Особенности мочевыделительной системы в развитие ребенка

Основные функции почек: волюмрегуляция; осморегуляция; ионорегуляция; регуляция кислотно-основного состояния; экскреторная; метаболическая; участие в синтезе БАВ и гормонов для поддержания АД (ренин), эритропоэза (эритропоэтин), метаболизма кальция, регулирующего эффекта других гормонов, например, АДГ (инкреторная).

Процессы мочеотделения начи­нают формироваться у эмбриона на 9-й неделе развития. Однако во внутриутробном периоде основным выделительным орга­ном плода является плацента.

По мере роста почка перемещается из тазовой части (7-я неделя) в брюшную по­лость. К 9-й неделе почка располагается выше бифуркации аорты. Здесь она поворачивается на 90° таким образом, что ее выпуклый край, вначале направленный дорсально, оказывается обращенным в латераль­ную сторону.

К рождению масса почки равна 10 – 12 г; к 5 – 6 мес. ее масса удваивается, а к концу первого года утраивается. В периоде полового созревания вновь наблюдается ее интенсивный рост. В этот период (к 15 годам) масса почек увеличивается в 10 раз. До 7 лет увеличение площади почки за каждый год составляет, в среднем, 1 см, а у детей 7 – 15 лет – 1,5 см.

Увеличение массы почек в первые 5 лет жизни происходит за счет клеточной гиперплазии, а затем уже гипертрофии клеток.

До 7 – 8 лет почки расположены относительно низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника относительно короток. На фазе вдоха обе почки смещаются вниз: у младших детей – на 1 см, у старших – на 2 см.

Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. На 1 см поверхности их имеется 50, у 7 – 8-месячных детей – 18 – 20, у взрослых – 7 – 8. До двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Малы­ми размерами клубочков объясняется небольшая фильтрующая поверхность клубочков у новорожденных (около 30% нормы взрослого).

Механизмы реабсорбции в системе АДГ – ренин – ангиотензин сохраняют относительную незрелость в течение первых 2 лет жизни. Канальцы у новорожденных значи­тельно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Особенностью является тесная связь лим­фатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим объясняется легкость развития пиелонефрита. У детей младшего возраста наблюдается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки. Диаметр мочеточников больше, чем у взрослых. Однако они имеют много изгибов. В среднем тол­щина мочеточника 0,3 – 0,4 см.

Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, 1 год – 35 – 50 мл, 3 лет – 90 мл, 5 лет – 100 – 150 мл, 10 лет – 200 мл, 15 лет – 400 мл.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5 – 6 см (у взрослых – 14 – 18 см), в период полового созревания достигает 10 – 12 см. Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1 – 2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков.

Функциональные особенности:

Плазмоток в почках детей раннего возраста несколько меньше, чем у взрослого. С возрастом плазмоток быстро нарастает, и у детей старше года становится равным плазмотоку взрослого. У новорожденных онкотическое давление крови относительно ниже вследствие гипопротеинемии. Лишь к 3 – 6 мес. онкотическое давление повышается. Таким образом, относительно низкое гидростатическое и онкотическое давле­ние как бы взаимно уравновешивают друг друга.

У взрослых фильтрующая поверхность – 1,5 м. У детей лишь пос­ле одного года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых. Особенно низкие показатели клубочковой фильт­рации отмечаются у новорожденных, что связано с особенностью строения клубочка (небольшие размеры, низкое гидростатичес­кое давление). Вследствие этого наступает транзиторная почечная недостаточность, которая быстро исчезает. На первом году жизни клубочковая фильтра­ция быстро нарастает и уже к концу второго года достигает величин, свойственных взрослому человеку. В педиатрии для суждения о клубочковой фильтра­ции наибольшее распространение получил клиренс по эндогенному креатинину.

Дети имеют относительную плотность и осмоляльность на более низком уровне, чем взрослые, что объясняется низкой фильтрацией. Почки новорожденных способны к выведению жидкости при ее дробном введении в течение суток, тогда как одномо­ментная нагрузка может увеличить ОЦК и не приводить к выраженному диуретическому эффекту. С другой стороны, для выведения осмотически активных веществ (ионы натрия, мочеви­ны, глюкозы) ребенку раннего возраста требуется значительно больше воды, чем детям старшего возраста или взрослым для выведения того же количества тех же веществ.

