Симптомы расхождения шва после кесарева при беременности
Одним из осложнений после кесарева сечения является расхождение шва. Разойтись может внешний шов, и это сразу станет очевидным, а может нарушиться целостность внутреннего, и увидеть это можно будет только при помощи диагностов. Расхождение может случиться и после операции, и годы спустя, когда женщина захочет снова ощутить радость материнства. В этой статье мы расскажем о том, почему расходятся швы, что делать, если это случилось, и как не допустить такой ситуации.
Внутренний и внешний швы
В ходе оперативных родов хирург рассекает не только брюшную стенку, но и переднюю стенку матки. Сразу после рождения плода и извлечения плаценты на каждый разрез накладывают свои швы. Для швов внутри и снаружи используются различные техники ушивания, а также особые материалы.
Когда операция проходит планово, наиболее часто делают горизонтальное сечение чуть выше лобка (в нижнем сегменте матки). Экстренное кесарево сечение может быть проведено с рассечением брюшной стенки как горизонтально, так и вертикально – это зависит от того, насколько срочно требуется извлечь ребенка.
При формировании внутреннего шва хирург не имеет права на ошибку – края раны должны максимально точно совпадать. Даже незначительное смещение может привести к образованию грубого и несостоятельного рубца. Нити для ушивания матки обычно саморассасывающиеся, эти швы потом снимать или обрабатывать не надо. Чаще всего матку шьют однорядным непрерывным швом.
Внешние швы могут быть наложены стежками. Материалы для внешнего шва могут быть различными – шелковые хирургические нити, саморассасывающиеся нити, скобы из медицинского сплава. В последнее время в ряде клиник практикуется новый метод спаивания шва жидким азотом, то есть без применения нитей вообще.
Внешние швы могут быть косметическими или обычными. Первые потом смотрятся более эстетично. Если говорить о внешних швах, то горизонтальное сечение по Пфанненштилю всегда более предпочтительно, поскольку вероятность его расхождения значительно ниже, чем при корпоральном сечении (вертикально от пупка до лобковой зоны). Заживают горизонтальные внешние швы лучше, чем вертикальные.
Процесс заживления проходит по-разному. Внутренние швы на матке заживают около 8 недель. После этого времени начинается долгое, почти двухлетнее формирование прочного и надежного рубца. Если в этот процесс не вмешаются негативные факторы, он будет вполне крепким и сможет без проблем выдержать вынашивание следующего ребенка и даже в некоторых случаях физиологические роды самым что ни на есть естественным путем.
Если при формировании образуется больше грубой соединительной ткани, то рубец может быть несостоятельным. Это будет представлять опасность его расхождения в будущем, если женщина забеременеет.
Внешний шов заживает чуть более недели, после чего швы снимают, если они не саморассасывающиеся. Вертикальный шов после корпорального кесарева сечения заживает около 2 месяцев и требует более внимательного ухода.
Виды нарушения
Все проблемы с состоянием шва могут условно быть разделены на ранние и поздние. Ранние – это те, которые дают о себе знать в ближайшие дни или недели после операции. К поздним можно отнести проблемы, значительно удаленные во времени от момента хирургического вмешательства.
Ранние осложнения могут быть такими:
- кровотечение из области внешнего шва;
- кровотечение внутреннее;
- образование гематом в области рубцов;
- воспалительный процесс (как внутренний, так и внешний);
- расхождение внутреннего или внешнего шва.
Поздние осложнения – это образование свищей, грыж и расхождение матки по рубцу в период следующей беременности или в родах.
Причины расхождения
Причин, которые могут привести к расхождению швов как внутри, так и снаружи, достаточно много, но лидирующее место отводится нарушению рекомендованного в реабилитационный период режима. Так, и внешние, и особенно внутренние швы могут пострадать из-за неправильной двигательной активности родильницы.
Вставать после операции рекомендуется лишь через 8-10 часов, но некоторые пытаются сделать это раньше, что и приводит к раннему травмированию зашитых областей. Неаккуратные попытки встать, сесть после операции, а в последующем игнорирование требования ограничить подъем тяжестей 3-4 килограммами являются основной причиной, по которой разошелся шов.
Причиной расхождения послеоперационных швов может быть и инфекция. Инфицированной может оказаться и внутренняя, и внешняя раневые поверхности. Вообще, инфекционные осложнения после кесарева сечения – одни из самых грозных и наиболее вероятных, несмотря на стерильность в операционной и технический прогресс. Воспаление или нагноение нарушают процесс срастания краев раны, что вполне может выразиться в нарушении целостности шва.
