Размеры рубца на матке после кесарева во время беременности
Женщины, которые перенесли кесарево сечение, вполне могут выносить и родить еще одного, двух, трех и более детей. Правда, вынашивание плода, его благополучие, возможность в будущем рожать самостоятельно, без помощи хирургов, прогнозы на планирование последующей беременности напрямую зависят от такого понятия, как рубец на матке. Рубец остается, это неизбежно. В этой статье мы расскажем, как формируется рубец, от чего зависит его состоятельность или несостоятельность, как обследоваться и каковы нормы толщины рубца.
Как формируется?
При проведении кесарева сечения плод и послед извлекаются через разрез на матке. Разрез может быть вертикальным, если ребенка нужно извлечь как можно быстрее (в некоторых случаях при экстренном КС) либо горизонтальным в нижнем сегменте матки при плановой операции. После рассечения края в области разреза стягиваются и ушиваются специальными саморассасывающимися хирургическими нитями. В месте рассечения с этого момента и в течение примерно 2 лет формируется рубец.
Уже через сутки после операции кесарева сечения коллагеновые пучки и нити фибрина приводят к слипанию разрезанных краев. В месте слипания начинают образовываться новые миоциты – клетки маточной ткани, образуются мелкие кровеносные сосуды. Через неделю появляются эластические волокна, вырабатывается коллаген. Процесс формирования новых маточных клеток завершается примерно через три недели после операции. Это идеальный сценарий, но на практике все может быть несколько иначе.
При воздействии негативных факторов среди новых миоцитов обнаруживаются участки разрастания гиалинизированной ткани. Доля грубой соединительной ткани преобладает. Порой наблюдаются склеротические процессы вокруг образовавшихся кровеносных сосудов и в соседних тканях. Это нередко приводит к формированию патологического келоидного рубца.
При этом уже неважно, продольный он или поперечный. Такой рубец не только неприглядно выглядит (это видно докторам диагностики), но и является нежелательным для планирования беременности. Причины, по которым формирование рубца идет с преобладанием соединительной грубой ткани, либо выработка миоцитов недостаточна, многочисленны и до конца не изучены. Принято считать, что на этот процесс могут влиять:
- осложнения в послеоперационном периоде, инфекции, воспалительный процесс;
- состояние микрофлоры половых путей родильницы;
- общее состояние здоровья женщины еще до родов;
- место разреза и техника наложения внутренних швов, мастерство хирурга.
Также повышается риск формирования несостоятельного рубца у женщин, причинами к проведению операции у которых стали преждевременная отслойка плаценты, полное ее предлежание, долгий безводный период, а также тяжелый гестоз, ожирение и длительная анемия. Все эти нюансы после хирургического вмешательства приводят к состоянию временного тяжелого иммунодефицитного кризиса, что ведет к неправильному заживлению места разреза на матке.
Состоятельность и несостоятельность – нормы
Когда кесарево было относительной редкостью, вопрос о состоятельности или несостоятельности рубца почти не стоял. Сейчас доля оперативных родов увеличилась, поэтому и количество повторнородящих с рубцом на матке тоже равно примерно 15-20%. Несмотря на эти впечатляющие цифры, нет в России единого стандарта, по которому можно было бы считать рубец состоятельным или неполноценным. Пока этот вопрос оставляется на усмотрение врача, а мнения у докторов могут быть весьма различными.
Сходны они только в том, что состоятельным нужно считать рубец, который на всей своей протяженности однородный, не содержит истончений, участков патологического разрастания соединительной ткани. Во всем остальном к единому мнению лучшие медицинские умы планеты на сегодняшний день пока не пришли.
Российские ученые и практикующие хирурги Лебедев и Стрижаков несколько лет посвятили клинико-морфологическому исследованию иссеченной рубцовой ткани, которую получали во время повторных операций КС. Результатом их труда стали такие данные о допустимой толщине рубца в норме:
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), опираясь на результаты европейских исследований, утверждает, что минимально допустимой толщиной состоятельного рубца, при котором вполне возможны даже повторные естественные роды (если ранее было сделано только одно кесарево сечение), – 3.5 мм (на сроке от 36 до 38 недель). Образование меньшей толщины не рекомендуется считать несостоятельным, но самостоятельные роды нежелательны.
В Канаде, например, общепринята практика измерения рубца только тем беременным, которые собираются рожать вполне физиологическим способом – через родовые пути. На 38 неделе считается допустимой толщина 2 мм. А в Швейцарии допустимой толщиной перед родами считаются 2.5 мм. Для небеременных женщин, которые еще только задумываются о рождении еще одного малыша, в России по умолчанию принято считать нормальной толщину более 2.5 мм. Все, что меньше, существенно увеличивает риск разрыва матки не только при схватках, но и задолго до них – во время вынашивания ребенка.
Некоторые диагносты пребывают в полной уверенности, что толщина сама по себе мало влияет на вероятность разрыва репродуктивного органа, важна именно однородность по всей длине. Косвенно это подтверждается и практикой: порой женщины с рубцом в 2 мм отлично вынашивают ребенка, который появляется в срок путем повторного КС, а с рубцом в 5 мм, но неоднородным, возникают серьезные проблемы.
Нужно отметить, что любой рубец на матке повышает вероятность патологической беременности. Распространенные патологии из-за рубца таковы:
- невынашивание;
- бесплодие;
- задержка развития плода;
- предлежание плаценты;
- риск ранней отслойки «детского места»;
- фетоплацентарная недостаточность;
- тотальное врастание плаценты в рубцовую область может потребовать удаления «детского места» вместе с маткой.
Самым опасным считается разрыв матки. Детородный орган растет вместе с малышом, маточная ткань растягивается, в области рубца коллагена и миоцитов меньше, а потому растягивается сам рубец очень и очень плохо. Разрыв матки при беременности приводит к сильному внутреннему кровотечению, часто – к гибели матери и плода. Если разрыв происходит в родах, шансы на спасение есть.
Диагностика
С диагностикой состояния рубца и в России, и в мире все обстоит не лучшим образом. Преобладает гипердиагностика, когда женщине с хорошим состоятельным рубцом в 6 мм доктор говорит о вероятности разрыва и уговаривает сделать аборт, чтобы не рисковать. Это вполне понятное следствие отсутствия единой стандартизации в определении состоятельности рубцов.
Тем не менее обследовать его состояние нужно. И желательно приступить к этому уже через 8-9 месяцев после операции. Считается, что именно на этом сроке рубец «раскрывает» диагносту все свои «сюрпризы». В любом случае перед планированием беременности желательно посетить врача и настоять на обследовании внутреннего шва на матке.
Во второй половине беременности рекомендуется узнавать толщину и структуру рубца не реже, чем раз в 3 недели, а в последний месяц – раз в 10 дней.
Какие методы диагностики существуют?
УЗИ
Этот метод – один из самых распространенных, хотя его эффективность для данных целей вызывает немало вопросов в профессиональном сообществе. Тем не менее обследование рубца на состоятельность и возможность выдержать еще одну беременность стоит начинать именно с ультразвуковой диагностики. Проводится обследование и трансабдоминальным, и трансвагинальным датчиком. Более достоверными считаются показатели внутривлагалищного исследования.
Доктор определит протяженность рубца, сможет измерить толщину остаточного мышечного слоя, а также определить нишевое пространство под рубцом. О несостоятельном рубце врач заявит в том случае, если ниша будет на 50% и более по глубине соотноситься с остаточным мышечным слоем.
Нельзя считать результаты УЗИ достоверными на 100%. Сами специалисты ультразвуковой диагностики говорят о том, что делают лишь предварительный или вспомогательный вклад в дело диагностики рубцовой ткани.
Но запретить женщине рожать или настаивать на прерывании беременности из-за тонкого рубца по результатам УЗИ явно не стоит. Более подробную информацию на УЗИ о состоянии рубца после кесарева можно получить до беременности и в первом триместре. В конце беременности адекватная оценка затруднена.
Гистерография
Довольно эффективный метод оценки рубца, но со своими нюансами. Проводится только небеременным, поскольку подразумевает контакт с рентгеновским излучением. По сути метод представляет собой рентген матки и ее труб с применением контрастного вещества.
Процедура с точностью до 97% дает возможность увидеть признаки патологического рубцевания, но определить истинную причину происходящего и делать прогнозы метод не позволяет. Например, диагноз «эндометриоз послеоперационного рубца» на основании полученного рентгеновского снимка поставить не получится, не исключено, что понадобится сделать МРТ матки. На несостоятельный рубец могут указывать небольшое смещение матки вперед по результатам гистерографии, неровность и зазубренность контуров, дефекты наполнения матки контрастным раствором.
Гистероскопия
Этот метод подразумевает также отсутствие беременности на момент обследования. Оптический прибор (часть гистероскопа) вводят в матку, и на экране доктор видит все, что происходит внутри репродуктивного органа. Этот метод считается одним из наиболее точных на сегодняшний день. Несостоятельный рубец на матке выглядит как беловатая полоса (если соединительная ткань преобладает), могут быть заметны втяжения (если рубец тонкий).
