Показания к прерыванию беременности при анемиях

Возврат к списку

ЖДА занимает одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной заболеваемости беременных, т. к. во время беременности потребность в железе резко увеличивается вследствие высокой потребности в нем плаценты и плода, а возникающий дисбаланс приводит к ЖДА. Согласно современным данным, дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных [1]. В организме человека содержится около 4 г железа, основная часть данного микроэлемента (75%) входит в состав гемоглобина, меньшая часть железа находится в составе: миоглобина (3,5%), тканевых ферментов (0,5%), остальная его часть депонирована в печени и селезенке в виде ферритина и гемосидерина. Часть ферритина присутствует в плазме, а его концентрация служит индикатором запасов железа в организме [6].

Во время беременности потребность в железе неуклонно увеличивается (I триместр – на 1 мг/сут, II триместр – на 2 мг/сут, III триместр – на 3–5 мг/сут). Для выработки дополнительного железа используется 300–540 мг этого элемента. Из них 250–300 мг железа расходуется на нужды плода, 50–100 мг – на построение плаценты, 50 мг железа откладывается в миометрии. Потеря железа наиболее выражена в 16–20 нед. беременности, что совпадает с периодом начала процесса кроветворения у плода и увеличением массы крови у беременной. Суммарная потеря железа к окончанию беременности составляет примерно 1000–1200 мг. Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в I триместре 0,6–0,8 мг/сут, во II триместре – 2,8–3 мг/сут, в III триместре – до 3,5–4 мг/сут [2, 3]. Однако это не компенсирует повышенный расход элемента во время беременности. Более того, уровень депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода снижается. Для восстановления запасов железа, израсходованного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2–3 лет [3].

Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии [4, 10].

ЖДА характеризуется нарушениями белкового обмена с возникновением дефицита белков в организме, что приводит к развитию отеков у беременной. При ЖДА развиваются дистрофические процессы в матке и плаценте, которые ведут к нарушению ее функции и формированию плацентарной недостаточности, у 10–15% женщин отмечаются гипотония и слабость родовой деятельности. При этом развивающийся плод не получает в достаточном количестве необходимые ему питательные вещества и кислород, вследствие чего возникает задержка роста плода. Основными осложнениями беременности при ЖДА являются: угроза прерывания беременности (20–42%); гестоз (40%); артериальная гипотония (40%); преждевременная отслойка плаценты (25–35%); задержка роста плода (25%); преждевременные роды (11–42%). Роды часто осложняются кровотечениями. В послеродовом периоде могут возникать различные воспалительные осложнения (12%) [3, 5].

Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза [2, 5].

Также беременные с ЖДА являются группой риска по развитию инфекционных осложнений, т. к. железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунной системы [9].

Одним из основных критериев ЖДА является уровень гемоглобина (Hb); экспертами ВОЗ принята классификация анемии у беременных по уровню Hb:

• анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л;
• умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
• тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л.

Также диагностическими критериями ЖДА являются: цветовой показатель менее 0,85, микро- и анизоцитоз, средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо – менее 12,6 мкмоль/л и уровень сывороточного ферритина (в норме 32–35 мкг/л), который служит индикатором дефицита железа в организме (12 мкг/л и менее).

Для лечения ЖДА необходимы сбалансированная диета и назначение железосодержащих препаратов.

В первую половину беременности рекомендуется суточный рацион, состоящий из 110 г белков, 80 г жиров и 350–400 г углеводов. Общая энергетическая ценность должна составлять 2600–2800 ккал. Во вторую половину беременности количество белков должно быть увеличено до 125 г, жиров – до 70–90 г, углеводов – до 400–420 г, калорийность питания составляет в этом случае 2900–3050 ккал. Из белковых продуктов рекомендуются говядина, бычья печень, язык, сердце, птица, яйца и коровье молоко. Жиры содержатся в сыре, твороге, сметане, сливках. Углеводы должны восполняться за счет ржаного хлеба грубого помола, овощей (томаты, морковь, редис, свекла, тыква и капуста), фруктов (абрикосы, гранаты, лимоны, черешня), сухофруктов (курага, изюм, чернослив), орехов, ягод (смородина, шиповник, малина, клубника, крыжовник), круп (овсяная, гречневая, рис) и бобовых (фасоль, горох, кукуруза). Обязательно в питание должны включаться свежая зелень и мед. Таким образом, в физиологических условиях рациональное питание может обеспечивать потребности организма в железе и предупреждать развитие железодефицита.

Однако, учитывая тот факт, что из пищи всасывается 2,5 мг железа в сутки, а из лекарственных препаратов – в 15–20 раз больше, лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции дефицита железа.

Рекомендуется назначение препаратов, содержащих Fe2+, FeSO4, из-за их лучшей абсорбции. Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания – 50–60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+, железа сульфат внутрь 320 мг (соответствует 100 мг Fe2+) – 2 р./сут строго за 1 ч до или через 2 ч после еды, т. к. на абсорбцию влияют и другие ингредиенты пищи.

Наиболее предпочтительным является прием препаратов железа внутрь, а не в виде инъекций, т. к. в последнем случае чаще могут возникать различные побочные эффекты: запор, вздутие живота, понос, изжога, боли в желудке, тошнота, темный стул.

Причинами неэффективности терапии препаратами железа могут быть:

1) отсутствие ЖДА;
2) недостаточная доза лекарства;
3) недостаточная длительность лечения ЖДА;
4) нарушение всасывания в кишечнике;
5) одновременный прием препаратов, уменьшающих всасывание железа;
6) имеющаяся незначительная кровопотеря (геморрой или др.).

Из железосодержащих препаратов особого внимания заслуживают многокомпонентные оральные препараты. Предпочтение в выборе данных средств обусловлено отсутствием или низкой частотой побочных эффектов, а, главное – быстрым увеличением уровня гемоглобина и нормализацией показателей ферростатуса. Положительный эффект объясняется дополнительными компонентами в составе этих препаратов. Оптимальный препарат должен состоять из сульфата железа в достаточном количестве, аскорбиновой кислоты, превышающей в 2–5 раз количество железа в препарате, больших доз фолиевой кислоты и цианокобаламина. Данные компоненты принимают активное участие в процессах метаболизма железа в организме, обеспечивая лучшую абсорбцию данного минерала из ЖКТ.

В настоящее время имеется обширный выбор ферропрепаратов, различающихся составными компонентами. Препаратом, удовлетворяющим всем основным требованиям, является Ферро-Фольгамма.

Одна капсула препарата содержит: железа (II) сульфат безводный – 100 мг; аскорбиновой кислоты – 100 мг; фолиевой кислоты – 5 мг; цианокобаламина – 10 мкг.

Основными достоинствами препарата являются: наименьшая частота побочных эффектов, быстрое купирование объективных и субъективных клинических признаков ЖДА, большая средняя скорость нарастания гемоглобина (2,5 г/л/сут), хорошая переносимость препаратов [7, 9]. Данные качества особенно важны при выборе метода лечения ЖДА у беременных. Дополнительные компоненты препарата обеспечивают лучшую абсорбцию железа и профилактику поливитаминной недостаточности у женщин во время беременности. Результаты исследований доказывают, что Ферро-Фольгамма оказывает положительное влияние не только на общее состояние беременной, но и при ЖДА, сочетающейся с гестозом [8,10]. Основные схемы лечения препаратом Ферро-Фольгамма: внутрь после еды, при анемии легкой степени – по 1 капс. 3 р./сут в течение 3–4 нед., при среднетяжелом течении – по 1 капс. 3 р./сут в течение 8–12 нед., при тяжелой форме — по 2 капс. 3 р./сут в течение 16 нед. и более. Оценка первых результатов лечения (уровень гемоглобина) проводится уже через 2 нед. от начала терапии [7].

