Опросник по спектральным нарушениям развития ребенка

Диагностика лиц с расстройствами аутистического спектра

По диагностическим критериям, прописанным в общепринятых международных системах диагностики и классификации (DSM-IV Американской Психиатрической Ассоциации и МКБ-10 Всемирной Организации Здравоохранения), аутизм – сквозное нарушение развития, при котором должно наблюдаться как минимум шесть симптомов из предлагаемого списка: отсутствие социальной или эмоциональной взаимности, стереотипный или повторяющийся характер использования речи, постоянный интерес к определённым деталям или предметам и т.п.

Само расстройство должно отмечаться в возрасте до трёх лет, и характеризоваться задержкой развития либо отклонениями в социальных взаимодействиях, использовании речи при общении, а также проблемами участия в символических или требующих воображения играх.
В основе диагноза «аутизм» лежит анализ поведения, а не причинных факторов или механизмов расстройства. Признаки аутизма обнаруживаются иногда с раннего детства, когда ребенок ни телесно, ни эмоционально не отзывается на участие окружающих его взрослых. Позднее можно выявить у ребенка значительные отличия от возрастной нормы: сложности (или невозможность) построения коммуникации; овладения игровыми и бытовыми навыками, способности их переносить в новую обстановку и т.п. Кроме этого, у ребенка могут проявляться агрессия (самоагрессия), истерика непонятной причины, стереотипные действия и предпочтения т.п.

Основные трудности ранней диагностики аутизма заключаются в следующем:
* ярко картина нарушения проявляется после 2,5 лет, до этого возраста часто симптомы выражены слабо, в скрытой форме;

* часто педиатры и детские психиатры не знают проблемы, не могут разглядеть в ранних симптомах аномалии развития;

* родители, которые замечают “необычность” своего ребенка, доверившись неспециалисту и не получив адекватного подтверждения, перестают бить тревогу.
Аутизм может встречаться в соединении с другими расстройствами, которые связаны с нарушением функции мозга: вирусные инфекции, нарушения обмена веществ, отставание в умственном развитии и эпилепсия. Для этого необходимы использовать различные методы обследования.

Методы обследования  можно разделить на следующие:
– не инструментальные (наблюдение, беседа);

-инструментальные (использование определенных диагностических методик)
-экспериментальные (игра, конструирование, тесты, анкеты, действия по образцу);
– аппаратурные экспериментальные (информация о состоянии и функционировании мозга, вегетативной и сердечно-сосудистой системы; определение физических пространственно-временных характеристик зрительного, слухового, тактильного восприятия и т.д.).

Методы аппаратной диагностики:

• электроэнцефалография – ЭЭГ, исследование биоэлектрической активности мозга и состояние его функциональных систем,

• реоэнцефалография – РЭГ (реография головного мозга), определение состояния сосудов головного мозга, выявление нарушений мозгового кровотока,

• эхоэнцефалография – ЭхоЭГ, измерение внутричерепного давления, выявление новообразований,

• магнитно-резонансная томография – МРТ, нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека,

• компьютерная томография – КТ, сканирование и послойное изображение структур мозга,

• кардиоинтервалография (вариационная пульсометрия), – исследование состояния вегетативной нервной системы и другие методы.

Общепринятых методов аппаратурного обследования детей с РАС является диагностика особенностей структуры мозга. Полученные результаты не идентичны: у разных людей с РАС обнаруживают аномалии в различных отделах мозга, до сих пор не определена специфическая мозговая локализация патологии, присущая только аутизму. При РАС всегда имеется органическое поражение головного мозга, вызванное, нарушениями между различными его отделами, это трудно диагностировать.

Лабораторные исследования оценивают состояние крови, иммунитет, выявляют наличие производных ртути и других тяжелых металлов, причины дизбактериоза. Каждый ребенок, у которого обнаружены особенности развития по аутичному типу, должен пройти медицинское обследование, включающее оценку зрения и слуха, полное обследование у педиатра и невролога. В настоящее время отсутствуют специфические лабораторные исследования для определения нарушений аутистического спектра.

Зарубежные специалисты, работающие с группой лиц с РАС, применяют для диагностики ряд опросников, шкал и методик наблюдения.

• Опросник для диагностики аутизма, адаптированный вариант (Autism Diagnostic Interview – ADI-R);

• Шкала наблюдения для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS);

• Шкала социальной зрелости (Vineland Adaptative Behaviour Scale – VABS);

• Шкала рейтинга детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale – CARS);

• Поведенческий опросник для диагностики аутизма (Autism Behavior Checklist – ABC);

• Контрольный список оценки показателей аутизма (Autism Treatment Evaluation Checklist – ATEC);

• Опросник для диагностики социальных заболеваний и нарушений способности к общению (Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders – DISCO);

• Шкала определения тяжести аутизма у детей [Nordin et al., 1998];

• Опросник родителей для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Parents Checklist – ADPC);

• Шкала наблюдения «Суммарная оценка поведения» (Behavioural Summarized Evaluation – BSE);

• Опросник по аутизму у маленьких детей (Checklist for Autism in Toddlers – CHAT);

• Опросник по спектральным нарушениям развития ребенка (PDD – pervasive developmental disorder).

Некоторые из этих диагностических процедур (CHAT, PDD, ATEC, шкала Вайленда) широко используются в России.