Лечение
Лечить рубец не принято, методик не существует. Если будет установлено, что плодное яйцо прикрепилось именно к нему, то будет настоятельно рекомендован аборт. В остальных случаях врачи будут учитывать особенности рубца, чтобы вести беременность и спланировать технику родов. Грубые несостоятельные рубцы могут убрать только хирургическим путем. Для этого женщине понадобится еще одна операция по иссечению, но никто не даст гарантий, что сформировавшийся через пару лет новый рубец будет более состоятельным.
По отзывам женщин и врачей, такое осложнение, как разрыв матки встречается на практике не так уж и часто. Но было бы безответственно игнорировать этот риск. Отчаиваться женщина не должна даже в том случае, если врачи говорят о том, что она обладательница шва несостоятельного. Есть клиники и отдельные врачи, которые специализируются на ведении беременности с проблемными швами на матке. Поскольку стандартов, как мы выяснили, нет, всегда есть надежда.
Важно лишь выдерживать временной интервал – не беременеть раньше, чем через 2 года после предыдущего кесарева сечения, соблюдать все рекомендации доктора в послеоперационном периоде. Это существенно повысит шансы на успешную повторную беременность.
О рубце на матке после кесаревого сечения при последующей беременности смотрите в следующем видео.
Источник
Восстановление после родов часто бывает непростым, даже если они проходили естественным путём. После кесарева сечения к различным послеродовым проблемам добавляются послеоперационные, главная из которых — рубец на матке. В ходе операции рассекается брюшная полость и сам мышечный орган. Процесс же заживления тканей не всегда протекает нормально. Состояние же рубца имеет особое значение для женщин, планирующих повторно забеременеть после кесарева.
Что представляет собой рубец на матке после кесарева
Рубец на матке — это образование, которое состоит из волокон миометрия (верхний мышечный слой) и соединительной ткани. Он возникает в процессе рассечения органа с последующим восстановлением его целостности путём зашивания.
Сегодня при кесаревом сечении чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки. В этом сегменте минимум кровеносных сосудов, что способствует скорейшему заживлению. За счёт использования современных синтетических рассасывающихся нитей края раны долго фиксируются, что также важно для формирования правильного рубца.На современном этапе чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки
Заживление шрама на матке после кесарева проходит ряд этапов:
- Формирование первичного шва ярко-красного цвета, имеющего чёткие края. Женщине при этом очень больно двигаться (первая неделя).
- Уплотнение шрама: он бледнеет и болит уже меньше (последующие три недели).
- Цвет рубца становится бледно-розовым, он практически не заметен, приобретает эластичность за счёт выработки коллагена (в течение года после операции).
Это нормальный ход регенерации — при этом образуется рубец, который называется состоятельным. Он может хорошо сокращаться и растягиваться (что очень важно при последующей беременности и родах), поскольку состоит из гладкой мускулатуры и узкой прослойки соединительной ткани. В таком шраме присутствуют сосуды крупного и среднего размера.
В медицинской практике отмечаются редкие случаи полной ремускулизации маточного рубца, когда его даже не удаётся обнаружить. Конечно же, это идеальный вариант для предстоящей беременности и родов.
При неблагоприятном исходе заживления образуется несостоятельный рубец (это часто бывает при продольном разрезе). Он неэластичен, не способен сокращаться, поскольку состоит большей частью из соединительной ткани (мышечная же недоразвита). Шрам может иметь утолщения и вдавления (ниши), отёки, кровеносные сосуды в нём сплетаются в хаотичную сетку. В процессе роста матки при беременности такой рубец неизбежно истончится и даже может порваться. Причём остановить этот процесс невозможно. Несостоятельный рубец имеет определённые параметры толщины — более 1 см либо менее 3 мм.
Вообще, человеческий организм не очень хорошо приспособлен к регенерации. В ответ на какие-либо повреждения прежде всего реагируют фибропласты — клетки, закрывающие дефект соединительной тканью вместо исходной. Однако эта ткань не способна полноценно заменить мышечную, например, в матке. Клетки миометрия (верхний мышечный слой матки) делятся с меньшей скоростью, чем фибропласты, поэтому при разрезе в месте фиксации краёв неизбежно образуется рубец.
Факторы, приводящие к несостоятельности рубца
Риск образования патологического шва после кесарева увеличивают следующие факторы:
- Экстренное проведение операции.
- Недостаточное соблюдение асептических и антисептических правил в процессе рассечения и зашивания. Инфекции же негативно влияют на процесс заживления.
- Серьёзные кровопотери в ходе операции.
- Значительная травматизация матки, переход разреза в разрыв (тогда рубец может затронуть и шейку матки).
- Внутриматочные манипуляции после кесарева сечения в течение года (особенно выскабливание сгустков крови или аборт таким методом).
Любые внутриматочные манипуляции в первый год после кесарева пагубно сказываются на состоянии и качестве рубца
Видео: профессор (акушер-гинеколог) рассказывает о рубце после кесарева и факторах, влияющих на его заживление
Особенности ведения беременности и родов
Прежде всего, женщина всегда должна стараться родить самостоятельно: ведь сегодня многие будущие мамы выбирают оперативное родоразрешение, даже если к нему нет прямых показаний.
После проведения хирургического вмешательства следующую беременность можно планировать только через два года. Не стоит и слишком затягивать — более четырёх лет, поскольку рубец на матке с годами ещё больше утратит эластичность.
Беременеть нужно планово, тем более если у женщины остался шрам на матке после кесарева сечения
На этапе планирования женщине необходимо комплексное обследование с целью полной диагностики состояния рубца. Ведь его несостоятельность может повлечь за собой различные осложнения — патологии протекания беременности:
- Врастание в соединительную ткань ворсинок хориона и последующее приращение плаценты. Если эмбрион прикрепляется непосредственно на область рубца, то гинекологи часто рекомендуют женщине прервать беременность (обычно вакуумным способом).
- Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
- Неправильное расположение плаценты: низкое, краевое либо полное предлежание.
- Большая кровопотеря в родах.
- Разрыв матки.
Фотогалерея: осложнения при беременности и родах, связанные с рубцом на матке
Разрыв матки — наиболее тяжёлое осложнение беременности, которое может спровоцировать рубец. Этому опасному состоянию предшествуют такие тревожные симптомы:
- Напряжение мышц матки.
- Аритмическое сокращение матки.
- Боль при прикосновении к животу.
- Сбои в сердечном ритме плода (из-за кислородного голодания).
Непосредственно на разрыв органа указывают следующие признаки:
- Резкая и сильная боль в области матки.
- Снижение у беременной артериального давления.
- Рвота.
- Остановка родовой деятельности (если разрыв происходит в процессе родов).
При разрыве матки женщине необходима срочная операция кесарева сечения.
Конечно, многих женщин интересует, возможны ли естественные роды после кесарева сечения при наличии рубца на матке. Это вполне реально при нескольких благоприятных обстоятельствах (одновременно):
- Женщина перенесла в прошлом только одно кесарево сечение.
- Плацента удачно расположена — вне области рубца.
- Нет сопутствующих заболеваний — показаний к кесареву сечению.
- Правильное головное расположение плода.
В начале таких естественных родов женщине показан приём спазмолитиков, седативных препаратов, а также средств против гипоксии у плода, улучшающих фетоплацентарный кровоток. Родоразрешение, как правило, проходит долго, поскольку вести их следует очень бережно, без каких-либо стимулирующих препаратов. Если шейка матки будет раскрываться медленно, без внешнего вмешательства, то риск разрыва макти будет минимален. Также постоянно контролируется состояние плода и создаются условия для проведения в случае необходимости экстренного кесарева сечения.При определённых обстоятельствах естественные роды после кесарева вполне возможны
Существует ряд противопоказаний, когда при наличии рубца на матке естественные роды невозможны:
- Продольный разрез. Вероятность расхождения в этом случае довольно высокая.
- Женщина перенесла в прошлом два и более кесарева сечения.
- В прошлые роды был разрыв матки.
- Рубец несостоятельный с преобладанием соединительной ткани.
- У роженицы узкий таз: нагрузки при прохождении плода могут спровоцировать разрыв (особенно, если при этом плод крупный).
Видео: рубец на матке после кесарева при последующей беременности
Методы диагностики
На сегодняшний день существует ряд диагностических методов, способных определить состояние рубца на матке ещё на этапе планирования беременности, что, конечно же, способствует уменьшению процента неблагоприятного исхода вынашивания:
- Ультразвуковое исследование. Определяет толщину рубца, соотношение в нём мышечной и соединительной ткани, имеющиеся ниши и утолщения. УЗИ оптимально сделать дважды. Первое — сразу после окончания менструации (4–5 день цикла). Эндометрий в это время ещё очень тонкий, и можно хорошо оценить находящуюся под ним ткань. Второе же исследование проводится на 10–14 день. Если по УЗИ поставлен диагноз «несостоятельность рубца», то назначаются дополнительные процедуры — гистерография и МРТ.
