Полное предлежание плаценты на 12 неделе беременности

Причинами предлежания плаценты чаще всего выступают патологические состояния матки, которые ведут к изменению эндометрия и характера кровотока в нем.

Чаще всего данное состояние провоцируют:

• хронический эндометрит;
• частые аборты и выскабливания;
• высокий паритет родов;
• в анамнезе роды с инфекционными осложнениями;
• рубцы на матке после кесарева сечения или пластических операций;
• курение.

Эмболизация маточных артерий, которая используется при лечении миомы небольших размеров, не рассматривается в качестве фактора риска нарушения кровотока в маточных артериях, если после манипуляции до наступления беременности выдержан срок не менее года.

Причиной могут быть особенности эмбриона. Нарушения развития, которые сопровождаются недостатком или низкой активностью протеолитических ферментов, не позволяют прикрепиться зародышу в верхних отделах матки. Поэтому имплантация происходит низко, у внутреннего зева.

Имплантация является одним из критических периодов развития, под действием неблагоприятных факторов возникают отклонения в развитии хориона. Часть ворсин децидуальной оболочки атрофируются, а остальные становятся ветвистыми.

При первом УЗИ в 11-12 недель отмечают место прикрепления плаценты. Если она расположена по передней стенке или сзади, а край находится в области внутреннего зева, это не считают предлежанием. Обычно к следующему скрининговому УЗИ плодное место успевает мигрировать на несколько сантиметров выше внутреннего зева. Центральное прикрепление в 1 триместре может перейти в краевое, когда только часть плаценты останется на пути плода, а остальная сместиться по задней стенке или в другую сторону. Но это не уменьшает рисков для вынашивания плода.

Если на УЗИ в 22 недели определили, что внутренний зев перекрыт плацентой, необходимо тщательное наблюдение за беременной, а когда появляется кровь из половых путей – экстренная госпитализация. В позднем сроке плацента уже не сможет сместиться на безопасное расстояние.

Главный признак предлежания плаценты – кровотечение, которое возникает на фоне полного благополучия. Риск увеличивается по мере прогрессирования беременности, чаще симптом встречается во 2-3 триместре. Иногда появлению кровянистых выделений предшествует тонус матки или появление схваток.

При центральном предлежании кровянистые выделения могут иметь рецидивирующий характер. Они появляются в различном объеме от мажущих красных пятен на белье до свободно вытекающей крови. Это приводит к развитию анемии у беременной. Кровь всегда ярко-алая, ее появление не сопровождается болью.

При этом происходит сокращение миометрия.

Плацента не содержит мышц, поэтому не способна сокращаться и начинает отслаиваться.

Вероятность отслойки зависит от количества беременностей:

• у первородящих шейка матки начинает открываться снаружи, внутренний зев открывается позже;
• у повторнородящих роды начинаются с разворачивания нижнего сегмента матки, поэтому риск отслойки выше.

Выраженное кровотечение или то, которое возникло в родах, самостоятельно остановиться не может. Оно ведет к формированию геморрагического шока. Его степень зависит от объема кровопотери и утяжеляется у женщин с анемией. Признаки геморрагического шока следующие:

• головокружение, помутнение сознания;
• общая слабость;
• снижение артериального давления;
• учащенное сердцебиение;
• бледность кожных покровов.

В начальной стадии шока появляется холодный пот, но при значительной кровопотере возникает сухость слизистых оболочек, липкая слюна. Язык обложен белым налетом, бледность дополняется синюшностью. Дыхание поверхностное, частое. Плохой признак – тошнота и появление рвоты. При отсутствии медицинской помощи кровотечение приводит к смерти.

В нижнем сегменте матки кровоснабжение значительно хуже, чем в остальных участках органа.

Чем грозит ребенку недостаточный кровоток:

• фето-плацентарная недостаточность;
• хроническая гипоксия;
• задержка внутриутробного развития.

До конца 2 – начала 3 триместра размеры плода будут соответствовать норме. Позже из-за хронической гипоксии становится заметным отставание в размерах плода, которое диагностируется по длине бедренной кости, объему живота и другим фетометрическим показателям во время УЗИ. Задержка развития плода, которая развивается во 2 триместре, происходит по асимметричному типу. Если выраженный недостаток питания и анемия присоединяются в 3 триместре, то ЗРП развивается по симметричному типу с сохранением пропорций плода.

На протяжении всей беременности сохраняется угроза прерывания. Она проявляется периодическими мажущими выделениями. От анемии, развивающейся у матери, страдает и плод. Это усиливает проявления задержки внутриутробного развития, ведет к нарушению функции внешнего дыхания после родов.

Полное предлежание плаценты в сочетании с анемией увеличивает риск развития гипоксической травмы мозга, которая наблюдается у 40% недоношенных новорожденных с низким гемоглобином. Она проявляется следующими изменениями:

• кровоизлияние в боковые желудочки мозга;
• обструктивная гидроцефалия;
• перивентрикулярная лейкомаляция.

Но наиболее тяжелым последствием при беременности становится острая гипоксия, которая возникает при отслойке плаценты. Если женщина находится вне стационара, в большинстве случаев наступает антенатальная гибель плода. У беременной с массивной кровопотерей высокий риск развития ДВС-синдрома.

Роды через естественные родовые пути с полным предлежанием плаценты невозможны. Но есть шанс доносить ребенка до 36-37 недель. Тактика зависит от срока гестации, состояния беременной и наличия кровянистых выделений.

Во 2 триместре, если выделений крови нет, требуется регулярное наблюдение в женской консультации, контроль коагулограммы. В 3 триместре нужна плановая госпитализация в 32-34 недели для наблюдения и пролонгирования вынашивания.

При наличии угрозы прерывания проводится токолитическая терапия, коррекция гемостаза.

Применяются следующие препараты:

• магния сульфат, бэта-адреномиметики – для снятия тонуса матки;
• спазмолитики;
• пентоксифиллин, дипиридамол – в качестве дезагрегантов;
• свежезамороженная плазма – для улучшения свертывания крови;
• препараты железа – для коррекции анемии.

36-37 недель – это максимальный срок для планового родоразрешения. Если возникает массивная потеря крови, необходима экстренная госпитализация в роддом. В этом случае вне зависимости от срока проводят кесарево сечение.

Операция имеет свои особенности. При смещении части плаценты на переднюю стенку разрез на матке производят корпорпально, чтобы избежать усиления кровопотери. Иногда во время кесарева обнаруживают, что плацента плотно прикреплена. Реже наблюдается истинное приращение. В первом случае возможно отделение плаценты рукой, а приращение разъединить невозможно. Поэтому женщине проводят экстирпацию матки с сохранением придатков.

В некоторых больницах высокого уровня, где есть сосудистые хирурги, после извлечения плода при кесаревом сечении можно выполнить эмболизацию маточных артерий. Это позволит снизить риск кровопотери и легче отделить плаценту.

Полное предлежание – это патология женщин, часто прибегающих к абортам. Поэтому снизить риск можно, если реже прибегать к такой манипуляции, планировать свои беременности и использовать презерватив для защиты от инфекции.