Развитие вегетативной нервной системы ребенка

Вегетативная нервная система (ВНС) в онто­генезе претерпевает существенные структур­ные и функциональные изменения; меняется доля участия ее отделов в регуляции функций организма.

А. Структурно-функциональная характе­ристика.ВНС новорожденных характеризует­ся своей незрелостью, проявлениями чего яв­ляются небольшой мембранный потенциал нейронов вегетативных ганглиев – 20 мВ (у взрослых – 70-90 мВ), медленное проведе­ние возбуждения, автоматизм симпатических нейронов. Медиатором симпатических ган­глиев является адреноподобное вещество (у взрослых — ацетилхолин), отмечается поли­валентная чувствительность нейронов вегета­тивных ганглиев (к ацетилхолину, норадреналину); Н-холинергические синапсы появ­ляются со второй недели жизни; развитие хо-линергической передачи в ганглиях идет одновременно с процессом миелинизации преганглионарных волокон. В процессе он­тогенеза число холинергических синапсов в структурах ВНС постепенно увеличивается. Специализация медиаторов в онтогенезе до­стигается как за счет формирования в клет­ках рецептивных структур, высокочувстви­тельных к действию медиаторов, так и за счет более строгой локализации образования и выделения медиаторов.

Автоматизм клеток симпатических гангли­ев и низкий мембранный потенциал симпа­тических нейронов новорожденных объясня­ются функциональными особенностями мем­браны нейронов, обладающей высокой про­ницаемостью для ионов натрия, что приво­дит также к спонтанной активности этих нейронов.

Важную роль в созревании и формирова­нии функции периферических ганглионарных клеток играют биологически активные вещества и импульсы, поступающие из ЦНС. Об этом свидетельствуют, в частнос­ти, те изменения, которые развиваются после перерезки преганглионарных волокон в эксперименте у взрослых животных. Через 3-4 недели после перерезки ганглионарные клетки начинают проявлять свойства, по­добные ганглионарным клеткам новорож­денных: уменьшается мембранный потенци­ал, восстанавливается автоматизм, появляет­ся поливалентная чувствительность к медиа­торам, т.е. периферические вегетативные ганглии вновь приобретают свойства симпа­тических ганглиев раннего онтогенетическо­го периода.

Характерными особенностями ВНС в пер­вые годы жизни ребенка являются также по­вышенная возбудимость, непостоянство ве­гетативных реакций, значительная их выра­женность и легкая генерализация возбужде­ния. Поэтому у детей, особенно грудного возраста, наблюдается неустойчивость пока­зателей вегетативных функций, например частоты дыхания, пульса. Устойчивость веге­тативных показателей начинает развиваться на втором году жизни ребенка.

Б. Различная скорость созревания симпа­тической и парасимпатической нервной систе­мы.У детей первых лет жизни главную роль в регуляции функций внутренних органов иг­рает симпатический отдел вегетативной нервной системы. Парасимпатический отдел начинает включаться в рефлекторные реак­ции с 3-го месяца жизни. К 3 годам тонус блуждающего нерва уже выражен, о чем сви­детельствует появление дыхательной арит­мии, но преобладающее влияние симпати­ческой нервной системы сохраняется до се­милетнего возраста. Однако несмотря на то, что в период новорожденное™ тонус вагуса незначителен, в этот период может наблю­даться глазосердечный рефлекс Данини— Ашнера.

Рефлекторное влияние на сердце посред­ством увеличения тонуса блуждающего нерва в этот период может быть весьма выражен­ным. Описаны случаи прекращения деятель­ности сердца при введении носоглоточных тампонов недоношенным детям. Максималь­ное замедление пульса от 150 до 30 ударов в минуту было отмечено у них при надавлива­нии на передний родничок. Брадикардия от­мечалась у недоношенных детей при зонди­ровании для питания, при икоте, зевании, дефекации.

У физиологически зрелых детей увеличе­ние степени выраженности тонуса блуждаю­щего нерва в начале его формирования сочетается с увеличением степени тонического возбуждения сосудодвигательного центра. Следует отметить, что отделы ВНС не начи­нают функционировать по отношению к раз­личным системам организма в упоря­доченной однотипной последовательности. Так, в регуляцию желудочно-кишечного тракта сначала включается парасимпатичес­кая нервная система, симпатическая же регу­ляция начинает осуществляться в период от­нятия от груди. В регуляции деятельности сердца опережает симпатическая нервная система.

