Правила ведения истории развития ребенка

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена дли ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».*

________________________________________________________________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 1 (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша № 2 «О медицинской помощи детям».

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Диспансерного наблюдения

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

М

2. Пол –– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________

Ж

5. Место работы (учебы) _______________________________________________________

6. Профессия (должность) ______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

Подпись врача _______________________



Содержание отчета.

1.Проведение антропометрии новорожденным детям.
2.Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.
3.Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).
4.Техника проведение оздоровительного массажа и гимнастики у детей грудного возраста, местных видов закаливания.
5.Проведение первичного патронажа к новорожденным.
6.Техника оценки физического развития по центильным таблицам.
7.Техника проведения теста Керна-Йерасека, его оценка.
8.Техника проведения плантографии и ее оценка.
9.Расчет суточного, разового объема пищи, составление меню ребенку на грудном вскармливании.
10.Планирование семьи. Основные направления работы службы планирования семьи.
11.Составление плана консультации по методам контрацепции.
12.Дородовый патронаж к беременной женщине.
13.Методы и формы проведения занятий с пациентом и его семьей.
14.Изучение моделей здорового стиля жизни для различных возрастных групп пациентов: женщин, мужчин, пожилых.
15.Проведение занятий в Школах здоровья для пациентов с различными заболеваниями.
16.Проведение профилактического консультирования пациента и его окружения по вопросам рационального питания, репродуктивного здоровья активного долголетия.
 

Основная часть.

1.Проведение антропометрии новорожденным детям.

При прохождении практике в поликлинике ,кабинете участкового педиатра, ознакомилась с работой медицинской сестры, а также имеющийся документацией.

Осуществляла совместно с врачем педиатром прием здоровых и больных детей и проводила антропометрию новорожденным детям. Количество принятых детей:3 человека.

Зыкина Анастасия 2 года.

Жалобы: со слов мамы больная 4 дня, головная боль,t 37,2,кашель ,насморк.

Обьективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное, эластичность и тургор сохранен, видимые слизистые физиологической окраски, подкожно жировой слой выражен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, зев гиперемирован.

Костно- мышечная система в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.

Диагноз: ОРВИ

Назначено: Анаферон 1табл.3 раза вдень 5 дней.

Амброксал 1 ч. л.(15мг)2 раза в день.

При высокой t до фибрильных цифр и более Парацетамол 125мг.

Соловьев Вячеслав 9 месяцев.

Вес:12800кг.

Рост:77см.

Окружность головы:48см.

Окружность груди:50 см.

Физическое развитие: среднее, гормоничное, соответствует возрасту.

Диагноз:здоров.

Старицин Алексей 3 месяцев.

Вес:6025кг.

Рост:57

Окружность головы38см.

Окружность груди:38.

Физическое развитие среднего, гармоничное, соответствует возрасту.

Обьективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. положение активное, кожа бледно розовая, чистая. Слизистые оболочки без видимых изменений.Большой родничек 2*2 см.в легких дыхание пуэральное.Типы сердца ясные.ритмичные.Живот мягкий,безболезненный,стул кашецей желтого цвета 5 раз в день.

Диагноз: здоров.

Рекомендации:

-режим №1

-массаж+ гимнастика

-витамин Д3 500МЕ1 кап.в день

Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.

Проводила определение рефлеса новорожденному ребенку.

Галина Алиса 3,5месяца.

Сосательный: рефлекс возникает в первые часы жизни и сохраняется до года: малыш обхватывает губами рожок бутылочки и ритмично его посасывает – примерно так с точки зрения физиологии выглядит обычный процесскормления.

Рефлекс Куссмауля (поисковый) – попытка найти еду: если тронуть уголок рта ребенка, он поворачивает голову к раздражителю. Пропадает достаточнобыстро – спустя три-четыре месяца после рождения. В дальнейшем поискеды происходит зрительно – малыш видит грудь или бутылочку.
Верхний защитный рефлекс. Один из самых важных безусловных рефлексов, запускающихся уже в первые часы жизни, — верхний защитный рефлекс. Он проявляется, если новорожденного малыша положить на живот: сразу же всторону поворачивается головка, а малыш пытается ее приподнять. Это – защита от возможного нарушения дыхания: ребенок таким образом восстанавливает доступ воздуха в дыхательные пути. Пропадает рефлекс спустя полтора месяца после рождения.

Рефлекс Бабинского – его еще называют подошвенным рефлексом: легкое поглаживание краев подошв снаружи вызывает раскрытие пальцев в виде веера, стопы при этом сгибаются с тыльной стороны. Критериями оценивания являются энергичность и особенно — симметрия движений. Один из самых долгоживущих врожденных рефлексов – он отмечается додвух лет.

Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть

история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии

здоровья пациента.

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на

основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества

оказания медицинской помощи; история болезни является одним из

документов, на основании которого больница выставляет счет страховой

компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры

и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является

единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина