Роль перинатальных факторов в развитии патологии ребенка
Перинатальная патология (греч. peri вокруг, около + лат. natus рождение + патология) — патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, к-рые возникают в перинатальном периоде. Перинатальный период (см.) начинается с 28-й нед. беременности, когда вес плода достигает 1000 г и более и рост 35 см и более, включает период родов и заканчивается в конце 7-х суток жизни новорожденного. По времени возникновения Перинатальной патологии выделяют антенатальную (дородовую), интранатальную (возникшую во время родов) и постнатальную (послеродовую), или раннюю неонатальную, патологию.
Генез Перинатальной патологии сложен и обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения, эндокринных, обменных и иммунологических отношений в системе мать — плацента — плод, а также воздействием инфекционных и токсических агентов, проникающих через организм матери к плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и новорожденного. Фетоплацентарная недостаточность во время беременности ведет к развитию хронической гипоксии, гипотрофии, функциональной незрелости и сопровождается снижением жизнеспособности плода и вероятным развитием асфиксии (см. Асфиксия плода и новорожденного) и пневмопатии. По данным различных исследователей, среди причин гибели плода и новорожденного в перинатальном периоде первое место занимает асфиксия плода и новорожденного, второе место — врожденные пороки развития и третье — дыхательные нарушения и внутричерепная родовая травма (см. Перинатальная смертность).
Развитию Перинатальной патологии способствует патологическое течение беременности (угроза выкидыша, недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах, несвоевременное или травматичное проведение оперативных родоразрешающих вмешательств). Патология в родах является причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.
Среди факторов, приводящих к патологии и гибели плода до родов (в период после 28 нед.), на первом месте — токсикоз второй половины беременности, резус-конфликт и перенашивание беременности (см. Перенашивание беременности, Резус-фактор, Токсикозы беременных). Токсикозы беременных оказывают большое влияние на возникновение эмбриопатий (см.) и фетопатий (см.) и перинатальную заболеваемость и смертность.
При осложненном течении беременности (экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы беременных, перенашивание) плод часто антенатально испытывает кислородную недостаточность, у него наблюдаются метаболические нарушения и изменения водно-солевого обмена. При перенашивании беременности у новорожденных в период адаптации превалируют изменения водно-солевого обмена в виде гиперкалиемии и эксикоза. У детей, рожденных женщинами с пороками сердца и поздним токсикозом беременных, обнаруживаются метаболический ацидоз, гипопротеинемия со снижением содержания альбуминов и глобулинов. При сахарном диабете у матери возможны нарушения углеводного и липидного обмена у новорожденного, причем гипогликемия сопровождается высоким катаболизмом белка, приводящим к гипопротеинемии и изменениям водносолевого обмена.
Такие заболевания и патол, состояния эндокринной системы матери, как диффузный токсический зоб, болезнь Иценко — Кушинга, дисфункция яичников и коры надпочечников, оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного: у детей отмечают нарушения деятельности ц. н. с., сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Заболевания крови у беременной, напр, гипохромная анемия и болезнь Верльгофа, особенно иммунная форма, сопровождаются проявлениями анемии и тромбоцитопении у новорожденных. Миастения у матери обусловливает возникновение неонатального миастенического синдрома у новорожденного (см. Миастения).
Внутриутробная инфекция (см.), по данным ВОЗ, является причиной смерти 22% новорожденных; 20% эмбрионов и плодов погибает во внутриутробном периоде или рождается с пороками развития (см.). Инфекционные болезни могут развиваться как до рождения ребенка (внутриутробные инфекции), так и после него (постнатальные инфекции). Внутриутробные инфекции вызываются различными вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими и грибками. Возбудители инфекции попадают в организм плода различными путями; основным является восходящий путь, но возможны также гематогенный и трансплацентарный. Восходящий путь проникновения возбудителей инфекции наблюдается при угрозе прерывания беременности на ранних сроках, при истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде в родах.