Еще одна причина, не самая распространенная, но весьма вероятная – иммунная реакция организма женщины на хирургический материал, которым наложены швы. Иммунитет понять вообще довольно сложно, а потому никогда нельзя заранее сказать, приживутся ли швы, особенно внутренние саморассасывающиеся. Если иммунитет начнет отторгать их, неминуемо начнется воспалительный процесс, который и приведет к нарушению целостности рубца. Определенная негативная иммунная реакция может возникнуть и на внешний шовный материал.
Причиной нарушения состояния внутренних швов может быть и слишком активные сокращения матки после операции. Но гипертонус репродуктивного органа после операции встречается довольно редко.
Признаки и симптомы
С определением проблем в состоянии шва внешнего обычно не возникает вопросов. Область наложения нитей покрасневшая, могут наблюдаться гематомы, из раны сочится сукровица или кровь, может наблюдаться выделение гноя. При этом температура тела обычно повышается. Зона ушивания болит, шов «горит», тянет, беспокоит даже в положении лежа. Расхождение само по себе проявляется образованием отверстия определенного размера (в зависимости от того, сколько стежков не прижились или отторглись в результате воспаления либо механической травмы).
Сложнее понять, что проблемы есть со внутренним швом. При этом картина будет несколько смазанной и похожей на ряд других осложнений после операции. Но опытный врач в первую очередь заподозрит именно расхождение рубцов и проверит эти подозрения при помощи определенных диагностических методов.
При проблемах с заживлением шва на матке у женщины будет держаться высокая температура. Выделения из половых органов будут значительно более обильными, чем после обычной неосложненной операции, в них могут присутствовать большие фрагменты шовного материала. Общее состояние беременной будет стремительно ухудшаться. Снижается артериальное давление, могут наблюдаться эпизоды потери сознания, учащенное сердцебиение. Кожные покровы становятся бледными, повышается потливость.
Появление шишек на области внешнего рубца игнорировать нельзя. Это может быть как грыжа, так и свищ, если сами шишки наполнены гноем и сукровицей.
Расхождение при повторной беременности
Опасность шва после кесарева сечения на матке кроется в том, что он может не выдержать вынашивание следующей беременности и разойтись. Особенно риски расхождения повышаются при:
- беременности, наступившей слишком быстро после первой операции (прошло менее 2 лет);
- несостоятельном неоднородном внутреннем рубце;
- крупном плоде.
Для контроля за растяжением внутреннего рубца на матке во время беременности женщина неоднократно делает УЗИ с определением толщины и зон утончения внутреннего шва. Но остановить начавшийся разрыв матки, увы, невозможно.
Чем опасно такое расхождение, совершенно очевидно – гибелью плода и его матери. Причем женщина погибает от массированного кровотечения в брюшную полость, а плод – от острой внезапной гипоксии, которая наступает из-за нарушения маточно-плацентарного кровотока в момент разрыва матки.
Первая стадия – стадия угрожающего разрыва, никак не может ощущаться. Симптомов она не имеет, и только специалист ультразвуковой диагностики способен определить это состояние. В этом случае женщине проводят экстренное кесарево сечение.
Начавшийся разрыв шва на матке характеризуется резкой абдоминальной болью, не исключено развитие болевого шока. Падает артериальное давление, появляется тахикардия. У малыша резко замедляется обычный сердечный ритм.
Свершившийся разрыв может сопровождаться развитием тяжелого, обильного кровотечения. Если это происходит в период родов, если женщина решилась рожать с рубцом на матке самостоятельно, то также проводится экстренное кесарево сечение. Матку в большинстве случаев удаляют.
Как себя вести в подобных случаях?
Учитывая всю серьезность ситуации, при обнаружении любых проблем со швами женщине нужно незамедлительно сообщить о них врачу. Если проблемы обнаруживаются в роддоме, у женщины повышается температура, становятся более обильными послеродовые выделения, есть признаки неблагополучия внешнего рубца, то скрывать это от медперсонала нельзя. Женщине будет оказана помощь. Если проблема обнаруживается уже дома, после выписки, женщине нужно принять горизонтальное положение, вызвать «скорую помощь» и дождаться приезда бригады. Не стоит ходить по поликлиникам и женским консультациям самостоятельно, поскольку расхождение может увеличиться, а если речь идет о внутреннем шве, счет идет на часы.
При вызове «неотложки» нужно сообщить о том, что вы подозреваете расхождение рубца и подробно описать свое самочувствие на текущий момент. Это важно, ведь в этом случае в бригаду врачей обязательно будет включен дежурный акушер.
Инфекционные поражения швов обычно лечат антибиотиками, причем как системно, так и местно. При внутреннем расхождении женщине проводят хирургическую операцию по наложению новых швов или удалению матки, если ушить разрыв не представляется возможным.
При обнаружении разрыва внутреннего рубца на любой стадии во время последующей беременности она не может быть пролонгирована. Проводится родоразрешающая операция. Если ребенок сильно недоношен, он, увы, может не выжить. Если женщину поздно доставили в медицинское учреждение, она, к сожалению, также может не выжить.
Профилактика
Проблемы со швами легче предотвратить, чем лечить. Учитывая всю серьезность последствий расхождения послеоперационных швов, женщина должна четко соблюдать рекомендации после операции кесарева сечения:
- поднимать тяжести категорически запрещено, ограничение – 3-4 кг в течение как минимум полугода;
- приседать, падать, резко подпрыгивать нельзя, пресс не стоит качать до полугода после операции;
- после выписки наружный шов нужно обрабатывать каждый день – подсушивать перекисью водорода, зону вокруг него смазывать зеленкой;
- до снятия швов нужно обязательно носить хирургическую повязку на ране, после снятия решение о ношении ее принимается индивидуально в зависимости от состояния шва;
- секс ранее 2 месяцев после операции противопоказан – повышается вероятность механического травмирования внутренних швов и инфицирования;
- при совершении гигиенических процедур женщина должна следить за тем, чтобы во влагалище не попадала водопроводная вода, нельзя спринцеваться;
- перед планированием повторной беременности нужно обследоваться и сделать УЗИ с определением толщины рубца.
О том, как ухаживать за швом после кесарева сечения, смотрите в следующем видео.
Источник
Шов на матке после кесарева становится прочным через 1,5-2 года, для последующей беременности он должен быть состоятельным – толщина около 3 мм, ровный, с четкой структурой, нет углублений («ниши») и болезненности при гинекологическом осмотре. Признаки расхождения шва при вынашивании ребенка: боли в животе, пояснице, кровянистые выделения. Они не всегда бывают, возможен и внезапный разрыв.
Поэтому со 2 триместра нужно регулярно посещать гинеколога и проходить УЗИ, а с 36 недели назначается плановая госпитализация. При разрыве рубца в ходе естественных родов проводится экстренное кесарево. Разрыв матки опасен для жизни матери и плода.
Нормальный шов на матке после кесарева
Шов на матке после кесарева считается нормальным (вне беременности) при условиях:
- операция проведена более 2 лет назад;
- толщина 5 мм;
- на УЗИ контур ровный;
- гинекологический осмотр не выявил углублений стенки;
- при прощупывании живота нет болезненности.
Рекомендуем прочитать статью о сокращении матке после родов. Из нее вы узнаете о том, сколько сокращается матка после родов и кесарево, как ускорить сокращение матки и как подготовить себя к послеродовому периоду.
А здесь подробнее о шишке на шве после кесарева.
Особенности наложения
Шов на матку накладывается после извлечения ребенка и отделения плаценты. Он может проходить в продольном или поперечном направлении, что зависит от вида разреза живота.
Наиболее безопасным в отношении осложнений считается низкий поперечный шов, так как он:
- короткий;
- быстрее срастается;
- не нарушает сократимость матки после заживления;
- на месте разреза формируется эластичный рубец.
Такой вариант возможен только при плановой операции. Экстренное кесарево проходит всегда с длинным продольным разрезом. После него шов долго заживает, образованный рубец нередко не имеет нужной прочности.
Виды: одноядерный, двухрядный
Основные виды швов по количеству рядов – двухрядный и однорядный, у них есть и разновидности (см. таблицу).
Вид шва | Техника выполнения |
Двухрядный по Ельцову | 1 и 2 ряд отдельными швами |
Двухрядный комбинированный | 1 ряд непрерывный, 2 отдельными швами (считается самым надежным) |
Двухрядный непрерывный | Оба ряда непрерывными стежками, 1 ряд с захватом эндометрия, 2 ряд сшивают мышцы |
Однорядный отдельными швами | Через все слои с интервалом 1 см |
Однорядный непрерывный | После непрерывных стежков шов укрепляется внутренним листком брюшины (перитонизация) |
Однорядный обвивной | Накладывается синтетическими нитями с перитонизацией |
Однорядный непрерывный с захлестом | Каждый последующий стежок проходит через петлю предыдущего, при натягивании образуется захлест |
По направлению швы могут быть поперечными (обычно при плановой операции) и продольными (экстренное кесарево сечение).
Норма шва во время беременности
При беременности норма для шва оценивается по нескольким параметрам:
- толщина – не менее 3 мм на раннем сроке, а перед родами допускается истончение до 1,5 мм;
- очертания на УЗИ – ровный и четкий контур;
- структура – однородная, нет включений жидкости или дефектов, деформаций, втяжений;
- кровоток в области рубца – достаточный;
- матка – расположена обычно, не смещена, мышечный слой нормальной толщины, в нижней трети более 3-4 мм, волокна миометрия (мышцы) преобладают над рубцовыми;
- изменения соседних тканей – нет.
Наложение шва на матке во время беременности
Такие признаки относятся к состоятельному виду шва, тогда беременность протекает обычно, потому что эластичная рубцовая ткань хорошо растягивается, а достаточная толщина предотвращает разрыв матки. Ожидать появления прочной ткани в области разреза можно не ранее, чем к 16 месяцу после операции, а полноценным будет вынашивание ребенка через 2 года.
Для того чтобы благополучно родить после кесарева, нужно за 3 месяца до планирования беременности пройти полное обследование.
Что означает несостоятельный шов
Несостоятельным считается шов после кесарева 2 мм и менее вне беременности и до 1 мм при ее наступлении. Он непрочный и при сильном растяжении стенки матки может расходиться, что крайне опасно для здоровья матери и плода. При угрозе разрыва на поздних сроках требуется стационарное наблюдение, чтобы при начавшемся осложнении срочно провести кесарево сечение.
Выделено несколько признаков несостоятельности рубца на матке:
- есть симптомом «ниши» – углубления;
- мышечная ткань в области шва неправильной структуры, есть участки с размытыми контурами;
- нарушен кровоток в зоне рубца или по всей передней маточной стенке;
- полость матки расширена (от 1,5 см на всем протяжении);
- есть участки с нечеткими контурами в области стенки матки.
Сколько заживают швы на матке
Внутренние швы на матке заживают примерно на протяжении 1,5-2 лет. При хроническом воспалении в маточной полости, гинекологической патологии, сопутствующих болезнях (например, сахарный диабет) процесс затягивается. Ожидать появления прочной ткани в области разреза можно не ранее, чем к 16 месяцу после операции.
Полноценное вынашивание ребенка возможно только через 2 года. Чтобы определить, насколько шов состоятельный, необходим осмотр гинеколога и инструментальная диагностика.
Могут ли разойтись швы и почему
Шов на матке может разойтись из-за того, что в области рубца ткань недостаточно растяжима или/и непрочная. Он не выдерживает нагрузку при повторной беременности и в 98% случаев расходится на поздних сроках.
Предрасполагающие условия:
- ребенок занимает поперечное положение в матке, или его головка запрокинута назад (разгибательное);
- многоплодная беременность;
- большой плод;
- многоводие.
Если болит шов, надо ли переживать
Если боль в шве ощущается после операции кесарева сечения, то это является естественной реакцией при заживлении. В первые полгода очень сложно отличить боль в наружном и внутреннем рубце.
Поводами для беспокойства являются:
- нарастающие боли;
- повышение температуры;
- длительнее кровянистые выделения или появление слизистых с неприятным запахом;
- ухудшение общего состояния – слабость, тошнота.
Ни один из этих признаков не дает возможности поставить диагноз, поэтому нужно обратиться к гинекологу для обследования. При беременности после кесарева сечения любая боль внизу живота является поводом для визита к врачу, так как в норме состоятельный и прочный шов болезненности не вызывает.
Что значит ниша в шве
Симптом ниши в шве – это обнаружение на УЗИ или томографии углубления, заполненного жидкостью.
Оно появляется при заживлении над рубцом и может быть:
- разным по форме – треугольное (конус), мешотчатое, овальное;
Ниша в шве - поверхностным или глубоким.
Опасность ниши состоит в:
- хроническом воспалении;
- несостоятельности рубца;
- нарушении сокращения мышечного слоя;
- приращении плаценты.
Признаки расхождения шва на матке после кесарева
Понять, что начинается расхождение шва на матке после кесарева, по клиническим признакам сложно, так как:
- на ранней стадии они могут отсутствовать;
- болезненность внизу живота бывает не только при разрыве (похоже на начинающийся выкидыш);
- возможна не типичная симптоматика – повышенная температура, боль только при мочеиспускании.
