Операции при внематочной беременности оперативная хирургия

Причины возникновения заболевания

1. Патология маточных труб. Наиболее частая причина развития внематочной беременности вследствие образования спаек в маточных трубах. Возникает это заболевание по причине различных инфекций, передающихся половым путем. Отягчающими факторами могут быть аборты, спаечный процесс, оперативные вмешательства в данной области, а также различные воспалительные заболевания органов малого таза. Аномалии развития (добавочные маточные трубы, добавочные в них отверстия, аплазия и т.д.) также могут стать причиной трубной беременности.

2.       Контрацепция. Нередко внематочная беременность наступает из-за использования внутриматочной спирали, противозачаточных таблеток типа «мини-пили», инъекций медроксипрогестерона. Внутриматочная спираль прекрасно редохраняет от маточной беременности, а от внематочной беременности женщина не застрахована. Действие внутриматочной спирали по большей части механическое — не позволить оплодотворенной яйцеклетке внедриться в стенку матки, но яйцеклетка может начать развиваться и не доходя до матки. Контрацептивы, не содержащие гормон эстроген, не способны полностью блокировать овуляцию, вследствие чего вероятность наступления как маточной, так и внематочной беременности довольно высока.

3. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Да, как это не парадоксально, ведь оплодотворенную в искусственных условиях яйцеклетку вводят прямо в матку, и она может проникнуть дальше, чем требуется.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. Классическая клиническими признаками прервавшейся внематочной беременности являются: боль, задержка менструации и кровотечение из влагалища. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У женщин с эктопической беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошнота, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Диагностика

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена, так как женщину могут беспокоить лишь периодические тянущие боли внизу живота наряду с первыми признаками беременности.

Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов малого таза имеет УЗИ. При прервавшейся эктопической беременности нередко врачи прибегают к проведению прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления (кульдоцентеза) под контролем УЗИ, что позволяет своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом для диагностики внематочной беременности.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а также провести оперативное лечение.

Хирургическое лечение

В отделении оперативной гинекологии под руководством Адамян Лeйлы Владимировны, академика РАН, проводятся лапароскопические операции при любой локализации внематочной беременности. Во время лапароскопии  под общим наркозом делаются 3 небольших прокола на животе диаметром до 1-2 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся троакары (рабочие инструменты) – специальные лапароскопические трубки и лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы, размеров и месторасположения плодного яйца- хирург может произвести туботомию (разрез маточной трубы) либо тубэктомию (удаление маточной трубы).

Туботомия

При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют плодное яйцо. Затем маточную трубу ушивают либо коагулируют. Туботомия позволяет сохранить “беременную” маточную трубу и это главное преимущество данного метода. Операцию проводят женщинам, которые хотят иметь ребенка в будущем, но при условии, если пораженная маточная труба в сохранном состоянии, т.е. нет существенных структурных изменений, в противном случае сохранение маточной трубы нецелесообразно.

Тубэктомия 

Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда изменения в маточной трубе необратимы (при нарушенной трубной беременности), а также в случае рецидива трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной туботомии. При выраженном спаечном процессе в малом тазу также более целесообразно проведение тубэктомии. Во время тубэктомии последовательно коагулируют и иссякают участок широкой связки матки, прилегающий к маточной трубе (“мезосальпинкс”) и истмический отдел маточной трубы. Плодное яйцо вместе с удаленной маточной трубой извлекают из брюшной полости. Проводят тщательную санацию брюшной полости.

Лечение шеечной беременности

До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия. Летальность при данной патологии достигала 40-45%. У пациенток с шеечной беременностью в нашем научном центре сегодня проводятся комбинированное органосохраняющее лечение путем химиотерапии цитостатиком (метотрексат) с последующим удалением плодного яйца с помощью петлевого электрода гистерорезектоскопа. Метотрексат является препаратом с цитостатическим действием на трофобласт, способствующий гибели ворсин хориона и в дальнейшем эмбриона, частичному их отторжению, тромбозу сосудов ворсин хориона, снижению кровотока в области прикрепления плодного яйца. Цитостатическая терапия метотрексатом широко применяется в европейских странах как при шеечной, так и при трубной локализации плодного яйца. Перспективными методами при шеечной беременности служит проведение эмболизации ветвей маточных артерий или перевязки внутренних подвздошных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо.

Операция при внематочной беременности проводится часто, так как патология распространена. Она может быть экстренной или плановой, выполнятся лапороскопически или открытым способом.

Для чего хирургическое вмешательство

При эктопической беременности оплодотворенная клетка крепится не в матке, а в другом органе. Такое положение несовместимо с развитием эмбриона. Для женщины это представляет опасность.