Заражение плода кишечной палочкой происходит гл. обр. восходящим путем при воспалительных заболеваниях у беременной (кольпит, пиелонефрит). Коли-бактериальная инфекция может повлечь за собой как гибель плода, так и рождение ребенка с проявлениями сепсиса (см.), менингита (см.) и менингоэнцефалита (см. Головной мозг). Возрастает роль стрептококка группы В как возбудителя внутриутробной и ранней постнатальной инфекции, которая может протекать как сепсис или менингит.
Клинически врожденная бактериальная инфекция может носить локальный характер (конъюнктивит, везикулез, отит), а также протекать в форме сепсиса. Внутриутробные инфекции, особенно бактериального происхождения, могут протекать с клинической картиной тяжелых гипоксических состояний и быстро приводят к гибели детей. Среди бактериальных внутриутробных инфекций встречаются листериоз (см.) и сифилис (см.). Листериоз является относительно редким заболеванием, для которого характерны воспалительные очаги в печени, селезенке, легких, почках, надпочечниках, в мозговых оболочках и веществе головного мозга, а также в жел.-киш. тракте. В воспалительных очагах выявляется возбудитель инфекции. При врожденном сифилисе специфический гранулематозный процесс возникает в коже, селезенке, печени, легких и ц. н. с. плода. В очагах воспаления иногда обнаруживаются трепонемы.
При поражении вирусом герпеса в печени и легких плода развиваются очаги альтеративного воспаления. Поражение кожи при антенатальном инфицировании вирусом герпеса встречается редко.
Внутриутробное инфицирование дрожжеподобными грибками чаще происходит в результате аспирации содержимого родовых путей во время родов и значительно реже антенатально. Очаги поражения локализуются в органах дыхания или в жел.-киш. тракте, а также нередко в виде очагов альтеративного воспаления в головном мозге.
Сравнительно часто внутриутробные заболевания вызывают респираторные вирусы — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус и др. При внутриутробном развитии болезни патол, изменения локализуются в дыхательных путях новорожденного, но нередко преобладают изменения в печени, почках, ц. и. с. Наблюдается поражение головного мозга в виде менингоэнцефалита.
Возможно развитие также заболеваний, вызванных энтероиатогенными вирусами, в первую очередь Коксаки-вирусами (см. Коксаки-вирусные болезни). В этом случае может развиться менингоэнцефалит с поражением почти всех отделов головного мозга. Наряду с этим наблюдается миокардит, очаговые поражения печени, почек, надпочечников.
Вирусные инфекции, особенно краснуха (см.), могут сопровождаться нарушениями развития эмбриона и плода, причем в основном тех его органов, в которых размножается воз~ будите ль инфекции. Это происходит как за счет прямого повреждения закладки органа, так и в результате потребления размножающимся возбудителем субстратов, предназначенных для развития плода.
При внутриутробном заражении плода микоплазмой также возможно развитие менингоэнцефалита и десквамативной пневмонии с преимущественными изменениями альвеолоцитов. В цитоплазме, а реже в ядре пораженных клеток содержится возбудитель. Вокруг него возникает очаговая деструкция клетки. Выявляется также геморрагический диатез.
Возможно возникновение внутриутробной протозойной инфекции — токсоплазмоза (см.). Наиболее характерным для него является возникновение очагов некроза в головном мозге с развитием на их месте кист. Вокруг этих участков отмечается глиоз ткани головного мозга, а также очаговое отложение солей кальция.
В постнатальном периоде доминирующими возбудителями инф. болезней новорожденных являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, а также смешанная вирусно-бактериальная инфекция.
Профилактические мероприятия по предупреждению П. п. должны охватывать период беременности (антенатальная профилактика), период родов (интранатальная профилактика), а также период после рождения ребенка (постнатальная профилактика).
Принципы антенатальной профилактики П. п. заключаются в том, чтобы создать для беременной женщины такую среду труда и быта, при которой бы обеспечивались возможность сохранения ее здоровья и благоприятного развития плода.
Систематическое наблюдение за беременной начиная с ранних сроков -беременности, своевременная диагностика возможных осложнений и дифференцированное наблюдение в зависимости от степени риска П. п. являются основой оказания профилактической и леч. помощи как матери, так и плоду (см. Антенатальная охрана плода).
Применение лекарственных средств во время беременности должно осуществляться под строжайшим контролем врача. Важнейшей проблемой, связанной с применением лекарственных средств у беременных, является возможность их трансплацентарного перехода и неблагоприятного влияния на плод (см.). Через плаценту проходят омнопон (пантопон), морфин, эфир, закись азота, виадрил, промедол, барбитураты, сердечные гликозиды, аминазин, витамины, большинство гормонов, антибиотики, сульфаниламиды и многие другие препараты. Барьерная функция плаценты (см.) проявляется только в физиол, условиях. Под воздействием патогенных факторов (инфекционных, аллергических, токсических) эта функция снижается.
Снижение П. п. тесно связано с совершенствованием акушерской помощи матерям. Благодаря развитию новых лабораторных, функциональных и клин, методов исследования возможно контролировать развитие плода. С помощью ульразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика) проводят измерение полости матки и устанавливают сроки беременности начиная с 4 нед., выявляют неразвившуюся и многоплодную беременность, прогнозируют возможность прерывания беременности. Начиная с 12—13 нед. беременности удается получить изображение головки, а с 16 нед.— туловища плода и провести их измерение с тем, чтобы вовремя выявить отставание или другую патологию развития, основываясь на прямой корреляции между бипариетальным диаметром головки и сроком беременности. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить гидроцефалию, микроцефалию, универсальный отек плода и другие аномалии развития, определить размеры плаценты, ее локализацию и преждевременную отслойку.
Перинатальная патология иммунного и генетического характера выявляется с помощью методов ультразвуковой диагностики, амниоцентеза (см.) с забором околоплодной жидкости и крови плода. Применение амниоцентеза позволяет производить иммунные генетические исследования. Фетоамниоскопия и определение пола плода при наследственной патологии, сцепленной с полом, способствуют снижению числа врожденных генетических заболеваний.
Исследование околоплодных вод методом спектрофотометрии (см.) позволяет диагностировать внутриутробно гемолитическую болезнь плода. Биохимические исследования околоплодных вод в этом случае выявляют повышение содержания белка, глюкозы, а также плодового белка альфа-фетопротеина. Исследование содержания белка, альфа-и бетапротеина, иммуноглобулинов в крови плода и околоплодных водах имеет важное значение в диагностике внутриутробной инфекции, тяжести гемолитической болезни и вероятности развития гиалино-мембранной болезни.
Электрокардиография и фонокардиография плода (см.), кардиомониторное наблюдение и амниоскопия (см.) используются для оценки состояния плода до родов. С их помощью своевременно выявляют гипоксию плода и патологию пуповины. Исследование микродоз крови из предлежащей части используется для определения кислотно-основного состояния и напряжения кислорода. Комплексные данные, полученные путем биохимического исследования околоплодных вод, крови плода и кардиотахограмм, дозволяют совершенствовать профилактику П. п.
Большое значение имеет профилактика инфекционной патологии во время беременности, родов и в раннем неонатальном периоде. Для этих целей необходимо своевременно осуществлять диагностику и лечение острых и латентных инфекционных болезней у беременных, строго соблюдать сан.-гиг. режим при оказании пособий роженице и новорожденному (рациональный уход за новорожденным, грудное вскармливание и т. д.).
См. также Антенатальная патология.