Поэтому женщины с рубцом на матке со 2 триместра при повторной беременности должны находиться под постоянным врачебным контролем. При начавшемся разрыве нужно, чтобы была возможность провести экстренное кесарево сечение.
Симптомы расхождения шва на матке после кесарева
Расхождение шва на матке после кесарева можно заподозрить по симптомам:
- боль в животе (чаще в нижней части, но бывает и в других отделах);
- неприятные ощущения в области матки – жжение, покалывание, онемение, ползание «мурашек»;
- нарастание болезненности при движениях женщины или плода, опорожнении мочевого пузыря, кишечника;
- спазмы, схватки;
- повышение давления крови, температуры, частоты пульса;
- выделения из влагалища кровянистого характера.
Выделения из влагалища кровянистого характера
Если кесарево проходило экстренно и рубец продольный, то бывает внезапный разрыв без предвестников.
Как диагностируется разрыв шва на матке после кесарева
Если известно, что у женщины было кесарево сечение, а на позднем сроке возникли типичные признаки разрыва (боль и кровотечение), то требуется очень быстрая реакция врача. Поэтому для диагностики разрыва часто ограничиваются осмотром. При сомнении проводится УЗИ.
Если нет показаний к экстренной операции, то обследование может быть дополнено:
- кардиотокографией (оценка работы сердца плода);
- исследованием кровотока в плаценте (допплерография);
- анализами крови, мочи.
Наиболее информативными для определения состоятельности рубца и прогноза вынашивания считаются: томография, гистерография и гистероскопия. Их рекомендуют на этапе планирования беременности после перенесенного кесарева.
На 36-37 неделе всем женщинам с рубцом на матке назначается плановая госпитализация в стационар. Им показано:
- не реже 1 раза в 5-7 дней проходить УЗИ для выявления самых ранних признаков разрыва;
- проведение ежедневного осмотра гинеколога для определения маточного тонуса;
- обследование сердечной деятельности плода – прослушивание, инструментальная диагностика.
Это необходимо вне зависимости от самочувствия и наличия симптомов.
Что делать, если разошелся внутренний шов после кесарева
Если возникает малейшее подозрение на то, что разошелся внутренний шов после кесарева сечения, то необходимо немедленно вызвать скорую помощь для госпитализации в стационарное отделение.
Категорически запрещено самостоятельно принимать медикаменты или активно двигаться. Разрыв матки по рубцу угрожает жизни женщины из-за массивного кровотечения и есть риск гибели плода, так как прекращается поступление к нему крови.
Признаки расхождения шва после кесарева при беременности
Один из первых признаков расхождения шва после кесарева – это появление у беременной боли разной силы внизу живота, в пояснице, в верхней части. Обычно одновременно повышается маточный тонус (возникает ощущение сжатия матки), а любые прикосновения к передней брюшной стенке становятся чувствительными, болезненными.
Симптомы уже произошедшего разрыва:
- болезненные схватки;
- выделения крови или сукровицы из половых путей;
- примесь крови в моче;
- возбуждение, сильный страх.
При полном нарушении целостности стенки боль на высоте схватки достигает максимума, а потом прекращается родовая деятельность.
Смотрите на видео о рубце на матке после кесаревого сечения при последующей беременности:
В это время на передний план выходят признаки массивной кровопотери:
- падение давления;
- бледность кожи;
- обморок;
- поверхностное дыхание;
- рвота;
- слабый пульс (нитевидный).
Что будет, если разошелся в родах
Если для родоразрешения выбраны естественные (вагинальные) роды, и в их ходе разошелся шов, то необходима операция экстренного кесарева сечения. Она всегда проходит в виде продольного обширного разреза. После извлечения ребенка маточная полость тщательно осматривается и при возможности ушивается в месте расхождения шва и нового разреза.
Если обнаружено, что повреждение обширное, или при сшивании возникают скопления крови под швами, то проводится удаление органа. О таких рисках женщину всегда предупреждают заранее.
Рекомендуем прочитать статью о том, почему болит шов после кесарева. Из нее вы узнаете, почему болит шов после кесарева, как может заживать в норме и при патологии, профилактике осложнений.
А здесь подробнее о том, какие швы бывают после кесарева сечения и как за ними ухаживать.
Шов на матке после кесарева сечения должен быть прочным (состоятельным), только тогда можно планировать новую беременность. Симптомы расхождения нетипичны, поэтому со 2 триместра нужно находиться под наблюдением гинеколога.
Источник