Выделяют трубную, шеечную, яичниковую, брюшную, интралигаментарную (между листками широкой связки матки) внематочную беременность. Распространена локализация в маточной трубе, когда клетка не может внедриться в эндометрий, и крепится к той ворсинками хориона.

Если полость матки для зародыша обеспечивает комфортные условия, в трубе он развиваться неспособен. Орган предназначен для транзита клетки к матке, не содержит «подушку» из эндометрия.

Ограниченное пространство создает предпосылки для осложнений. Дело не только в том, что развитие эмбриона вне матки невозможно. Описаны редкие случаи удачной брюшной беременности. Главная опасность – вероятность разрыва органа и массивного кровотечения, грозящего летальным исходом.

Учитывая бесперспективность развития плода, неспособность его имплантации в матку, высокий риск осложнений, рациональное решение – операция по удалению внематочной беременности.

Патология на ранних сроках имеет ряд косвенных симптомов:

• болезненность внизу живота;
• мажущие выделения;
• температура.

Если женщина заподозрит неладное, и обратится к врачу для диагностики, возможен медикаментозный аборт. Смотрите фото, как выглядит маточная труба с эмбрионом.

На раннем сроке удаление внематочной беременности проводят планово. Когда патология привела к разрыву трубы или ее артерии, оперируют экстренно, иссекая орган с правой или левой стороны, останавливая кровотечение.

Вероятность зачатия после удаления трубы при внематочной беременности снижается вдвое.

Кому нельзя делать операцию

Противопоказания:

• кома;
• заболевания сердца и сосудов;
• патологии органов дыхания;
• грыжа передней брюшной стенки.

Лапароскопию при внематочной беременности не рекомендуют при:

• массивном кровотечении – более 1 литра крови;
• спайках внутренних органов;
• рубцах и шрамах от предыдущих вмешательств;
• ожирении.

При перитоните щадящий метод предпочтительно заменить лапаротомией, так как высок риск осложнений. Не проводят его, когда плодное яйцо слишком большое либо есть подозрение на злокачественную опухоль.

Если у женщины внематочная шеечная беременность, не обязательно удалять ее оперативно. На шейку накладывают круговой шов и делают выскабливание (процедура называется также чистка). Манипуляция может проводиться с целью диагностики, когда присутствуют признаки беременности, а на УЗИ не просматривается плодное яйцо.

Сдача анализов и обследования

Перед удалением эктопической беременности проводят диагностику. На осмотре гинеколог определяет увеличение размеров матки, прощупывает уплотнение со стороны крепления эмбриона.

Клиническая картина крови показывает пониженный гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Уровень СОЭ и лейкоциты завышены. Анализ на ХГЧ выявляет его содержание в крови, но уровень ниже нормы.

С целью изучения состояния внутренних органов и обнаружения зародыша назначают ультразвуковое исследование. При отсутствии плодного яйца в матке на УЗИ и наличии ХГЧ в крови диагноз неизбежный.

Если диагностика не подтверждает достоверно внематочную беременность, пациентку госпитализируют и следят за уровнем гонадотропина. При его понижении либо ухудшении самочувствия женщины проводят диагностическую лапароскопию. Методика позволяет точно установить локализацию эмбриона, сразу устранить патологию.

Виды операций при эктопической беременности

Характер вмешательства, выбор доступа (открытый или малоинвазивный) зависят от срока диагностирования заболевания, общего состояния женщины.

Какие делают операции при наличии внематочной беременности? Как их название? Основные способы – открытое вмешательство и лапароскопия. Последняя при внематочной беременности предпочтительна, так как отличается меньшим риском последствий, коротким сроком реабилитации. Но не всегда технически осуществима.

Тубэктомия открытым доступом

Применяется, когда другие методы невозможны или нецелесообразны. Показания:

• женщина не планирует беременность;
• спайки или существенные аномалии строения одной трубы;
• перенесенные ранее операции по поводу бесплодия или на не проходимых трубах;
• повторное зачатие в органе, который ранее подвергался щадящему лечению.

Удаление трубы (лапаротомия) при внематочной беременности подразумевает поперечный разрез надлобковой области. Заживление проходит быстрее, чем при вертикальном надрезе. Связано это с тем, что мышцы живота не пересекают в поперечном направлении.

Если операция экстренная, требующая быстрой реакции хирурга, возможен вертикальный разрез (срединная лапаротомия). Перед вмешательством при внематочной беременности женщина проходит необходимую диагностику:

• исследования крови и мочи;
• УЗИ;
• флюорография;
• анализ на гонадотропин;
• коагулограмма.

При экстренном вмешательстве все анализы сдаются в послеоперационном периоде. На этапе подготовки определяют только группу крови, ее свертываемость и резус-фактор.

