исследования показали, что акушерский пессарий не снижает вероятность самопроизвольных преждевременных родов до 34 недель беременности у женщин с одноплодной беременностью и диагностированной ИЦН.
Вот такие последние новости. Это не значит, что акушерский пессарий противопоказан, а также не исключает вероятность того, что он поможет именно Вам, как например это было на представленных эхограммах из исследования Quaas в 1990 году.
В заключение, хочу предложить вам, уважаемые читатели, поделиться своими историями использования акушерского пессария. Лучше всего будет если вы в своём рассказе ответите на следующие вопросы:
1) Количество беременностей и количество родов
2) Количество преждевременных родов и на каком сроке беременности
3) Показания к лечению акушерским пессарием (жалобы, длина шейки матки)
4) Срок беременности на котором был установлен пессарий, одноплодная или многоплодная беременность
5) На каком сроке произошли роды после установки пессария
6) Были ли какие-то неприятные ощущения, связанные с установкой пессария.
Читая Ваши истории, беременные перед которыми сейчас стоит вопрос о целесообразности лечения ИЦН акушерским пессарием смогут получить дополнительную информацию и принять осознанное решение.
Источники:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4282542/
https://www.hindawi.com/journals/ogi/2013/576723/
https://www.glowm.com/section_view/heading/Contemporary%20Use%20of%20the%20Pessary/item/25
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22475493
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511014#t=articleResults
Источник