Осмолярная концентрация мочи у детей значительно меньше, чем у взрослых (в 3 раза). Зависимость осмотического давления мочи от величины диуреза начинает проявляться у ребенка на 5-м месяце жизни, а у ребенка 7 мес. она уже выражена так же, как у взрослого человека. Окончательное формирование функции осморегуляции происхо­дит примерно ко второму году жизни. Реабсорбция остальных веществ зависит от возраста ребенка. Реабсорбция глюкозы у детей первых месяцев жизни составляет всего 25% нормы взрослого. Поэтому у детей нередко наблюдается глюкозурия.

Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выявить различия. У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдает­ся на 3 – 4-й день жизни. В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75% новорожденных).

При водной нагрузке у взрослого выведение воды полностью происходит через 2 ч. У новорожденного одного дня жизни за то же время выводится всего около 15%, на 2 – 3-й день – 20 – 25%, на 7-й день – 45%, на 14-й – 60% введенной жидкости.

Процесс секреции в канальцах детской почки происходит медлен­нее, чем у взрослых. Например, почки новорожденных в 2 раза мед­леннее секретируют парааминогиппуровую кислоту, чем почки взрос­лого.

Стадии становления и регуляции мочеиспускания (по Валковой):

1 стадия – до 6 мес. Стадия автоматизма на уровне мочевого пузыря. Мочевой пузырь опорожняется по мере его заполнения.

2 стадия – от 6 мес. до 1 года. Стадия выработки условного реф­лекса. Ребенок ощущает заполнение мочевого пузыря и может обучать­ся удержанию мочи или ее испусканию в зависимости от обстановки, поведению и тону разговора матери.

3 стадия – от 8 до 18 мес. Ребенок может регулировать мочеи­спускание, но не может обслужить себя адекватно событию.

4 стадия – от 18 до 36 мес. Стадия высокой обучаемости и формирования навыков самообслуживания.

5 стадия – от 3 до 4,5 лет. Полное управление мочеиспусканием днем, неполное – во время сна.

6 стадия – старше 4,5 лет. Прекращение ночного недержания, еди­ничные эпизоды в течение месяца.

Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей

К моменту рождения созревание почек еще не закончено. Клубочки у новорожденных значительно меньше, чем у взрос лых, их фильтрующая поверхность составляет 30% нормы взрос лого. Канальцы короче и уже. По сравнению со взрослыми ре абсорбция мочи у детей снижена.

С возрастом органы мочевыделения меняются. У детей млад шего возраста размеры почек относительно больше, отношение их массы к массе тела новорожденного составляет 1 : 100, у взрос лого человека — 1 : 200.

Верхний полюс почки находится на уровне XI—XII грудно го позвонка, нижний — на уровне IV поясничного позвонка. К 2 годам эти особенности расположения почек исчезают. В по следующие годы рост почек соответствует росту тела.

Почки в первые годы жизни имеют дольчатое строение. Кор ковый слой развит недостаточно. Клубочки у новорожденного располагаются компактно. Количество клубочкового фильтра та у детей в первые месяцы жизни понижено по причине того, что фильтрующая поверхность у них значительно меньше, чем у взрослых (см. табл. 15).

При росте почки наблюдается равномерное развитие не фронов.

Количество мочи, образующееся у ребенка, в норме можно приблизительно рассчитать по формуле:

V = 100 x (n + 5), где V — объем мочи за сутки;

n — число лет.

Или по формуле:

V = 600 + 100 (n – 1),

где V — объем мочи за сутки;

n — число лет.

Для выведения шлаков детям требуется больше воды, чем взрослым. Обезвоживание у детей наступает значительно быст рее. Дети, получающие грудное молоко, полностью усваивают его, и продуктов, удаляемых через почки, очень мало. В связи с этим при низких функциональных возможностях, несовер шенстве систем, регулирующих водносолевой обмен, ребенок поддерживает постоянство внутренней среды. При замене груд ного молока другими продуктами нагрузка на почки возрастает, увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, почки работают с большим напряжением, изменяется кислот ность мочи.