Операция с сохранением трубы

Основная цель – поддержание детородной функции женщины. Проводится лечение без удаления трубы на раннем сроке внематочной беременности. Условия для проведения:

• размер плодного яйца менее 4 см;
• нет разрыва фаллопиевой трубы;
• после операции есть возможность отслеживать динамику уровня ХГЧ.

В органосохраняющей методике нуждаются молодые женщины, не имеющие детей, перенесшие ранее удаление органа в связи с трубной беременностью не в матке.

Удалять трубу или нет, решает врач. Когда не удается полностью ее сохранить, проводят частичную резекцию. Рассекают орган на месте крепления эмбриона, иссекают фрагмент и сшивают концы трубы.

Чтобы сохранилась проходимость, важно удалить все плодные ткани и максимально аккуратно перевязывать сосуды при вмешательстве.

Лапароскопическая терапия трубной беременности

Позволяет с минимальной травматизацией удалить зародыш, трубу полностью или частично, купировать кровотечение. Имеет преимущества перед лапаротомией, но требует соответствующего оборудования и высокой квалификации хирурга.

Лапароскопия при эктопической беременности не имеет абсолютных противопоказаний, кроме постгеморрагического шока с нестабильной гемодинамикой. Иногда ее рекомендуют заменить полостной операцией.

Есть несколько вариантов проведения органосохраняющей лапароскопии.

1. Линейная сальпинготомия. Можно удалить зародыш с сохранением органа.
2. Сегментарная резекция. Сохраняет детородную функцию, но требует пластического восстановления трубы.
3. Выдавливание зародыша. Наиболее травматичный метод, сопряженный с риском неполного удаления плодного яйца вне матки. Операция оправдана при начавшемся аборте, когда эмбрион стал отделяться от стенки трубы.

Операции при расположении плода в яичнике, брюшной полости проводят открытым или закрытым способом. Они состоят в резекции участка яичника, удаления яйца их брюшины и пр. Вмешательства не отличаются таким разнообразием, как при трубной беременности. Основная задача хирурга – сохранить детородную функцию.

Как проходит операция

Этапы проведения тубэктомии открытым способом.

1. Разрез брюшной стенки, обследование полости малого таза, выведение в рану матки и придатков.
2. Срочная остановка кровотечения зажимом (если оно есть).
3. Наложение зажимов на брыжейку трубы и отрезок, ближе к матке, перевязка сосудов и пересечение брюшины.
4. Извлечение трубы, наложение швов.
5. Промывание полости живота, ушивание.

Ход органосохраняющей открытой операции.

1. Делают надрез, на трубу с обеих сторон эмбриона накладывают зажимы.
2. Труба рассекается в пораженном участке и, в зависимости от размеров плода удаляется только яйцо или часть органа.
3. Если есть кровотечение, применяется лазерная или электрокоагуляция.
4. Концы трубы сшиваются впритык друг к другу.
5. Брюшную полость зашивают.

При лапароскопическом вмешательстве в живот закачивается углекислый газ, что обеспечивает обзор внутренних органов. Такие операции обычно требуют интубации трахеи и применения миорелаксантов. Внутрь вводятся инструменты через небольшие проколы.

Лапароскопическая тубэктомия проводится лигатурным методом. На трубу набрасывается и затягивает петля, часть с зародышем иссекается. Сосуды и ткани запаиваются электрокоагулятором.

Отрезанный участок органа извлекают через проколы. Если он крупный, делают это по частям. Хирург осматривает область операции, отсасывает жидкость и сгустки крови, промывает физиологическим раствором. Из проколов удаляются инструменты, накладываются швы или скобы.

Техника линейной сальпингэктомии.

1. Через проколы вводят инструмент.
2. Захватывают трубу, делают на стенке продольный разрез.
3. Удаляют эмбрион аспиратором или с помощью жидкости.
4. Убеждаются, что нет кровотечения, отсасывают сгустки крови, промывают физраствором.
5. Маточную трубу не ушивают, ее целостность восстанавливается естественным путем.

Сегментарная резекция.

1. Хирург захватывает зажимами место локализации плодного яйца.
2. Электрокоагулятором иссекает пораженный участок.
3. Затягивает трубу лигатурами (петлями).

После сегментарной резекции требуется пластическая операция по восстановлению частично иссеченного органа. Условия для проведения – длина сохранившейся трубы от 5 см, соотношение диаметром участков 1:3.

Удаление эмбриона путем выдавливания проводится зажимами. Их постепенно перемещают к концу трубы. Методика осуществима только при условии полной проходимости органа. После удаления плодного яйца трубу промывают и проверяют ее проходимость. Полное выдавливание зародыша осуществляется путем промывания органов малого таза.