Таким образом, в настоящее время комбинированный препарат Ферро-Фольгамма можно считать препаратом выбора при лечении беременных с ЖДА.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения препарата Ферро-Фольгамма. Для реализации поставленной цели было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 30 беременных во II триместре гестации (13–20 нед.) с ЖДА в сочетании с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза.

Возраст беременных варьировал от 16 до 39 лет (средний возраст – 27,5±5,6 года).

Данные анализа свидетельствуют, что характерными для обследованных пациенток явились следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, хронические очаги инфекции, нарушения менструальной и репродуктивной функции, осложненное течение предыдущих беременностей. ЖДА при предыдущей беременности имела место у 12 (40%) женщин. В обследованной группе первобеременных было 6 (20%), первородящих – 9 (30%). Из 28 (94%) повторнобеременных лишь у 11 (38%) женщин предыдущие беременности закончились срочными родами; у 4(16%) пациенток в анамнезе были самопроизвольные выкидыши и у 3 женщин (10%) – неразвивающаяся беременность.

Все пациентки предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость, нарушение сна, тянущие боли внизу живота.

Согласно нашим данным, среди возбудителей урогенитальной инфекции у обследованных беременных наиболее часто выявлялись гарднереллы (в 40% случаев), уреаплазма и грибы рода Candida в клинически значимых титрах >104 (в 62,4 и 78,9% случаев соответственно), что свидетельствует о высокой частоте дисбактериоза в группе беременных с ЖДА и невынашиванием.

Для подтверждения диагноза ЖДА проводилось исследование показателей периферической крови: гемоглобина (Hb), эритроцитов, цветного показателя (ЦП). Для оценки запасов железа использованы также определение сывороточного железа (Fe) и ферритина (SF) (табл. 1).

О тяжести течения ЖДА судили по уровню гемоглобина. У 20 беременных имела место легкая степень анемии (снижение гемоглобина от 90 до 110 г/л) и у 10 – средняя степень (снижение гемоглобина от 70 до 89 г/л).

Все беременные помимо терапии, направленной на сохранение беременности (спазмолитики, антиоксиданты, гормоны по показаниям и коррекция дисбиотических нарушений), для лечения анемии получали препарат Ферро-Фольгамма, который назначали внутрь после еды 3 р./сут в течение 3–4 нед. при ЖДА легкой степени и в течение 8–10 нед. – при анемии средней степени тяжести.

До назначения Ферро-Фольгаммы лечение другими железосодержащими препаратами не проводилось.

У каждой беременной до и после приема препарата Ферро-Фольгамма определяли гематологические и феррокинетические параметры. Результаты изучения показателей до и после лечения препаратом представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных данных, у пациенток после лечения препаратом Ферро-Фольгамма наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение содержания гемоглобина, ЦП и уровня эритроцитов, а также увеличение сывороточного железа, хотя разница показателей до и после лечения была недостоверной, что, возможно, связано с наличием легкой степени тяжести ЖДА у большинства пациенток. Нами не выявлено снижения ферритина. Однако, согласно имеющимся данным, содержание сывороточного железа не всегда отражает показатели запасов железа, т. к. оно зависит от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы [6]. Кроме того, по мнению В.А. Бурлева и соавт., ферритин является белком острой фазы воспаления и у беременных с инфекцией может находиться в пределах нормы.

За время наблюдения состояние беременных значительно улучшилось: купировались признаки угрозы прерывания беременности, исчезли жалобы на слабость, утомляемость, нарушение сна. Необходимо также отметить, что за время лечения препаратом Ферро-Фольгамма побочных эффектов, таких как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства и т. д., не наблюдалось.

Таким образом, включение препарата Ферро-Фольгамма в комплексное лечение беременных с невынашиванием и ЖДА способствует нормализации показателей периферической крови, улучшению состояния беременной и пролонгированию беременности, что является одним из факторов профилактики невынашивания беременности.