Почки участвуют в поддержании осмотической регуляции об мена крови и внеклеточной жидкости, поддержании кислотно щелочного равновесия.

Моча образуется в результате активной функции нефрона, с помощью которой происходит ультрафильтрация плазмы в ка пиллярах клубочков, в канальцах происходят обратное всасы вание воды, глюкозы, синтез и секреция необходимых для орга низма соединений. Через фильтрующую мембрану клубочков из плазмы крови проходят низкомолекулярные водорастворимые соединения. Почечный фильтр не пропускает клеточные элемен ты и белки.

Регуляция мочеобразования происходит через гипофиз, над почечники, гуморальным и нервным путями. Выведение воды регулируется антидиуретическим гормоном. Альдостерон — гормон коры надпочечников — повышает обратное всасывание натрия и выведение калия. В первые 3 месяца выделяется 90 мл мочи на 1 кг веса, в возрасте 10 лет — 25—35 мл на 1 кг веса в сутки.

Мочеточники. Мочеточники у детей раннего возраста отно сительно шире, более извилисты, чем у взрослых. Стенки мо четочников снабжены плохо сформированными мышечными и эластичными волокнами.

Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь — оваль ной формы и находится выше, чем у взрослых. Его слизистая обо лочка полностью сформирована. С возрастом ребенка утол щаются его мышечный слой и эластические волокна. Емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет 50 мл, в 1 год — 200 мл.

Мочеиспускательный канал. У мальчиков его длина состав ляет 5—6 см, у взрослых мужчин — 14—18 см.

Особенность мочеиспускания у детей

Мочеиспускание новорожденного производится благодаря врожденным спинальным рефлексам. При достижении воз раста 12 месяцев полностью закрепляется условный рефлекс на мочеиспускание (см. табл. 16).

Самым информативным показателем мочевой системы яв ляется анализ мочи. Цвет мочи в норме желтый, окраска мочи зависит от концентрации мочевых элементов. Она может ме няться при приеме метиленового синего, рибофлавина и от пи щевых пигментов.

Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность при стоянии мочи зависит от присутствия большого количества солей, кис лотных элементов, бактерий, слизи и жира.

Моча имеет слабокислую реакцию, при искусстевенном вскармливании — слабощелочную.

Плотность мочи колеблется в пределах 1002—1030. Она за висит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, по тоотделения. Моча у детей раннего возраста менее концентри рована (см. табл. 17).

На величину плотности мочи влияет присутствие в ней белка, глюкозы и других веществ. Снижение относительной плотности мочи наблюдается при хронической почечной недостаточности, гипофизарной недостаточности и других заболеваниях. Увеличе ние плотности мочи возникает при больших потерях жидкости.

В осадке мочи обычно обнаруживаются 1—2 клетки плоско го эпителия. При воспалительных процессах происходит увели чение этого показателя.

Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются в осад ке мочи в единичных числах.

Эритроциты могут быть единичными: 0—1 в поле зрения, до 2х у девочек.

Лейкоциты также обнаруживаются в нормальной моче 5— 6 в поле зрения.

Единичные гиалиновые и восковидные цилиндры могут об наруживаться у здоровых людей при физической нагрузке.

Белок в моче обнаруживается при физическом напряжении, воспалительных и хронических заболеваниях почек, когда по вышается проницаемость мембранного фильтра.

Глюкоза в моче может проявляться при нарушениях угле водного обмена.

Кетонурия обнаруживается при частой рвоте, расстройствах обмена веществ.

Увеличение количества мочи (полиурия) характерно для боль ных сахарным диабетом, хроническим нефритом, при отхож дении отеков, после лихорадочных заболеваний.

Олигурия (уменьшение количества мочи на 20—30%) или от сутствие мочи зависят от уменьшения или полного прекращения выделения мочи почками, а также — от рефлекторного спазма и препятствия оттоку в нижних отделах почек. Причинами оли гурии могут быть заболевания сердца и почек, потери жидко сти при рвоте, поносе, недостаточном приеме жидкости.

