Семиотика нарушений психического развития ребенка

Стигмы –это мелкие аномалии развития, устанавливаемые при внешнем осмотре ребенка. К наиболее частым стигмам относятся:

–надвисание затылочной кости черепа;

– микрогнатия («стертый» подбородок), иногда называется «птичье лицо»;

– раздвоение подбородка;

– низко или асимметрично расположенные уши;

– приращение мочек ушей;

– деформация ушного завитка;

– низкий рост волос на лбу, на шее;

– эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы прикрывает внутренний угол глаз);

– птоз (вниз опущенные веки);

– коротка, длинная шея, кривошея;

– значительное количество складок кожи на шее;

– низкое расположение пупка;

– выпячивание пупка;

– полидактилия (больше 5 пальцев);

– брахидактилия (короткие пальцы);

– арахнодактилия (длинные пальцы);

– синдактилия (сросшиеся пальцы);

– аналогичные стигмы на стопах;

– «сандалевидные» форма стопы – большое расстояние между 1 и 2 пальцами;

– наслаивание пальцев один на другой;

– камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого пальца).

Некоторые стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5.

Большое количество стигм требует глубокого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов.

Гидроцефалия – заболевание, в основе которого лежит увеличение ликворосодержащих пространств головного мозга и повышение давления спинномозговой жидкости. Гидроцефалия бывает:

А) по времени возникновения – врожденная и приобретенная;

Б) по течению – острая и хроническая;

В) по локализации – внешняя (накопление церебро-спинальной жидкости преимущественно в субарахноидальных пространствах), внутренняя (преобладающее количество жидкости в желудочках головного мозга) и общая (внешняя и внутренняя). При врожденной гидроцефалии при рождении размеры черепа нормальные или слегка увеличенные. Заметное их увеличение и прочие признаки развиваются с первых недель жизни: голова приобретает форму шара, расходятся черепные швы, увеличиваются размеры больщого и малого родничков, отмечается их выпячивание, напряжение, истощение кожи на голове, четко видны вены, большой нависающий лоб, оттопыренные уши, запавшие, полуприкрытые глаза.

Патогномоничный признак – такой признак, который встречается при каком-то одном, иногда двух-трех заболеваниях. Если этот признак выявлен при осмотре больного, то сразу становится ясным, какая патология имеется у ребенка.

Патогномоничным для гидроцефалии является симптом «заходящего солнца» – видна часть белой склеры между роговицей и верхним веком. Симптом является проявлением внутричерепного повышения давления. Периодическое появление такой белой полосы при движениях головы называется «симптом Грефе».

Постепенно у ребенка возникают задержка физического развития, отставание НПР, умственная неполноценность. Прогноз для жизни может быть неблагоприятным.

Микроцефалия – уменьшение размеров церебрального черепа. Ребенок рождается с такой головой, что лицевая часть черепа больше мозговой. Роднички и швы между костями часто закрыты. В дальнейшем лицевой череп все больше преобладает над мозговым, голова сужается кверху. Узкий и низкий лоб, низко расположены больших размеров уши. Чаще всего умственная неполноценность.

Синдром Дауна – одна из форм олигофрении, в основе которой лежит трисомия 21 пары хромосом (у больного в целом 47 хромосом). Основные признаки:

1) Задержка нервно-психического развития – при рождении гипотонус мышц, который долго сохраняется; показатели статики развиваются на 2-3 годах жизни, иногда дети начинают ходить в 5 лет и позже; поздно появляется речь (в 3-5лет ребенок может произносить единичные слова), часто выражены дефекты речи; значительное умственное и психическое недорозвитие.

2) Патогномоничные внешние признаки – косой разрез глаз – «монголоидный»; широкая плоская переносица; макроглоссия – больших размеров язык, часто высунут из полуоткрытого рта; короткая шея; короткие стопы и кисти – брахидактилия; на ладони часто имеется четкая поперечная складка («обезьянья борозда»); «сандалевидная» форма стопы.

3) Нарушения внутренних систем: недоразвитие головного мозга, нарушение дифференциации нервных клеток и миелинизации нервных волокон; уменьшение размеров внутренних органов и их пороки (в 25% случаев имеются врожденные пороки сердца.

Детский церебральный паралич – это широкое понятие, в состав которого входит группа непрогрессирующих неврологических расстройств, генезом которых является нарушение формирования головного мозга в ранние периоды его развития.

Причины ДЦП: влияние тератогенных факторов в антенатальном периоде (50%), родовая травма и асфиксия плода в интранатальном периоде (40%), длительные инфекционные заболевания, черепномозговая травма в постнатальном периоде (10%).

Клинические признаки ДЦП:

1) Нарушение движения – неспособность поддерживать нормальную позу и выполнять необходимые произвольные движения;

2) Часто могут быть: нарушение психики, недоразвитие речи, нарушения зрения, слуха и чувствительности, судорожный синдром.

Менингеальный синдром –клинические симптомы, возникающие при поражении мозговых оболочек.

1) Головная боль (у детей раннего возраста она проявляется монотонным, т.е.однообразным по звуку плачем);

2) Тошнота, рвота;

3) У маленьких детей – выпячивание, напряжение большого родничка и его пульсация;

4) Общая гиперестезия (повышенная чувствительность) – безболезненное прикосновение к коже ребенка сопровождается его беспокойством, плачем, криком;

5) Ригидность затылочных мышц;

6) «менингеальная поза» или «поза легавой собаки»;

7) Симптом Кернига;

8) Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний);

9) Симптом Лессажа – подтягивание ног к животу при подъеме ребенка за подмышечные впадины.

Судороги – внезапные приступы непроизвольных и кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги бывают:

– тонико-клонические – вначале голова откидывается назад; верхние конечности сгибаются в суставах, нижние вытягиваются (это тоническая стадия). После этого наступает кратковременная остановка дыхания, сменяющаяся глубоким вдохом. Это начало клонической стадии – подергивание всей мускулатуры лица, конечностей, шумное храпящее дыхание.

– тонические – непроизвольное напряжение мышц, без подергивания.

– клонические – непроизвольные подергивания мышц.

Судороги возникают при:

– заболеваниях головного мозга – гидроцефалии, микроцефалии, энцефалите, менингите, черепно-мозговой травме, эпилепсии;

– поражении других систем.

Судороги у детей раннего возраста вызывают:

– интоксикация (в том числе высокая t – фебрильные судороги – при инфекционных заболеваниях, гриппе, пневмонии);

– обезвоживание;

– спазмофилия (нарушение фосфорно-кальциевого обмена при рахите – уменьшение количества кальция).

Чем меньше ребенок, тем выше у него судорожная готовность из-за незрелости головного мозга.

Органы чувств у детей (зрение, слух, обоняние, вкус, чувствительность кожи)

Зрение. Закладка глаз происходит на 3-й неделе внутриутробного развития. К рождению развитие глаза и зрительного анализатора не завершено.

Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены, слезные железы не функционируют.

С 3 недель ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взгляд на неподвижных предметах и короткое время следит за движущимися.

В 6 месяцев ребенок воспринимает яркие желтые и красные тона, устойчиво координирует движения глаз.

К 9 месяцу возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов.

К году ребенок может воспринимать геометрические формы. После 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением. В 4 года достигается максимальная острота зрения, ребенок готов к начальному чтению.

Слух. Ухо новорожденного морфологически достаточно развито.

Новорожденный слышит, и реакция его на звук выражается в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания, ЭКГ и ЭЭГ.

Обоняние. Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со 2 по 7 месяц внутриутробного развития.

Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине.

Дифференцировка обонятельных ощущений начинает достаточно функционировать в периоде между 2 и 4-м месяцами жизни, когда хорошо видна различная реакция ребенка на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста.

Вкус. Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития.

Вкусовые рецепторы новорожденного занимают большую площадь, чем у взрослого.

Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека.

Постепенно развивается и в младшем школьном возрасте заканчивает развиваться способность различать не только основной вкус, но и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса.

Чувствительность кожи. Рецепторы болевой чувствительности появляются в конце 3-го месяца внутриутробного развития, и новорожденные сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой чувствительности у них значительно выше, чем у старших детей и взрослых.

Тактильная чувствительность плода и новорожденного существенно опережает по срокам своего возникновения все остальные органы чувств.

Терморецепция представлена у новорожденного в морфологически и функционально завершенном виде.

Рецепторов охлаждения почти в 10 раз больше, чем тепловых.

Чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ФАКТОРЫ,

ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ. СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ.

Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов

Новосибирск – 2013

Нервно-психическое развитие детей и факторы, его определяющие. Методы оценки. Семиотика нарушений нервно-психического развития детей.

Авторы и составители учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов:

Карцева Татьяна Валерьевна – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней НГМУ

Тимофеева Елена Петровна – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней НГМУ

Рецензенты:

Рябиченко Татьяна Ивановна – Главный научный сотрудник, руководитель группы патологии детей и репродуктивного здоровья при лаборатории иммунологии и репродукции ФГБУ «НЦ КЭМ» СО РАМН, д.м.н.

Ёлкина Татьяна Николаевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО НГМУ.

Рекомендовано ЦМС по педиатрии ГБОУ ВПО НГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов (протокол № 3 от 04.02.2013 г.)

Рекомендовано ЦКМС НГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов (протокол № от 2013 г.)

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, изучающих курс пропедевтики детских болезней.

Оглавление

Предисловие……………………………………………….………………………………4

Методические указания…………………………………………………………..………7

Введение…………………………………………………………………………….……..7

Общие рекомендации по проведению объективного исследования ребенка…………8

Часть 1. Морфологические и функциональные особенности центральной нервной системы детей…………………………………………….………………..…………….10

Вопросы для самоконтроля……………………………………………………………..13

Тестовые задания………………………………………………………………………..14

Часть 2. Этапы психомоторного развития детей………………………….…………..16

Вопросы для самоконтроля……………………………………………………………..26

Тестовые задания…………………………………………………………………………27

Часть 3. Характеристика показателей нервно-психического развития детей в различные возрастные периоды……………………………………..………….……..28

Вопросы для самоконтроля……………………………………………………………..47

Тестовые задания………………………………………………………………………..48

Пример ситуационных задач……………………………………………….…………..51

Часть 4. Выявление патологических симптомов и синдромов при обследовании ребёнка…………………………………………………………………………………..52

Вопросы для самоконтроля……………………………………………………………..61

Тестовые задания………………………………………………………………………..62

Заключение………………………………………………………………………………64

Список литературы….…………………………………………………………….….…65

ПРЕДИСЛОВИЕ

Кафедра пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете медицинских ВУЗов – одна из первых начинает профессиональную подготовку педиатра. В результате изучения пропедевтики детских болезней у студентов формируются важные профессиональные навыки обследования здорового и больного ребенка, основы клинического мышления, а также медицинской этики и деонтологии. Нервно-психическое развитие ребенка является одним из показателей его здоровья, зависит от факторов окружающей среды, воспитания, педагогического воздействия, режимных моментов. Педиатру необходимо владеть навыками оценки нервно-психического развития детей различного возраста для своевременного выявления отклонений и проведения дифференцированных мероприятий по их коррекции.

Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования, утвержденного Министерством образования и науки Российской Федерации от 8 ноября 2010 г. № 1122 по специальности 060103 «Педиатрия», с учетом требований к методическим пособиям педагогических кафедр высших учебных заведений.