Сколько длится операция

Продолжительность оперативной хирургии зависит от степени тяжести патологии. Если нет разрыва трубы, внутриматочного кровотечения, времени все занимает 15-20 минут. Длительной серьезной процедуры – 40-60 мин.

Если убирают внематочную (эктопическую) беременность полостной операцией, применяется общий наркоз. Когда манипуляция происходит за 15-30 минут, интубации трахеи не требуется. Если хирургу необходимо широкое поле деятельности, применяют миорелаксанты и осуществляют интубацию.

Смотрите онлайн видео, сколько может длится операция.

Возможные осложнения в реабилитационном периоде

1. Повреждение целостности желудка, других органов или кровеносных сосудов при введении инструмента в брюшную полость. Делают это отверстия специальными иглами с защитными колпачками. Процесс введения очень ответственный и может нанести травмы, если его тщательно не контролировать.
2. Инфицирование и кровоизлияние. Возможно при повреждении внутренних органов. При обнаружении кровотечения повреждение ушивают.
3. Подкожная эмфизема при неудачном наполнении брюшной полости углекислым газом. Осложнение особенно опасно для женщин с варикозным расширением вен, гипертонией, так как есть вероятность тромбообразования. Устраняют состояние таблетками, разжижающими кровь. Используют эластичный бинт при варикозе.
4. Если у пациентки ослаблен иммунитет и была занесена инфекция, нельзя исключать нагноения места прокола.

Почему наиболее высок риск неблагоприятных последствий при проведении экстренной операции и тяжелом состоянии женщины? При разрыве трубы развивается сильное кровотечение, которое может стать причиной шока. Чтобы предотвратить его, врачи перевязывают сосуд, предотвращают потерю крови.

Если операция проходила с сохранением трубы, плод был удален не полностью, это также может привести к кровотечению. Для предупреждения этого хирург вымывает трубу физиологическим раствором с добавлением окситоцина.

При применении коагулятора есть вероятность получения ожога тканями трубы и связками яичника. Они могут привести к закрытию просвета органа, появлению спаек.

Самый безопасный, но радикальный способ, позволяющий убрать последствия после операции по удалению эктопической беременности – полное иссечение трубы. Результат зависит от квалификации хирурга, насколько он владеет современными методиками пластики трубы, какой у него опыт.

Отдаленные последствия операции:

• спайки в малом тазу;
• бесплодие;
• повторная внематочная беременность.

Профилактику этих осложнений нужно начинать еще в период операции: удаление сгустков крови, введение раствора Рингера.

Сколько стоит оперативное вмешательство

На лечение внематочной беременности не предусмотрено квот и очередности. Терапия бесплатная. Когда женщину привозят в гинекологическое отделение с разрывом трубы, кровотечением, задача хирурга – спасти жизнь. Вопрос об оплате не стоит.

Планово удалить эктопическое зачатие можно платно. Цена зависит от объема вмешательства, его вида, результата:

• полостная операция с удалением трубы или органосохраняющая – около 30 тысяч рублей;
• стоимость процедуры пункции и лапароскопии колеблется в пределах 15 – 80 тыс. р.

Цена может разниться в зависимости от стоимости оборудования, квалификации врача, комфортности клиники.

Сколько лежать в больнице после операции

Пациентки задают вопросы, сколько длится реабилитация, когда разрешена половая близость, можно ли забеременеть после операции? Это зависит от сложности манипуляции.

Восстановление занимает около месяца. Его можно разделить на 3 этапа.

1. Постельный режим в первые сутки. Необходим, чтобы наркоз вышел полностью.
2. Стационарное лечение в течение недели. Требуется для наблюдения за пациенткой, выхода углекислого газа, предупреждения осложнений. Через неделю снимают швы.
3. Домашний режим в течение 14 дней. Швы обрабатывают раствором марганца или йода. Ванну принимать нельзя. На период восстановления дают больничный.

Половые отношения и физические нагрузки возможны через 30 дней после вмешательства. Признаком, что все зажило, станет нормализация месячного цикла. Зачатие можно планировать спустя 3 – 4 месяца. Это вопрос решается индивидуально с гинекологом.

Как лечат внематочную беременность за рубежом?

За границей практикуется выявление патологии с помощью Inexscreen тестов. По статистике, их эффективность составляет до 90%. Это позволяет врачам использовать лечение внематочной беременности без операции на раннем сроке.

Назначается препарат Метотрексат, который препятствует делению клеток. В результате у женщины случается выкидыш.

Вам будут интересны эти статьи:

Внимание!

Информация, опубликованная на сайте Sberemennost.ru только для чтения и предназначена лишь для ознакомления. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций!