Причины и механизмы слабовыраженных отклонений в развитие ребенка

Начиная с 1966 г.. И в течение последних 15 лет в отечественной литературе исследования по проблеме слабовыраженных отклонений в психическом развитии опирались на клинико-нейрофизиологических подход в понимании причин школьной неуспеваемости в рамках различных проявлений ЗПР, обозначенных М. Певзнер.

В качестве основной отличительной патогенной характеристики детей, подвергшихся трудности в усвоении знаний и представлений на начальном этапе обучения по общеобразовательным программам, была рассмотрена незрелость эмоционально волевой сферы по типу инфантилизма. Данный термин был позаимствован у французских психиатров Лорана и Лассега. В конце XIX в. они ввели его для обозначения особой задержки психофизического развития, возникает под влиянием различных инфекций и интоксикаций и проявляется в виде этой патологии. Таким образом, инфантилизм можно определить как “целостную структуру физических и психических признаков незрелости, несвойственных данному викуьдитячости ” (Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. – М., 1966 – Т. 3 – 3243).

Инфантилизм четко проявляется в условиях, когда ребенок должен выполнять новые для нее требования, в частности при переходе от дошкольного детства к школьному. Инфантильные дети двигательно расторможены, непоседливые, движения их порывисты, быстрые, недостаточно координации и четкие. В классе такие дети ведут себя наивно, непосредственно, играют в принесенные с собой игрушки. Они не учитывают и не понимают школьной ситуации, не включаются в общую работу и прекращают ее при малейших трудностях.

Такой инфантилизм называется гармоничным, черты эмоционально-волевой незрелости при этой форме выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным (субтильным или игровой) типом телосложения.

Опираясь на нейропсихологические исследования, проведенные А. Лурия, М. Певзнер связывала закономерности развития эмоционально-волевой сферы с закономерностями созревания ассоциативных лобных структур головного мозга, наиболее поздно формируются в онтогенезе. В тех случаях, когда темп их дифференциации по разным причинам замедленный, это проявляется в инфантильных чертах, свойственных детям дошкольного возраста. М. Певзнер считала, что незрелость эмоционально-волевой сферы, проявляющееся в описанных выше особенностях поведения детей на начальном этапе обучения, может носить временный характер и преодолеваться в процессе развития, в условиях, которые будут учтены индивидуальные специфические личности ребенка. Все сказанное обусловило введение термина “временная задержка психического развития” в отношении к детям с психофизическим инфантилизмом.

Однако при расширенном изучении школьников, имеющих устойчивую неуспеваемость в массовой школе, было обнаружено, что наибольшее число среди них составляют дети, у которых психофизический инфантилизм осложненный другими недостатками в развитии.

В 1966 М. Певзнер опубликовала классификацию ЗПР, включает следующие клинические варианты:

психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоционально волевой сферы при сохранении интеллекта (неосложненный гармонический инфантилизм)

психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности;

психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями;

психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции.

В последующие годы при обследовании детей, испытывающих трудности в обучении и имеют слабо выраженные отклонениями в развитии, клинический диагноз ЗПР все чаще ставится в случаях, когда эмоционально-волевая незрелость сочетается с развитием познавательной сферы неолигофреничнои природы.

В качестве причин, приводящих к задержкам психического развития, М. Певзнер и Т. Власовой выделили следующие.

Неблагоприятное течение беременности, связанный с:

болезнями матери во время беременности (краснуха, паротит, грипп);

хроническими соматическими заболеваниями матери, начавшиеся еще до беременности (порок сердца, диабет, заболевания щитовидной железы)

токсикозами, особенно во второй половине беременности;

токсоплазмозом;

интоксикациями организма матери в результате употребления алкоголя, никотина, наркотиков, химических и лекарственных препаратов, гормонов;

несовместимостью крови матери и младенца по резус-фактору.

Патология родов:

травмы в результате механического повреждения плода при использовании различных средств родовспоможения, таких, как щипцы, например асфиксия новорожденных и ее угроза.

Социальные факторы:

педагогическая запущенность в результате ограниченного эмоционального контакта с ребенком как на ранних этапах развития (до трех лет), так и в более поздние возрастные этапы.

Накопление данных показывают, что недостатки психического развития у детей, обследованных в начале обучения в связи со стойкой неуспеваемостью, часто сохраняются за психопатологическими показателями и в старшем школьном возрасте приводит к отказу от представлений о временности отклонений в развитии у детей с церебрастенией, что приобретенная в ранние этапы постнатального развития.

Позднее вариант классификации ЗПР, предложенный Л.С. Лебединской (1980), отражает не только механизмы нарушения психического развития, но и их причинную обусловленность.

На основе этиопатогенетической принципа были выделены четыре основные клинические типы ЗПР. Это задержки психического развития следующего происхождения: конституционального; соматогенного; психогенного; церебрально- органического.

Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности и нередко затруднен рядом болезненных признаков – соматических, энцефалопатических, неврологических. Во многих случаях эти болезненные признаки нельзя расценивать только как осложнение, так как они играют важную патогенетическую роль в формировании самой ЗПР.

Представленные клинические типы наиболее устойчивых форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и особенностями развития психических функций.

ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так называемом гармонический инфантилизм (неосложненный психический и психофизический инфантилизм, по классификации М. Певзнер а Т. Власовой), при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней этапах развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Характерны преобладание игровой мотивации поведения, повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их этажности и неустойчивости, легкая внушаемость. При переходе к школьному возрасту значимость для детей игровых интересов сохраняется. Гармонический инфантилизм можно считать ядерной формой психического инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой незрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным типом лица. Такая гармоничность психофизического вида, при известной частоте семейных случаев, непатологичнисть психических особенностей позволяют предположить преимущественно врожденно-конституционную этиологию этого типа инфантилизма (А. Мельникова, 1936; Г. Сухарева, 1965). Эта группа совпадает с описанной М. Певзнер: ЗПР конституционального происхождения. К этой группе были отнесены дети с неосложненным психофизическим инфантилизмом. По данным Г. ВЕРТАН (1970), гармонический инфантилизм относительно часто встречается у близнецов, что может указывать на патогенетическую роль гипотрофичних явлений, связанных с многоплодием. Как пишет К. Лебединский (Актуальные проблемы диагностики ЗПР детей, 1982), эта форма незрелости эмоционально волевой сферы может возникать вследствие обменно-трофических расстройств в течение внутриутробного развития. В этих случаях речь идет о конституционном инфантилизм генетического происхождения.

ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии развития обусловлен длительной соматической недостаточностью (ослабленностью) различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца (В. Ковалев, 1979).

ЗПР психогенного происхождения. Этот тип связан с неблагоприятными условиями воспитания, препятствующих правильному формированию личности ребенка (неполная или неблагополучная семья, психические травмы). Социальный Генезис этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, неблагоприятные средовые условия, рано возникшие, длительно действующие и оказывают травмирующее воздействие на психику ребенка, могут привести к стойким сдвигам его нервно-психической сферы, нарушения сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь идет о патологическом (аномальный) развитие личности. Этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, не представляющие собой патологического явления, а вызванных дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллектуальной информации. Педагогически запущенных детей (имеется в виду “чистая” педагогическая запущенность, при которой отставание обусловлено лишь причинами социального характера) в категории ЗПР отечественные дефектологи не относят, хотя признаются, что длительный дефицит информации, отсутствие психической стимуляции в сензитивные периоды может привести ребенка к снижению потенциальных возможностей психического развития.

ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при нормальном развитии личности по типу психической неустойчивости (Г. Сухарева, 1959; В. Ковалев, 1979; и др.), Чаще всего обусловленной явлениями гипоопикы – условиями безнадзорности, при которых у ребенка не воспитываются чувство долга ” связи и ответственности. Не стимулируется развитие познавательной деятельности, интеллектуальных интересов и установок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.

Вариант аномального развития личности на штамп “кумира семьи” обусловлен, наоборот, гиперопекой – неправильным, розпещувальним воспитанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для детей, которые имеют данный тип ЗПР, на фоне общей соматической ослабленности характерна общая заниженность познавательной активности, повышенная утомляемость и усталость, особенно при длительных физических и интеллектуальных нагрузках. Они быстро устают, им нужно больше времени, чтобы выполнить любые учебные задачи. Познавательная (и учебная) деятельность страдает вторично вследствие снижения общего тонуса организма. Для этого типа психогенного инфантилизма, наряду с малой способностью к волевому усилию, характерны черты эгоцентризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.

Вариант патологического развития личности по невротическим типом чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеет место грубость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, других членов семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, труслива, эмоциональная незрелость которой проявляется в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и отсутствия инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к задержке развития и познавательной деятельности.

ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко имеет большую устойчивость и выразительностью нарушения в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности.

Изучение анамнеза таких детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще – резидуального характера: патологии беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость крови матери и плода по резус, АВО и др. Факторов), недоношенность , асфиксия, травмы при родах, постнатальные нейроинфекции, токсико-дистрофуючи заболевания первых лет жизни.

Общим для данной формы ЗПР является наличие так называемой легкой дисфункции головного мозга (близкие по значению термины “минимальное повреждение мозга”, “легкая детская энцефалопатия”, “гиперкинетический хронический мозговой синдром»). В легкой дисфункцией мозга (ЛДМ) понимается синдром, отражающий наличие легких нарушений развития, возникли в основном в перинатальный период, характеризующийся достаточно сложной клинической картиной. В состав синдрома входят различные состояния, заполняют континуум между здоровыми и трудно соматически и психически больными детьми. Данный термин был принят в 1962 году. Для обозначения минимальных (дисфункциональных) нарушений головного мозга в детском возрасте. Специальные исследования ЛДМ показали, что факторами риска являются:

поздний возраст матери, рост и масса тела женщины перед беременностью, выходящие за пределы возрастной нормы, первые роды, патологическое протекание предыдущих ва

ременности; хронические заболевания матери, особенно диабет, резус-конфликт, преждевременные роды, инфекционные заболевания во время беременности;

такие психосоциальные факторы, как нежелательная беременность, факторы риска большого города (ежедневная долгая дорога, городские шумы и др.);

наличие психических, неврологических и психосоматических заболеваний в семье;

низкая или, наоборот, чрезмерная (более 4000 г) масса ребенка при родах;

патологические роды с наложением щипцов, кесаревым сечением и др.

Церебрально-органическая недостаточность прежде всего накладывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР – как особенности эмоционально-волевой незрелости, так и на характер нарушений познавательной деятельности.

Эмоционально-волевая незрелость представлена ​​органическим инфантилизмом. При этом инфантилизм у детей проявляется отсутствием типичной для здорового ребенка живости и яркости эмоций. Больные дети характеризуются слабой заинтересованностью в оценке, низким уровнем притязаний. Внушаемость в них имеет более грубый оттенок и нередко отражает органический дефект критики. Игровую деятельность характеризует бедность воображения и творчества, монотонность и однообразие, преобладание компонента двигательной расторможенности.

Именно стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от проблем в задачах, чем первичная потребность: желание играть часто возникает именно в ситуациях необходимости целенаправленной интеллектуальной деятельности, приготовления уроков.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных вида органического инфантилизма:

неустойчивый – с психомоторной расторможенностью, эйфорическим оттенком настроения и импульсивностью, имитирующие детскую жизнерадостность и непосредственность.

Характерны малая способность к волевому усилию и систематической деятельности, отсутствие устойчивых предпочтений при повышенной внушаемости, бедность воображения;

заторможенный – с преобладанием пониженного фона настроения, нерешительностью, безынициативность, часто робостью, которые могут быть отражением врожденной или приобретенной функциональной недостаточности вегетативной нервной системы по типу невропатии. При этом могут наблюдаться нарушения сна, аппетита, сосудистая лабильность. У детей с органическим инфантилизмом данного вида астенические и неврозоподобные особенности сопровождаются ощущением физической слабости, робостью, неумением постоять за себя, несамостоятельностью, чрезмерной зависимостью от близких.

В формировании ЗПР церебрально-органического генеза значительная роль принадлежит нарушениям познавательной деятельности, обусловленным недостатнис-

тю памяти, внимания, инертностью психических процессов, их медлительностью и пониженной переключаемость, а также дефицитарнисть отдельных корковых функций. Психолого-педагогические исследования констатируют у этих детей неустойчивость внимания, недостаточность развития фонематического слуха, зрительного и тактильного восприятия, оптико-пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти, зрительно-моторной координации, автоматизации движений и действий. Нередко оказывается плохое ориентирование в пространственных понятиях “право-лево”, явления зеркальности при письме, трудности в дифференцировании подобных графем.

В зависимости от преобладания в клинической картине явлений эмоционально волевой незрелости, или нарушений познавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно условно разделить на два основных варианта: 1) органический инфантилизм, 2) задержка психического развития с преобладанием функциональных нарушений познавательной деятельности. Как правило, различные виды органического инфантилизма является более легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, при котором функциональные нарушения познавательной деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и негрубыми церебрастеническими расстройствами. Нарушение высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированности и повышенной истощаемостью. Регуляторные функции особенно слабы в звене контроля. При втором варианте – доминируют симптомы поврежденности: выраженные церебрастеническими, неврозоподобные, психопатоподобные синдромы. Неврологические данные отражают выраженность органических расстройств и значительную частоту воспалительных нарушений. Наблюдаются также тяжелые нейродинамические расстройства, дефицитарнисть корковых функций, в том числе их локальные нарушения. Дисфункция регуляторных структур проявляется в звеньях контроля и программирования. Этот вариант ЗПР представляет более тяжелую форму данной аномалии развития. По сути эта форма нередко выражает состояние, пограничное с умственной отсталостью (разумеется, и здесь возможна вариабельность состояния по степени его тяжести).

Нейрофизиологические исследования Н. Зислина с соавторами показали, что у детей с ЗПР с психическим инфантилизмом отклонения от нормы по показателям електрокирковои активности встречаются значительно реже, чем при ЗПР церебрально-органического генеза, и проявляются главным образом в несформированности корковой ритмики альфа-диапазона, редкой генерализованной медленной активности, указывает на дисфункцию подкорковых структур головного мозга. В онтогенезе у них отмечается более выраженная положительная динамика електрокиркових показателей, указывает на формирование кирково- подкорковых отношений, присущих сверстникам с нормальным развитием.

У детей с ЗПР церебрально-органического генеза старшего школьного возраста сохраняются выраженные отклонения показателей електрокирковои активности. Следует подчеркнуть, что при любом варианте ЗПР в период полового созревания возможна декомпенсация, что затрудняет их адаптацию к более высоких социальных требований, предъявляемых к этому возрасту, и проявляются как в клинических, так и нейрофизиологических показателях.