Ребенок развитие обучение и аутизм татьяна строганова

Татьяна Строганова – руководитель Центра нейрокогнитивных исследований (МЭГ-Центр) Московского городского психолого-педагогического университета, доктор биологических наук по специальности «Физиология». Область интересов – нейрофизиология, когнитивная психология, психофизиология развития, нейроимиджинг, нейробиология аутизма.

Аутизм сидит в генах

– Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях деятельности Центра нейрокогнитивных исследований, который вы возглавляете.

– Центр существует с 2009 года. Он образован вокруг нового нейровизуализационного оборудования, которое называется магнитный энцефалограф (МЭГ). Такое оборудование в России и вообще в Восточной Европе сейчас одно. Это совершенно замечательное оборудование, оно позволяет оценить электрические процессы, которые протекают в мозге, то есть фактически оценить совокупную активность нервных клеток. В отличие от всех остальных методов нейровизуализации здесь оценивается мозговой локальный кровоток. Мы верим, что этот локальный мозговой кровоток увеличивается в тех областях коры и подкорковых структур мозга, которые активно работают, например, под какой-то функциональной нагрузкой. На самом деле это может быть так, может быть не так. Основное достоинство этого метода заключается в очень хорошем пространственном разрешении, но у него очень скверное временное разрешение. Потому что кровоток – это медленный процесс.

Сейчас лучшее достижение функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) – это совокупная активность мозга примерно за секунду. Это тысяча миллисекунд. Теперь представьте себе, с какой скоростью текут ваши психические процессы. Мы с вами сейчас разговариваем, и ваш мозг успевает оценить каждую фонему, которую я произнесла, говорить, слышать, оценивать смысл сказанного, в зависимости от контекста следующего предложения менять ваше впечатление о моем предыдущем предложении. Скорость психических процессов превышает временное разрешение ФМРТ раз в сто.

Кроме МЭГ есть другие методы, позволяющие оценить быстрые изменения, которые происходят в работающих нейронах, – это электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Недостаток ЭЭГ в том, что она, обладая замечательным временным разрешением, во-первых, не очень чувствительна к мозговым процессам. То есть если они имеют малую амплитуду и происходят в локальных каких-то нейронных ансамблях, она их может не увидеть. А во-вторых, ЭЭГ может их не локализовать. По информации, которую нам представляет электрическое поле, это трудно увидеть, потому что электрическое поле меряется на поверхности головы электродами, а нам надо по этим изменениям судить о том, что происходит в коре, внутри мозга.

Это называется обратная задача: как нам реконструировать то, что происходит в коре, по поверхностному потенциалу. И решаем мы ее довольно плохо.

С магнитоэнцефалографией (МЭГ) это делать гораздо легче. Она позволяет комбинировать достоинство великолепного временного разрешения, сопоставимого со скоростью протекания психических процессов, и неплохого пространственного разрешения. И она чрезвычайно чувствительна.

Все это может помочь нам отследить, когда и как человек принимает какое-то решение: что предшествовало этому решению, какие изменения активности мозга сделали так, что он принял именно это решение или другое. Это может быть не обязательно решение покупать или не покупать дорогой гарнитур, а это может быть решение, что я вижу перед собой: я вижу набор пятен или этот набор пятен формирует какой-то знакомый мне образ, и мозг видит целостный образ и рапортует об этом моему сознанию.

– Это очень интересно.

– Это действительно очень интересно, поэтому у нас несколько направлений исследования того, как протекают этот досознательный и подсознательный процессы у человека: в зрительном восприятии, в принятии решения, как влияет обратная связь: ты правильно сделал или неправильно. Нам это все очень нравится.

– И вы применяете эти исследования в сфере изучения расстройств аутистического спектра?

– Сейчас вообще очень интересный этап в нашем представлении о том, что происходит при аутизме. Врачи-клиницисты смирились с тем, что они ничего не могут сделать. Кто бы что ни говорил, это нарушение развития мозга. Люди не любят, когда говорят, что это болезнь. Ну давайте говорить «нарушение», некое постоянное нарушение развития мозга, которое возникает чрезвычайно рано в этногенезе ребенка.

Давайте посмотрим 2013 год, работа Мануэля Казанова, который исследовал ткани мозга после смерти людей с аутизмом. Он обнаружил, что нейроны во внутриутробном периоде мигрируют неправильно. Подумать только, как рано возникает нарушение.

– А причины этих нарушений каковы?