Библиография: Бэбсон С. Г. и др. Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденного, пер. с англ., М., 1979; Гармашева Н. Л. и Константинова H. Н. Введение в перинатальную медицину, М., 1978; Елизарова И. П. Церебральные нарушения у новорожденных, перенесших родовую травму и асфиксию, Д., 1977; Кирюшенков А. П. Влияние вредных факторов на плод, М., 1978; Кошелева Н. Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности, М., 1979; Новикова Е. Ч. и Полякова Г. П. Инфекционная патология плода и новорожденного, М., 1979; Патологическая анатомия болезней перинатального периода и периода грудного возраста, под ред. В. К. Ромашевского, М., 1979; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971; Предупреждение перинатальной заболеваемости и смертности, пер. с англ., М., ВОЗ, 1973; Савельева Г. М. Реанимация новорожденных (родившихся в асфиксии), М., 1973; Цинзерлинг А. В. и Калашникова Е. П. Внутриутробные инфекции в перинатальном периоде, Арх. патол., т. 41, № 10, с. 49, 1979; Infections of the fetus and the newborn infant, ed. by S. Krugman a. A. A. Gershon, p. 1, N. Y., 1975; К loos K. u. Vogel M. Pathologie der Perinatalperiode, Stuttgart, 1974; Neonatal medicine, ed. by F. Cockburn a. S. M. Drillien, Oxford a. o., 1974; Neonatalogy, ed. by R. Behrman, St Louis, 1973; Topics in perinatal medicine, ed. by B. Wharton, Kent, 1980.
А. В. Цинзерлинг, И. П. Елизарова.
Источник
Данная статья посвящена рассмотрению влияния патологических факторов на внутриутробное развитие ребенка. Среди многочисленных факторов, которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее значение имеют: лекарственные препараты, физические факторы внешней среды, соматическая патология матери, инфекционные заболевания, резус-конфликт, вредные привычки, нарушения в системе мать — плацента — плод.
Ключевые слова: антенатальная охрана здоровья, беременность, внутриутробное развитие, врожденные аномалии, гемолитическая болезнь, лекарственные препараты, плод, тератогены, фетопатии, эмбриопатии
В последние десятилетия активно изучается развитие ребенка в рамках взаимодействия с матерью, как единой системы. Несомненно, что основы здоровья закладываются в период пренатального фило- и онтогенеза. Заболеваемость и гибель зародышей и плодов на сегодняшний день достаточно высока. Пренатальные болезни и генетические дефекты ведут не только к спонтанным абортам, выкидышам, но и преждевременным родам, дизонтогенезу, пренатальным заболеваниям.
Интерес к пренатальной патологии возрастает и в связи с тем, что развитие зародыша зависит не только от сложности системы «мать-плод» и условий внешней среды, наследственности, но и от состояния здоровья матери. На сегодняшний день недостаточно изучены реактивные свойства зародыша на различных этапах пренатального развития и механизмы дизонтогенеза.
Пренатальная патология очень многообразна, поэтому очень затруднительна ее нозологическая интерпретация. Перечень «врожденных аномалий» в МКБ- 10 занимает 60 страниц без внутринозологической характеристики, а болезни и состояния, возникающие в пренатальном периоде, можно найти в 9 классах МКБ-10.
Все развитие, начиная от созревания половой клетки до рождения зрелого плода, делят на два периода — период прогенеза и период киматогенеза. В период прогенеза возможно возникновение патологии гамет — гаметопатии. Патологии гамет могут стать источником наследственных пороков развития или заболеваний, проявляющихся на разных этапах внутриутробного и внеутробного развития. Период киматогенеза делится на три периода: бластогенез, эмбриогенез, фетогенез. Патология первого периода называется бластопатией. Она может проявиться в нарушении имплантации, различных тяжелых пороках развития плода и плаценты. К патологии второго периода — эмбриогенеза, относят врожденные пороки развития, которые охватывают систему или системы органов. Третий период — фетогенез, его патология носит название фетопатии. Которые в свою очередь, делятся на инфекционные и неинфекционные. [2, с. 95]
Вредные факторы, вызывающие аномальное развитие плода, называются тератогенными. Тератогенез — это возникновение пороков развития у плода под действием тератогенных агентов (радиация, химические, лекарственные вещества, инфекции). Тератогенные эффекты могут проявляться как анатомическими дефектами, так и генными или цитогенетическими нарушениями. Тератогенным считается такое влияние, которое приводит к пороку развития плода или эмбриона, развивавшегося до этого нормально.