Целью учебного пособия является оказание помощи студентам медицинских ВУЗов в освоении навыков оценки нервно-психического развития у детей в связи с учётом их возрастных анатомо-физиологических особенностей, выявления ведущих синдромов нарушения нервно-психического развития и их своевременной коррекции. Пособие составлено сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней НГМУ и предназначено для проведения практических занятий, для подготовки студентов III – IV курсов по пропедевтике детских болезней в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней», индекс цикла 3.Б.28, направление подготовки 060106 – педиатрия, утвержденной ЦМК по педиатрии НГМУ 01.06.2012 г.

Представленное пособие является необходимым дополнением к учебнику Мазурина А.В. Пропедевтика детских болезней: учебник для студентов вузов /А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. – 3-е изд., доп. и переработанное – СПб.: Фолиант, 2009. – 1008 с.: ил. В процессе подготовки к занятию студенту нужно изучить соответствующие разделы учебника и настоящего учебного пособия.

Практическое занятие проводится по плану:

1) Проверка подготовки студента к занятию;

2) Демонстрация преподавателем методики исследования;

3) Самостоятельная курация студентами детей под наблюдением преподавателя;

4) Проверка преподавателем овладения студентами навыков исследования с оценкой знаний и умений студента;

5) Подведение итогов занятия;

6) Обозначение задания на следующее занятие.

Материальное оснащение занятия: электронные весы, ростомер, сантиметровая лента, набор игрушек, таблицы по режиму дня для детей различных возрастов.

Цель занятия: Овладеть методикой оценки индивидуального нервно-психического развития детей различного возраста.

В процессе изучения темы будут формироваться компетенции: ПК – 1, ПК – 5, ПК – 16.

Студенты будут знать:

· Анатомические особенности строения головного и спинного мозга у детей.

· Морфологические и функциональные особенности нервной системы у детей.

· Основные этапы моторного, сенсорного и эмоционального развития.

· Развитие речи у детей. Роль окружающей среды в её формировании.

· Рефлексы новорожденного и сроки их исчезновения.

· Возрастные особенности условно-рефлекторной деятельности ребенка.

· Факторы, оказывающие влияние на нервно-психическое развитие детей.

· Принципы организации режима дня у детей в различные возрастные периоды.

· Роль воспитания в нервно-психическом развитии ребенка, основные элементы воспитания детей раннего возраста, значение игры, набор игрушек для детей различного возраста.

· Методика сбора анамнеза, отражающего нервно-психическое развитие, особенности поведения и характера ребенка.

· Критерии оценки нервно-психического развития детей различного возраста.

· Генетические, внутриутробные и постнатальные факторы, неблагоприятно влияющие на развитие нервной системы ребенка.

· Клинические симптомы поражения центральной нервной системы у детей.

· Методы исследования нервной системы.

Уметь:

· Собрать анамнез жизни ребенка с учетом отображения этапов нервно-психического развития; акцентирования внимание на факторах, оказывающих неблагоприятное влияние на развитие нервной системы ребенка.

· Оценить психо-моторное развитие ребенка первого года жизни и после года.

· Оценить развитие моторной и сенсорной речи.

· Оценить особенности игровой деятельности, поведение в коллективе детей, адекватность его поведения.

· Подобрать игрушки для детей различного возраста.

· Уметь разъяснить матери как воспитать навыки у ребёнка (гигиенические навыки, навыки при приеме пищи, навыки одевания и раздевания).

Перечень практических навыков:

· Воспроизведение и оценка рефлексов орального автоматизма (сосательный, поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина).

· Воспроизведение и оценка рефлексов спинального автоматизма (Робинсона, Галанта, ползания Бауэра, Кернига, Бабинского, Моро, автоматической походки, опоры).

· Оценка двигательных умений ребенка.

· Оценка развития речи ребенка.

· Оценка комплекса оживления у ребенка 2-4 месяцев.

· Воспроизведение симптомов при менингиальном синдроме.

· Воспроизведение симптомов при спазмофилическом синдроме.

Базисные знания: Изученные ранее необходимые сведения по эмбриогенезу центральной нервной системы, анатомии головного и спинного мозга.