В. Механизм формирования тонуса.В фор­мировании тонуса блуждающего нерва важ­ную роль играет афферентная импульсация от различных рефлексогенных зон, в том числе и от проприорецепторов. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что не­достаточная двигательная активность детей сопровождается недостаточной степенью вы­раженности тонуса блуждающего нерва.

Важное значение в становлении тонуса блуждающего нерва играет импульсация от баро- и хеморецепторов сосудистых рефлек­согенных зон. Созревание центральных и пе­риферических отделов вегетативной и сома­тической нервной системы ведет к становле­нию тонуса всех отделов ЦНС, в том числе симпатических и парасимпатических цент­ров. Следует, однако, отметить, что тонус симпатических центров для сердца не выра­жен и у взрослого человека. Афферентация от периферических отделов слухового и зри­тельного анализаторов также способствует развитию тонуса ЦНС.

Для оценки степени выраженности тонуса отделов ВНС в детском возрасте используют такие рефлексы, как глазосердечный, дермографический.

Глазосердечный рефлекс, давление на боко­вые поверхности глаз в течение 20-60 с вы­зывает замедление пульса, падение артери­ального давления, замедление дыхания. Реф­лекс проявляется быстро (через 3—5 с) или медленно (через 8-10 с). Эффект считается положительным, если пульс замедляется на 4-12 ударов в минуту, резко положитель­ным – более чем на 12 ударов.

Дермографический рефлекс: раздражение кожи штрихами вызывает через 5-10 с появ­ление белых или красных полос. Белые поло­сы исчезают через 5-12 с, красные – через 3 мин. Интенсивно выраженные и долго не исчезающие белые полосы указывают на по­вышение тонуса симпатического отдела центра кровообращения, а красные – о сни­жении его тонуса.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

« ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ » Июнь, 2010, № 6.

Е. Г. Кондюрина, доктор медицинских наук, профессор В. В. Зеленская, доктор медицинских наук, профессор Т. Н. Ёлкина, доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Гулевская, кандидат медицинских наук М. Г. Шаблий, кандидат медицинских наук

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, Новосибирск

Ключевые слова: психосоматические расстройства, вегетососудистая дистония, Тенотен детский, анксиолитики, стрессогенные факторы, вегетативная реактивность.

В формировании психосоматических расстройств важная роль отводится неадекватному ответу организма на воздействие стрессогенов [2, 4], вследствие дезадаптивных влияний вегетативной нервной системы (ВНС), одним из вариантов которых является вегетососудистая дистония (ВСД). Ее удельный вес среди детского населения чрезвычайно высок (до 50–75% пациентов с неинфекционной патологией) и обусловлен множеством факторов [2, 5], в частности, патологическим течением перинатального периода, высокой распространенностью хронических соматических и рецидивирующих респираторных заболеваний, ранней интеллектуализацией современного ребенка, антропогенными влияниями (экологическое неблагополучие, нерациональные стереотипы питания и образа жизни), мощными психотравмирующими агентами (поступление в дошкольно-школьное учреждение (ДШУ), переход к предметному обучению, выбор дальнейшего маршрута образования [3, 6]).

Предлагаемые схемы ведения детей с ВСД помимо немедикаментозной (в первую очередь, психологической коррекции, которая не всегда доступна) включают большое количество лекарственных препаратов [8, 9], преимущественно имеющих однонаправленное действие, что при комплексном подходе к терапии ВСД, учитывая общее состояние организма «одно во всем, все в одном», приводит к полипрагмазии. Кроме этого, обилие побочных эффектов, строгие возрастные ограничения, распространенность аллергических реакций делают задачу терапии ВСД трудновыполнимой, повышая интерес к новым вариантам медикаментозного лечения.

Одним из препаратов, осуществляющих комплексное действие, необходимое для коррекции ВСД у детей старше 3 лет, является Тенотен детский, относящийся к группам анксиолитиков, ноотропов. Он содержит сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к мозгоспецифическому белку S-100, отвечающему за сопряжение синаптических и метаболических процессов; оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, Тенотен детский повышает активность стресс-лимитирующих систем, нормализует нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС, улучшает память и внимание. Не вызывает седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Высокий профиль безопасности Тенотена детского, отмеченный в ряде исследований [1, 7], позволяет использовать препарат в течение длительного времени (до 6 месяцев), что особенно актуально в терапии ВСД у детей.