Среди повреждающих факторов, которые могут действовать на внутриутробное развитие плода, начиная с момента зачатия, можно выделить: лекарственные препараты, физические факторы внешней среды, соматическая патология матери, расстройство плацентарного кровообращения, резус — конфликт, вредные привычки, инфекционные заболевания у матери, родовые травмы. Особенно неблагоприятное воздействие этих факторов во время созревания половых клеток родителей, момент оплодотворения и в первые месяцы беременности — у эмбриона и плода возникают тяжелые пороки развития, часто беременность прерывается [2, с. 96].
В настоящее время около 80 % женщин во время беременности получают различные лекарственные вещества. Вред, наносимый лекарственными средствами, зависит от его фармакологического действия, дозы, а также стадии развития плода. Нарушения развития эмбриона или его смерть возможны, если лекарственные средства применяют незадолго до зачатия. После 11 дня начинается органогенез, поэтому применение лекарственных препаратов в I триместр беременности нежелательно, в связи с высоким риском формирования врожденных аномалий. Между 4-й и 9-й неделями беременности лекарственные средства обычно не вызывают серьёзных врожденных дефектов, но могут нарушать рост и функционирование нормально сформированных органов и тканей. Структурные дефекты после 9 недели, как правило, не возникают. Потенциал тератогенного действия лекарственных средств зависит от многих факторов, прежде всего от состояния плацентарного барьера. Таким образом, лекарственные средства назначать беременным необходимо только по определенным показаниям, кроме того необходимо учитывать его фармакодинамику в организме матери и плода [4, с. 252]
Для беременных представляют высокий риск такие физические факторы внешней среды, как радиация и действие химических веществ. Нарушения развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в организме. Физические факторы (электромагнитное излучение, ультразвук, гипотермия, гипертермия) могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие. Указанные эффекты могут наблюдаться как у лиц, подвергшихся повреждающим физическим воздействиям, так и у их потомства. Отдельные осложнения проявляются сразу после воздействия, другие (тератогенный эффект) — в более отдаленные сроки. Такие отдаленные эффекты, как злокачественные опухоли и аномальное развитие органов и систем, могут быть обусловлены цитогенетическими нарушениями в половых или аутосомных клетках, а также генными мутациями [3, с. 424].
Ионизирующее излучение. Особенно опасно облучение всего материнского организма или матки (плода). Облучение на доимплантационной или ранней стадии имплантации приводит к гибели эмбрионов. На любой последующей стадии облучение вызывает задержку развития и пороки. ЦНС особенно чувствительна к облучению на всех стадиях эмбриогенеза, и последствиями этого являются микроцефалия и умственная отсталость. Любая доза облучения вредна для человека в любой период, но особенно во время внутриутробного развития. Поздние эффекты облучения даже небольшими дозами проявляются злокачественными заболеваниями или различными изменениями в наследственном аппарате [2, с.105].
Гипоксия плода и новорожденного до сих пор является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гипоксии плода и новорожденного составляет 5–10 % всех родов. Исходы характеризуются поражением ЦНС различной степени: от легких функциональных, проходящих до тяжелых с анатомическими изменениями и смертью. Промежуточные между ними состояния с необратимыми изменениями (различные неврологические нарушения, умственная отсталость и др.) могут наблюдаться как при тяжелых и продолжительных формах гипоксии, так и при кажущихся по клиническому течению легкими и кратковременными. Нервно-психические заболевания у 80 % детей обусловлены или связаны с перинатальной гипоксией. [3, с.427].