– Большинство причин – генетические. Об этом нам говорят исследования на однояйцевых и разнояйцевых близнецах. Если аутизм возникает всегда одновременно у однояйцевых близнецов и только в половине случаев возникает одновременно у разнояйцевых, то это значит, что болезнь детерминирована генетически. Здесь нельзя путать с наследственным, это две разные вещи. Наследственное – это значит, гены или комбинации генов, которые приводят к аутизму, пришли от папы с мамой. Но это может быть не так. Мутация в генетическом материале могла возникнуть именно при зачатии ребенка. В этом случае болезнь будет генетической, но не будет наследственной. Дальше начинаются фантастические неопределенности. Это может быть мутация в одном-единственном гене. Вообще в целом примерно 15–20% случаев аутизма можно сейчас объяснить какими-то генетическими причинами, а остальные случаи аутизма, они же тоже генетические, но мы не знаем причины. Это какие-то сложнейшие ассоциации генов, но мы не можем сказать, что мы сейчас в нашей стране будем всем детям делать генетический анализ и определим, что вот у этого ребенка аутизм, потому что у него такие-то гены. Нет, это не способ. Генетическая диагностика обязательно должна развиваться в стране, но она не панацея.

Феноменальные способности

– Вообще очень много загадок остается относительно аутизма. Для меня в свое время было большим открытием, что у мальчиков в пять раз чаще встречается аутизм, чем у девочек. Это пока никак нельзя объяснить?

– Совершенно верно, в пять раз. Это просто означает, что аутизм относится к числу генетических болезней, каким-то образом сцепленных с полом. Может быть, это сцепление не абсолютное, но тем не менее этот факт присутствует.

– А есть какое-то объяснение тому, что у людей с аутизмом бывают какие-то феноменальные способности, например к программированию или музыке?

– Например, абсолютный слух. Это бывает не так часто, но действительно бывает. Возможно, сама болезнь связана с нарушением баланса торможения и возбуждения в нейронных сетях. И возможно, что последствием этого нарушенного баланса, если он нарушается очень рано, становится необычная связанность на макроуровне различных отделов коры головного мозга. Для определенного круга способностей это может быть даже выгодно, если мы можем говорить о выгоде в данном случае. А для всего остального это совершенно невыгодно. Например, первичная зрительная кора у ребенка работает идеально и у него абсолютный слух. Но это не делает его гениальным музыкантом. Потому что для этого нужно еще много чего другого. То же самое, например, с художественными способностями – измененная работа каких-то отделов зрительной коры. Но опять же ребенку нужно не только замечательно передавать то, что он видит, на бумаге, но и двигаться вперед как большому художнику.

– То есть реализовать эти способности таким людям практически невозможно.

– То есть способности есть, причем абсолютно выдающиеся, но реализация их уже в деятельности вряд ли когда-то будет. Если это только не слабый аутизм, который не приводит к серьезным изменениям. Я также занимаюсь детьми с фармакорезистентной эпилепсией (эпилепсия, которая не лечится препаратами. – «Газета.Ru»), и мы довольно часто встречаемся у этих детей с тем, что у них возникают какие-то неожиданные способности. Эпилепсия – это болезнь, которая однозначно связана с повышенным возбуждением в определенных отделах коры.

Обычно перед приступом, который представляет собой напряжение мышц, мышечные судороги, часто бывает особое психическое состояние, оно называется аурой у пациентов. Достоевский писал об этом. Он описывал такие эпилептические ауры, и у него это было сопряжено с чувством восторга, абсолютной ясности мышления, когда, казалось, его душа объемлет весь мир.

У нас была пятилетняя девочка, у которой эпилептический очаг находился в теменной коре. Эта область коры связана с пространственными представлениями и со способностью ориентироваться в пространстве. У нашей девочки эпилептическая аура была чрезвычайно интересная. Мать обнаружила это совершенно случайно. Перед приступом девочка с невероятной скоростью собрала очень тяжелый даже для взрослого человека огромный пазл на полторы тысячи кусков. Ей было четыре года, и такой пазл просто оказался лежащим на столе. Он принадлежал не девочке – никто не думал, что она на это способна. Она подошла к столу в этом состоянии эпилептической ауры и собрала этот пазл. Я хочу сказать, что это тяжелобольной ребенок. Но это чрезмерное возбуждение определенных областей мозга для каких-то выделенных способностей может оказаться выгодным. Но для ребенка как личности, как человека, вряд ли.

Я знаю, что многих это поражает. И мне всегда очень обидно. Все-таки человек должен быть счастлив. Ну есть у него какие-то необычные способности, но разве это самое важное в жизни? И мне обидно, когда говорят, что они холодные. Они разные. То же самое, как всех людей назвать милыми и отзывчивыми, это правда? Они просто не умеют общаться, у них нет средств коммуникации, чтобы выразить это тепло.

Поддержка от общества

– Многие говорят о том, что аутизм не болезнь, а особенности в развитии.

– Это вопрос вкуса получается. Я недавно статью про это прочла. Психиатр пишет, что это такая особенность, ни в коем случае нельзя называть это болезнью. Что просто есть такие люди особые и мы так к ним должны относиться. Я думаю, что, когда мы принимаем какие-то решения – в личной жизни, или в социальной политике, или во врачебной практике, не важно где, – нам важно быть реалистами. Давайте взглянем на факты. У 70% детей с аутизмом нарушено когнитивное развитие. Им труднее обучаться, иногда развитие у них задержано настолько, что они не могут в школе учиться.

– При тяжелом аутизме их с трудом удается обучить каким-то навыкам опрятности, и то далеко не всегда. Это особенность у них такая? Это у нас такая индивидуальная траектория? Зачем лицемерить?

Да, у аутизма есть очень разная глубина нарушений, от человека с особенностями социальной коммуникации, немножко странного, но чрезвычайно эффективного в профессиональной сфере, до того, что человек сидит в углу, крутит веревочку и его с трудом учат навыкам гигиены.

Я думаю, что чрезвычайно неправильно смотреть на это как на особенность развития. С другой стороны, чрезвычайно неправильно смотреть на это только как на болезнь. Поэтому давайте говорить об этом как о нарушении в развитии, которое принимает очень разные формы. И каждый ребенок должен от этого социума получить такую поддержку, которая будет соответствовать тому состоянию, в котором он находится. Они такие разные… Разница между людьми с аутизмом больше, чем разница между людьми в норме. Это действительно так. И поэтому, когда мы хотим выстроить нормальную политику социальной поддержки таких людей, мы должны это учитывать, эту невероятную индивидуальную вариативность. И загонять их в одно и то же прокрустово ложе мы, конечно, можем, но с известным результатом: или ножки отрубить, или голову.

– Авдотья Смирнова основала фонд «Выход» два года назад. За это время что-то изменилось в плане поддержки людей с аутизмом в нашей стране?

– Я чрезвычайно приветствую эту инициативу. Для нас, для людей, которые работают в сфере исследования аутизма, атмосфера стала гораздо лучше. Авдотья Андреевна привлекает внимание людей, которые ответственны за принятие решений, к этой проблеме, устраивает эти конференции, непосредственно взаимодействует с нами. Она профинансировала издание методических рекомендаций для педиатров по тому, как надо оценивать аутизм, чтобы педиатры знали какие-то основные, явные признаки аутизма, пускай самые грубые, но сейчас у нас и этого нет.

Мне кажется, частные фонды – это наша надежда. Хотя необходимы и частные фонды, и государственные решения. Потому что только частными фондами нам не обойтись, учитывая цифры… 1% мирового населения – аутисты. В нашей стране 150 млн человек. 1% от 150 млн – это 1,5 млн человек.

Какую цифру назвал министр образования и науки Ливанов, говоря о том, сколько у нас на учете по статистике детей с этим диагнозом? 7,5 тыс. Вот вам и разница. Я была потрясена.

Это значит, что в нашей с вами стране полностью отсутствует статистика, а нет человека – нет проблем. Если мы не знаем о том, сколько у нас таких детей, то мы не будем принимать никаких мер для того, чтобы их обучать и социализировать. А 1,5 млн – это огромная цифра. А вообще, если честно, мы трудимся совсем не в том направлении. Отчасти мы можем чем-то помочь деткам, у которых есть это нарушение в развитии сейчас, но очень мало чем, практически ничем. Собственно, как и все остальные, кто занимается коррекцией. Но нельзя корректировать аутизм. Можно корректировать то, к чему привел аутизм. Можно чему-то научить ребенка ценой огромного и жертвенного труда педагога. Можно попробовать облегчить жизнь родителям, адаптировать их ребенка к тому, чтобы он сам проехал в транспорте до какого-то места. Это уже огромное облегчение. Каких-то людей с аутизмом можно адаптировать к тому, чтобы они выполняли какую-то профессиональную деятельность.

Но мы работаем в науке. Наш интерес – понять механизмы возникновения этого заболевания, и тогда, может быть, мы сможем помочь в диагностике. Наука же не стоит на месте, она все время движется вперед. И может быть, мы сможем поучаствовать в пробах каких-то терапевтических препаратов. На это наша надежда. Исследования в данном случае – это работа на будущее. Мы не можем ничего сейчас делать, но если мы будем лучше знать эту область, то можно надеяться, что мы сможем помочь потом. Поэтому я с огромным уважением и благоговением отношусь к людям, которые участвуют в оказании помощи детям с аутизмом сейчас, но мне кажется, что правильно и помогать сейчас, и создавать задел на будущее. Если мы делаем что-то одно, мы проигрываем.