Анкеты и опросники предоставляют дополнительную информацию. Существует ряд диагностик полного развития ребенка. Используемые диагностические материалы в России:

1. Диагностическая карта развития ребенка (обследование разработано К.С.Лебединской и О.С.Никольской (1989), является дополнением к традиционному клиническому анамнезу. Цель обследования: уточнение диагноза, индивидуализация психологической коррекционной работы с ребенком.

Карта имеет подробный перечень особенностей развития ребенка, имеющего выраженные черты аутистического дизонтогенеза и позволяет обнаружить признаки формирования наиболее тяжелых его вариантов. Карта раскрывает уровень состояния структурных компонентов психики ребенка: вегетативно-инстиктивной, аффективной сфер, сферы влечения, общения и других. В карту авторы заложили множество признаков и маркеров важных для определения состояния развития ребенка. Сложность в работе с картой заключается в избыточности и отсутствия четкой структуры показателей внутри каждой сферы. Характеристики, заложенные в карту, смещают показатели, что снижает прояснение особенностей психической организации ребенка. Это затрудняет построение индивидуальной программы обучения детей и подростков с РАС.

2. «Психообразовательный профиль PEP-R». Методика представлена двумя шкалами: «Шкала развития» (подражание, восприятие, общая и мелкая моторика, познавательные функции и др.) и «Шкала Поведения» (эмоциональные реакции, игра и заинтересованность предметами, реакция на стимулы, язык).

В работе тест имеет следующие преимущества: гибкость, необязательность соблюдение определенной последовательности заданий при осуществлении диагностики, что отвечает психическим особенностям детей со спектром аутистических расстройств. Диагностические показатели фиксируются во время выполнения ребенком заданий (часто – в игровой форме), а также – при его своеобразном поведении. Итогом является создание профиля, позволяющего определить, какому биологическому возрасту соответствует состояние сформированной той или иной психической функции у конкретного ребенка. Главный недостаток теста – его объемность: он состоит из 174 диагностических заданий.

3. Нейропсихологические методики. Специалист в области клинической и специальной психологиина основе знаний об онтогенезе (морфо – функциогенезе) различных форм психической деятельности и механизмов их функционирования в норме и патологии, осуществляет системный анализ нарушений (дефицитарности) высших психических функций (ВПФ). Цель – определить первичный дефект и его системное влияние на другие психические функции.

Нейропсихологическая диагностика представляет собой модифицированные варианты батареи тестов А.Р. Лурия, методики Э.Г. Симерницкой, Ю. В. Микадзе, Т. В. Ахутиной, Н.К. Корсаковой, Л.С. Цветковой, А. В. Семенович. Методики А.В.Семенович, помогают диагностировать иерархические уровни психики: нейробиологические предпосылки восприятия; межполушарное взаимодействие; гомеостатическая ритмика организма; метрические, структурно-топологические и проекционные представления и др. Значение данной диагностики заключается в разработке и применении системы методов коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта, реализации метода «замещающего онтогенеза».

4. Диагностические процедуры, которые разработаны современными учеными и позволяют выявлять полную картину особенностей психического развития ребенка с РАС, что в свою очередь дает возможность разрабатывать эффективные программы развития.

Примером может служить «Интегральная оценка развития ребенка», разработанная на основе теории психической триады Л.М.Веккера и теории координационных уровней Н.А.Бернштейна. Данная диагностическая процедура позволяет выявить уровень развития ребенка с РАС во взаимосвязи: от функционирования органов чувств и базовых психических процессов до высших психических явлений. Развитие ребенка представляется в виде целостной психической системы: становление психомоторного, эмоционального и общего интеллекта.

Итоги диагностического процесса. Специалист в различных формах фиксирует полученные данные, которые затем структурирует. К этим данным относится:

1) регулятивных функций у ребенка (тонус, равновесие, двигательная активность согласованность движений, зрительно-моторная координация, проявления общей и мелкой моторики, двигательное подражание, стереотипии, истощаемость и т.д.);

2) его эмоциональных и социальных процессов (коммуникация, способность к взаимодействию, реакция на препятствия, эмоциональное заражение, эмоциональный спектр и т.д.);

3) познавательной сферы (функционирование разнообразных анализаторов, особенности сформированности психических процессов, спектра интересов и т.д.).

Комплексная характеристика состояния развития ребенка позволяет сделать вывод о его психологическом диагнозе, отметить ресурсы развития ребенка, наметить первоочередные задания и разработать индивидуальную программу дальнейшего его эффективного обучения.

Помощь в развитии, обучении и социализации детей с РАС, это различные методы диагностических инструментариев, целью которых является разработка, подбор и освоение методик диагностики, которые являются информативными для организации коррекционно-развивающих занятий. Изучение детей со спектром аутистических расстройств продолжается. Совершенствуются, оптимизируются и методы обследования их. Согласованность исследователей и практиков в этом направлении позволит выработать и сделать доступным для пользования такой диагностический инструментарий, который самым действенным образом будет помогать в работе с такими детьми.

Анализируя опыт использования диагностических методик для группы детей с РАС и тестового диагностического инструментария, предназначенного для эффективной работы специалистов разных профилей, а также на основании опыта использования тестовых методик на базе ЦПМССДиП наиболее информативными диагностическими шкалами являются – CARS, ASDS, PEP и VABS. Данные шкалы позволяют выполнить следующие задачи:

1. выявление детей группы риска,

2. диагностика и дифференциальная диагностика расстройств аутистического спектра,

3. динамический контроль состояния детей с РДА,

4. планированием лечебно-реабилитационных мероприятий.