В рамках слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования на базах муниципальных ДШУ города Новосибирска было обследовано 200 детей в возрасте от 3 до 16 лет (105 (52,5%) девочек и 95 (47,5%) мальчиков). Среди них 60 дошкольников (3–6 лет) и 80 младших школьников (7–11 лет), находившихся в остром периоде адаптации к ДШУ, 60 подростков (12–16 лет), готовившихся к сдаче переводных экзаменов в III–IV учебных четвертях, то есть дети, подвергавшиеся воздействию мощных стрессогенных факторов, способствующих развитию вегетативных расстройств.

Данные анамнеза и анализа амбулаторных карт показали, что обследуемые дети имели уровень здоровья, характерный для посещающих организованные коллективы. У преобладающей части матерей на момент анализируемой беременности имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, беременность имела патологическое течение. 178 (89%) детей имели ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, что позволяет считать резидуально-органические проявления поражения ЦНС в виде синдрома минимальных церебральных дисфункций ведущим звеном в генезе вегетативной дисфункции и нарушений адаптации.

Среди исследуемых выявлена высокая распространенность хронической очаговой инфекции: хронического тонзиллита у 37 (19%) детей, хронического синусита у 22 (11%), хронического отита у 8 (4%). Среди всех обследованных аденоиды выявлены у 28 (14%), гипертрофия миндалин II–III степени у 45 (23%). Наличие ЛОР-патологии, в целом, отмечено у 108 (54%) детей, аллергических заболеваний — также у 108 (54%): атопический дерматит — у 73 (37%), бронхиальная астма — у 27 (14%), аллергический ринит — у 15 (8%), лекарственная аллергия — у 33 (17%).

Согласно рандомизационному списку в каждой возрастной категории исследуемые были разделены на две равные группы: 1-я — дети, получавшие в качестве терапии Тенотен детский, 2-я — пациенты, принимавшие плацебо. Курс терапии составил 12 недель по 1 таблетке 3 раза в день. В динамике для изучения вегетативного гомеостаза использовались: таблица А. М. Вейна, адаптированная для детского возраста, кардиоинтервалография (КИГ), измерение систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), электрокардиография (ЭКГ), клиноортостатическая проба (КОП).

Результаты и обсуждение

По оценке таблицы А. М. Вейна, адаптированной для детского возраста, диагноз «здоров» был поставлен 7 (3,5%) обследованным, вегетативная лабильность выявлена у 10 (5%), ВСД по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии, легкая форма — у 21 (10,5%), ВСД по смешанному типу с преобладанием ваготонии, легкая форма — у 54 (27%), ВСД по смешанному типу, легкая форма — у 24 (12%), ВСД по симпатико-тоническому типу — у 8 (4%), ВСД по ваготоническому типу — у 20 (10%), ВСД по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии — у 26 (13%), ВСД по смешанному типу с преобладанием ваготонии — у 30 (15%). При рандомизации группы значимо не отличались по структуре исходного вегетативного тонуса.

Таблица.
Балльная оценка ИВТ по таблице А. М. Вейна, адаптированной для детского возраста

Динамика балльной оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в процессе терапии отличалась в сравниваемых группах (табл.). У исследуемых, получавших Тенотен детский, уменьшение симпатико-тонических баллов обусловлено, преимущественно, нивелированием головных болей при возбуждении, возбудимости и невнимательности, гиперактивности, беспокойного сна, проблем засыпания, повышенного САД. Динамика ваготонических баллов, главным образом, связана с исчезновением мигрене-подобных цефалгий, головокружений, утомляемости, пониженного САД и ДАД, болей в животе, спастических запоров, тошноты, проблем просыпания, ЭКГ-признаков ваготонии. В группах обследованных, принимавших плацебо, отчетливой динамики ИВТ не зафиксировано, у ряда детей она была отрицательной с появлением новых жалоб в ходе исследования.

При измерении АД на этапе включения в исследование значения, соответствующие возрастной норме, отмечены у 127 (63,5%) детей, в том числе среди дошкольников — у 47 (78%), среди младших школьников — у 54 (67,5%), среди подростков — у 26 (43%). В структуре патологии, особенно у подростков, преобладала гипотония — чаще отмечалось снижение ДАД. Повышение АД было отмечено только у 5 обследованных.

В процессе терапии в сравниваемых группах были получены разнонаправленные сдвиги уровней САД и ДАД. Среди детей, получавших Тенотен детский, общая тенденция характеризовалась увеличением удельного веса значений АД, соответствовавших возрастным нормам. В группе плацебо, напротив, средневозрастные показатели фиксировались преимущественно с аналогичной частотой, то есть продолжающееся воздействие стрессоген-ного фактора не только не позволяло организму адаптироваться, но и могло стать причиной перехода функциональных отклонений в органические с формированием психосоматической патологии, особенно в подростковом возрасте, в виде артериальной гипертензии или гипотензии более чем у половины детей, в то время как большинство тинейджеров-подростков, принимавших Тенотен детский, в конце курса терапии имели нормальный уровень АД, достоверно отличающийся от исходных показателей.

Особенности ЭКГ, отражающие отклонения от возрастных норм, исходно были зарегистрированы у большинства обследованных детей. Чаще других отмечались синусовые аритмии, распространенность которых увеличивалась с возрастом: аритмия, превышающая допустимые 10%, выявлена у 162 (81%) детей, в том числе среди дошкольников — у 40 (67%), младших школьников — у 68 (85%), подростков — у 54 (90%). Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), как компенсаторное явление в ответ на преобладание симпатических влияний, исходно выявлен у 62 детей (31%): среди дошкольников — у 29 (48%), младших школьников — у 22 (28%), подростков — у 11 (18%).

Трехмесячный курс терапии Тенотеном детским позволил достичь физиологичной вариабельности синусового ритма в пределах 10% у большинства детей во всех возрастных группах с параллельным достоверным снижением распространенности СРРЖ вследствие уменьшения компенсаторных парасимпатических влияний на работу синусового узла и всего организма в целом, в ответ на адаптацию к воздействию стрессогенного фактора в виде нивелирования чрезмерной активности симпатического отдела ВНС. Среди детей, получавших плацебо, по заявленным особенностям ЭКГ статистически значимой динамики, подтверждающей адаптацию к стрессогену, зафиксировано не было, это свидетельствует о неадекватности стресс-реакции и недостаточном включении в работу стресс-лимитирующих систем, что повышает риск перехода функциональных отклонений ЭКГ в более серьезные и прогностически неблагоприятные нарушения на фоне дезадаптации.

Исходные данные КИГ большинства обследованных, посещающих организованные коллективы, резко отличались от возрастной нормы и свидетельствовали о преобладании в период повышенных нагрузок избыточных симпатико-тонических воздействий. Так, ваготоническая направленность ИВТ выявлена у 22 (11%) детей, эйтоническая — у 80 (40%), симпатико-тоническая — у 35 (17,5%), гиперсимпатико-тоническая — у 63 (31,5%) детей.

Динамика ИВТ вне зависимости от возраста при использовании Тенотена детского отражала единую тенденцию сбалансированного взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС, выражавшуюся в увеличении удельного веса эйтонии: на фоне активной мобилизации энергетических и структурных ресурсов организма за счет совместного взаимодополняющего и взаимопотенциирующего действия стресс-реализующих систем произошло адекватное и свое временное включение в работу стресс-лимитирующих систем с формированием прочного системного структурного следа через стадию стабильной резистентности к повреждающему фактору, обеспечив тем самым адаптацию подавляющему числу детей, принимавших препарат.

Среди исследуемых, получавших плацебо, имели место разнонаправленные вегетативные сдвиги с возрастными особенностями, усугублявшиеся при увеличении нагрузки и дезадаптации. В динамике зафиксировано достоверное снижение удельного веса эйтонии за счет перераспределения в сторону гиперергических влияний симпатического звена, что свидетельствует о неадекватности стресс-реакции, нарушении соотношения активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем с развитием дистресса и повреждающих эффектов общего адаптационного синдрома, приводящих к серьезным нарушениям функций всего организма в целом.

Стартово зафиксированный ответ организма на кратковременную нагрузку у большинства обследованных отражал неадекватность приспособительных реакций в виде гиперергической активности симпатического отдела ВНС: асимпатико-тоническая вегетативная реактивность (ВР) выявлена у 24 (12%) детей, нормальная — 60 (30%), гиперсимпатикотоническая — 116 (58%).