Дизурия (нарушение мочеиспускания с задержкой мочи в мо чевом пузыре) чаще всего связана с рефлекторным спазмом сфинктера мочевого пузыря при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, поражении центральной нервной систе мы и других заболеваниях.

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) наблюдается при диабете, хронической почечной недостаточности, охлаждении.

Болезненное мочеиспускание может отмечаться при цисти тах и других заболеваниях мочевыводящих путей.

Наряду с общим анализом мочи производится количествен ное определение эритроцитов и лейкоцитов в моче. Для этого собирают суточную порцию мочи (проба Аддис–Каковского) либо 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

Особенности сбора мочи у детей

Для обычного общего анализа собирают утреннюю порцию мочи в чистую бутылочку. Перед мочеиспусканием наружные половые органы обмывают теплой водой. Если имеются признаки воспаления половых органов, мочу получают с помощью катетера, обычно это делает врач. Для сбора мочи у новорожденных используют специальные мочеприемники. Катетеризация мочевого пузыря у детей раннего возраста проводится в исключительных случаях.

Проба по Зимницкому определяет количество выделяемой мо чи и ее относительную плотность в течение суток. Мочу соби рают через 3 ч. Особого режима питания, двигательной актив ности не требуется.

Суточный диурез должен составлять 2/3 принятой жидкости, из них дневной диурез — 2/3.

Для пробы заранее подготавливают емкости, на каждой из 8 емкостей ставятся норма и время. Ребенок в день исследова ния опорожняет мочевой пузырь в 6.00 ч утра, последующие порции собирают в пронумерованную посуду.

№ 1 — 9.00 ч.

№ 2 — 12.00 ч.

№ 3 — 15.00 ч.

№ 4 — 18.00 ч.

№ 5 — 21.00 ч.

№ 6 — 24.00 ч.

№ 7 — 3.00 ч.

№ 8 — 6.00 ч.

Ночью будят ребенка. Если в какоето время ребенок не мочился, емкость отправляют в лабораторию пустой.

Проба Аддис–Каковского. Эта проба производится наряду с об щим анализом для определения эритроцитов, лейкоцитов и ци линдров в суточной порции мочи (см. табл. 18).

При биохимических методах исследования мочи опреде ляются белок, желчные пигменты, желчные кислоты, уроби лин, сахар, ацетон и т. д. Важное клиническое значение имеет определение солей.

Бактериологическое исследование мочи. Перед исследованием проводится тщательный туалет наружных половых органов. За тем открывается стерильная пробирка или банка, и ребенок мочится, заполняя ее на 1/2 или 3/5 объема. Процедура про водится четко и быстро, чтобы флакон оставался открытым ми нимальное время и края его не соприкасались с нестерильны ми поверхностями, чтобы исключить попадание бактерий из окружающей среды. Собирается моча в середине или конце мочеиспускания.

Сбор мочи на сахар. Утром ребенку необходимо опорожнить мочевой пузырь от ночной мочи, после этого провести тщатель ный туалет наружных половых органов и собирать мочу в про градуированную трехлитровую банку. На ней отмечают показа тели объема (100, 200, 300, 400 мл и т. д.).

После сбора отмечается суточный диурез, моча мешается стеклянной палочкой, отливают 200 мл мочи и отправляют ее на исследование.

Инструментальные обследования при заболеваниях почек у детей

УЗИ дает возможность оценить размеры почек и лоханок, их расположение, состояние ткани и почек.

Рентгенологические методы исследования:

1) экскреторная урография, диагностирующая пороки мочевого пузыря, уретры, почек;

2) ретроградная пиелография, исследующая состояние мочевого пузыря, мочеточников, почек.

Для исследования кровообращения почек проводится по чечная ангиография.

Радиоизотопные методы исследования применяются для оценки функции, для определения динамики патологическо го процесса.

Биопсия почки заключается в прижизненном исследовании почечной ткани с изучением ее морфологической структуры.