Плацентарная недостаточность. Многосторонняя функция плаценты обеспечивает взаимодействие организмов матери и плода, направленное на нормальное течение беременности и развитие плода. Различным отклонениям в развитии плода и новорожденного предшествуют функциональные и анатомические нарушения плаценты, что называется плацентарной недостаточностью. В основе ПН лежит нарушение маточно-плацентарного кровотока как вследствие снижения притока крови, так и вследствие уменьшения ее оттока. В последующем развиваются инфаркты, отек и преждевременная отслойка плаценты. Перечисленные изменения при плацентарной недостаточности оказывают тератогенное воздействие на плод, а также нарушают барьерную функцию плаценты, что способствует трансплацентарному переходу различных агентов, в свою очередь обладающих тератогенными эффектами. Как правило, ПН сопровождается задержкой или прекращением развития плода. В зависимости от выраженности снижения доставки к плоду кислорода выделяют три последовательных этапа: гипоксемию, гипоксию и асфиксию. [3, с. 419].
Резус-конфликт возникает при беременности женщины с отрицательным резусом, если кровь у плода — резус-положительная. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Гемолитическая болезнь новорождённых развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или групповым антигенам. Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии, вследствие чего могут повреждаться структуры головного мозга.
Алкогольный синдром плода или алкогольная эмбриофетопатия, возникает у детей матерей, систематически принимающих во время беременности алкоголь. В клиническом течении АСП выделяют четыре основных синдрома: 1) задержка внутриутробного развития; 2) дисфункция ЦНС с нарушением умственного развития; 3) черепно-лицевые дисморфии; 4) врожденные пороки развития. Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта, состояния возбуждения. Сравнительно часто встречаются врожденные пороки сердца, неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребление алкоголя во время беременности является фактором высокого рыска развития перинатальной патологии.
Не менее опасно и табакокурение беременной, которое приводит к нарушению плацентарного кровообращения. Наиболее выраженное токсическое воздействие никотин оказывает на нервную и сердечно-сосудистую системы. Основными клиническими проявлениями «табачного синдрома» плода являются задержка внутриутробного развития, дыхательные нарушения и гипоксическое поражение ЦНС.
Употребление наркотиков во время беременности может привести к развитию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизвольному выкидышу, отслойке плаценты. Для детей, рожденных от матерей наркоманок, характерны повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судороги [1, с. 46].
Инфекционная патология плода возникает при попадании микроорганизмов от беременной к плоду. В нашей стране принята классификация ВУИ, в которой в I группу объединены все вирусные заболевания эмбриона и плода, а во 2-ю — заболевания плода, вызванные бактериальной флорой. Клинические проявления и тяжесть течения ВУИ зависят от вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения, уровня иммунной реактивности организма и стадии инфекционного процесса у беременной, срока гестации в момент инфицирования, путей проникновения возбудителя в организм беременной. При ВУИ, возникших в первые 3 мес. беременности, соответствующие периодам органогенеза и плацентации, возникают инфекционные эмбриопатии, для которых характерны истинные пороки развития, первичная плацентарная недостаточность, неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши. В случае возникновения ВУИ после 3 мес. гестации развиваются инфекционные фетопатии, которые сопровождаются внутриутробной задержкой роста плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности, возникновением дизэмбриогенетических стигм, собственно инфекционным поражением плода. [1, с. 36].
На этапе планирования беременности и в течение первых трех месяцев необходимо полностью воздержаться от каких-либо вредных воздействий, чтобы предотвратить возникновение врожденных аномалий. Необходимо заблаговременно проводить весь комплекс профилактических мероприятий, обеспечивающих нормальное течение беременности. В течение беременности необходимо также осуществлять наблюдение за организмом матери и плода в динамике.
Литература:
- Акушерство: Национальное руководство [Текст] / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 528 с.
- Акушерство и гинекология: клинические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. — М, 2006.
- Акушерство: учеб. пособие / Вл. И. Дуда, В. И. Дуда, О. Г. Дражина. — М.: Издательство Оникс, 2007. — 464 с.
- Мама и малыш / под ред. А. Д. Макацария, С. В. Кузнецова — М.: ОЛМА –Медиа групп, 2006.
Основные термины (генерируются автоматически): плод, внешняя среда, внутриутробное развитие, время беременности, нарушение, организм матери, плацентарная недостаточность, клиническое течение, плацентарное кровообращение, пренатальная патология.
Источник