В процессе терапии среди детей, принимавших препарат, достоверно чаще регистрировался нормальный ответ адаптационных систем на кратковременную нагрузку в виде симпатико-тонической ВР (≥ 70%) вне зависимости от возраста с параллельным снижением удельного веса гиперсимпатико-тонической и нивелированием прогностически наиболее неблагоприятной, свидетельствующей об истощении адаптации, асимпатико-тонической В Р. Характер ВР исследуемых, получавших плацебо, в течение наблюдения претерпел ряд отрицательных изменений: на фоне роста гиперергической направленности ИВТ произошло увеличение удельного веса гиперсимпатикотонической В Р, что на фоне продолжающегося воздействия мощных стрессогенных факторов, которыми являются ДШУ и связанные с ними проблемы, неизбежно приведет к срыву адаптации и развитию серьезных психосоматических расстройств со снижением качества жизни, эффективности образовательного процесса и психосоциальной адаптации в целом.

В начале исследования достаточный уровень вегетативного обеспечения по КОП выявлен у 49 (61,5%) младших школьников и 32 (53%) подростков. Терапия Тенотеном детским в течение трех месяцев позволила добиться в группах отсутствия наиболее прогностически неблагоприятных вариантов КОП — гипердиастолического и асимпатико-тонического, за счет перераспределения в сторону достаточного вегетативного обеспечения (ВО), свидетельствующего об адекватности стресс-реакции и переходе ВНС на более экономный уровень функционирования. При этом дети с исходно нормальной КОП на момент окончания исследования в 100% случаев сохранили оптимальное ВО с параллельным ростом удельного веса эйтонической направленности ИВТ. Среди учащихся, получавших плацебо, статистически значимой динамики достаточного ВО не зарегистрировано, сохранились либо вновь появились асимпатикотонический, гипердиастолический и другие патологические варианты КОП на фоне возросшей распространенности гиперсимпатико-тонического ИВТ, что в большей мере отягощает течение адаптации, ведет к ее срыву при продолжающемся воздействии стрессогена.

Выводы

Трехмесячный курс терапии препаратом Тенотен детский позволяет добиться благоприятного течения общего адаптационного синдрома за счет адекватного и своевременного включения в работу стресс-лимитирующих систем, формирования резистентности к повреждающему фактору, обеспечивая тем самым адаптацию подавляющему числу детей, принимавших препарат, вне зависимости от возраста. Об этом свидетельствуют полученные результаты в виде достоверно позитивной динамики исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения, вегетативных влияний на ЭКГ у исследуемых, лечившихся Тенотеном детским, в сравнении с детьми из групп плацебо.

Возможность длительного применения Тенотена детского при раз-нонаправленности его патогенетических воздействий и отсутствии побочных явлений позволяют рекомендовать его применение широкому кругу детей, находящихся в периоде воздействия стрессогенных факторов и страдающих вегетативной дисфункцией.

Литература

1. Бархатов М. В., Бархатова С. Ю. и др. Применение препарата Тенотен детский в терапии хронических головных болей напряжения // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. Вып. 8, приложение, с. 85–87.
2. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна А. М. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 752 с.
3. Захаров А. И. Происхождение и психотерапия детских неврозов. СПб: КАРО, 2006. 672 с.
4. Козлова Л. В. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 96 с.
5. Ко р о в и н а Н. А . и др. Вегетативна я дистони я у детей. М.: И Д «Медп р к ти ка -М», 2 0 07. 6 8 с.
6. Литвиненко Н. В. Социально-психологическая адаптация школьников в критические периоды развития (индивидуально-типологический подход). М.: ТЦ «Сфера», 2007. 350 с.
7 . Лобов М. А., Борисова М. Н. и др. Монотерапия препаратом «Тенотен детский» при синдроме вегетативной дистонии // Педиатрия. 2008. Вып. 5. С. 107–109.
8. Неудахин Е. В. Основные представления о синдроме вегетативной дистонии у детей и принципах лечения // Практика педиатра. 2008. Вып. 3.
9. Царегородцева Л. В. Современные взгляды на лечение синдрома вегетативной дистонии у детей // Лечащий Врач. 2007. № 9. С. 28–31.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)