- Рентгеновская гистерография даёт возможность исследовать рельеф рубца. В матку вводится специальное средство, которое поглощает рентгеновские лучи. В итоге получается контурный рисунок полости органа.
- МРТ позволяет оценить состоятельность, эластичность шрама, выявить в нём процент соединительной ткани.
Ультразвуковое исследование может определить несостоятельность рубца
Видео: о необходимости делать УЗИ перед родами
Хирургическое лечение несостоятельного рубца в матке
Если женщине, планирующей беременность, поставлен диагноз «несостоятельный рубец», это ещё не является преградой к вынашиванию ребёнка. Возможна хирургическая операция (пластическая), цель которой — иссечение рубцовой ткани с наложением новых швов.
Не существует медикаментозных либо каких-либо других схем устранения несостоятельного рубца на матке.
Операция выполняется открытым методом, поскольку матка расположена за другими внутренними органами. К тому же это позволяет оценить степень кровотечения, а оно неизбежно при хирургическом вмешательстве, тем более что матка имеет очень хорошее кровообращение. В процессе операции хирург иссекает всю соединительную ткань, а затем сшивает мышцы послойно.
Что касается метода лапароскопии, то с его помощью трудно проконтролировать количество потерянной крови, сложно сшить стенки матки. Однако в московском центре клинической и экспериментальной хирургии практикуются такие операции (их разработчик — Константин Пучков, доктор медицинских наук, профессор, директор данного центра). Причём в ходе одной операции возможно не только скорректировать рубец, но и, например, удалить миому матки. Достоинством метода является минимальное повреждение тканей, отсутствие шрама на коже женщины и быстрая реабилитация.Лапароскопический метод минимально повреждает ткани
Терапия после операции включает в себя приём антибактериальных и гормональных лекарств. В первые дни после хирургического вмешательства может повыситься температура тела, женщина часто ощущает боль в области матки. Нормальными являются небольшие кровянистые выделения из половых путей продолжительностью 6–12 дней.
Если операция была открытой, то мыться пациентке можно только после снятия наружных швов. Во время нахождения в госпитале шов обрабатывают антисептическим раствором.
Перед выпиской из стационара обязательным является УЗИ: оно позволяет оценить процесс заживления. Процедура будет проводиться и далее через определённые временные промежутки.
В течение двух лет после пластической операции должен сформироваться новый состоятельный рубец, и женщина сможет безопасно выносить и родить малыша. Планирование беременности лучше согласовать с лечащим врачом, которые подтвердит хорошее качество рубца.
Отзывы женщин об операции
Какие патологии может спровоцировать рубец на матке
Рубец на матке после кесарева опасен не только осложнениями беременности, но и последующим развитием гинекологических заболеваний. Прежде всего, речь идёт об эндометриозе: это разрастание ткани, которая своим строением схожа на ткань полости матки. Однако развивается она за пределами эндометрия — клетки прорастают в мышцы, слизистые оболочки, клетчатку, кожные покровы, даже в кости. Эндометриоз способен стать злокачественным: в результате может развиться рак матки.У определённого процента женщин рубец на матке провоцирует такое заболевание, как эндометриоз
Механическое вмешательство в маточную полость провоцирует развитие эндометриоза в 33, 7% случаев.
На прогрессирование заболевания влияет гормональный фактор — нарушение баланса эстрогена и прогестерона в женском организме (избыток первого при недостатке второго). Наиболее распространённые признаки патологии: нарушение цикла, обильные и болезненные менструации, выделения коричневого цвета в начале и в конце месячных, головные боли, тошнота, иногда обмороки.
После кесарева сечения на матке неизбежно остаётся рубец. После заживления он может оказаться несостоятельным — мышечная ткань изменяет свою структуру и не в состоянии хорошо растягиваться при последующей беременности. В таких случаях в процессе вынашивания ребёнка могут возникнуть серьёзные проблемы. Поэтому женщинам, перенёсшим кесарево, нужно тщательно обследовать матку на этапе планирования беременности и при необходимости пройти через пластическую операцию для образования полноценного рубца.
- Автор: Лариса Морозова
- Распечатать
Высшее филологическое образование. Опыт работы корректором, редактором, ведения сайта, имеется педагогический стаж (первая категория).
Оцените статью:
Источник