Оценка развития ребенка по номограммам
Введение
В последние 15–20 лет частота многоплодной беременности и родов прогрессивно увеличивается во всем мире, в т. ч. в нашей стране. С 2005 по 2016 г. количество двоен, родившихся за год, выросло в 2,2 раза, а троен — в 3,6 раза. Если в 2005 г. многоплодные роды составляли приблизительно 0,7% от всех родов, то в 2016 г. этот показатель достиг 1,2% (рис. 1) [1].
В определенной степени наметившуюся тенденцию можно объяснить все большей доступностью вспомогательных репродуктивных технологий. Несмотря на стабилизацию количества многоплодных беременностей, их доля в популяции остается весьма существенной. Необходимо подчеркнуть, что многоплодная беременность сопровождается существенным увеличением риска всех акушерских осложнений: преэклампсии, кровотечений, преждевременных родов, а также нарушения роста плодов. Даже в условиях современной медицины перинатальная смертность при многоплодной беременности в 4 раза выше, чем при одноплодной, а среди монохориальных двоен на порядок выше по сравнению с бихориальными [2]. Частота плацентарных нарушений и развития синдрома задержки роста плода (СЗРП) у двоен в 10 раз выше, чем у новорожденных при одноплодной беременности [3].
В настоящее время существует достаточно много исследований, посвященных проблеме многоплодной беременности, и в частности изучению антропометрических показателей новорожденных при многоплодии. Среди них можно выделить несколько направлений.
В одних исследованиях детально рассматривается проблема диссоциированного (дискордантного) развития плодов, т. е. при большой разнице в весе плодов при рождении. В настоящее время нет единого мнения относительно того, какой процент различий массы тела плодов можно считать четким критерием дискордантности. Так, F. D’Antonio et al. определили различия в массе тела плодов: <15% — конкордантное развитие; 15–25% — умеренно дискордантное развитие, а при разнице >25% двойню отнесли к группе с тяжелой дискордантностью [4]. В то же время есть много исследований, в которых критерием диссоциации является разница >20% [5]. K. Ražem et al. показали, что тяжелая дискордантность при рождении близнецов ассоциирована с повышенным риском внутриутробной и неонатальной гибели [6]. A.M. Branum и K.C. Schoendorf продемонстрировали, что пары близнецов c тяжелой степенью дискордантности (>25%) подвержены достоверно более высокому риску неонатальной смертности по сравнению с близнецами без диссоциированного развития [7].
Также имеются данные, что диссоциированным развитием следует считать только те случаи, когда помимо разницы в весе >20% присутствует СЗРП (т. е. вес плода
<10-го перцентиля по номограммам) меньшего плода. В исследовании I. Blickstein et al., в которое были включены 10 683 диссоциированные двойни, разделенные по массе меньшего плода на группы (менее 10-го перцентиля, 10–50-й перцентиль, более 50-го перцентиля), коэффициент неонатальной смертности был значительно выше среди пар, в которых меньший близнец имел СЗРП (отношение шансов 2,7; 95% доверительный интервал 1,3–5,7) [8].
Другая группа исследований направлена на изучение антропометрических особенностей новорожденных в зависимости от типа плацентации или количества предыдущих беременностей. Так, Т.В. Маркова и соавт. выявили, что задержка роста плодов встречается чаще среди близнецов с монохориальным типом плацентации, что говорит о необходимости изучения особенностей антропометрических показателей монохориальных и бихориальных двоен [9]. Сходные данные получили R. Townsend и A. Khalil. Результаты их исследований свидетельствуют, что монохориальные двойни по сравнению с бихориальными имеют достоверно меньший вес [10]. Примерно в то же время израильские ученые на 12 567 парах близнецов, рожденных в период с 1993 по 1998 г., проанализировали вероятность рождения одного из пары или обоих с очень низким весом. Они пришли к выводу, что частота рождения как минимум одного плода с низким весом была достоверно выше среди первородящих, а риск рождения ребенка с низким весом составил 1:5 у первородящих и 1:12 у повторнородящих [11]. В 2016 г. итальянские ученые T. Ghi et al. проанализировали показатели 1781 двойни (из них 1289 бихориальных и 492 монохориальные) и предложили номограммы, учитывая тип плацентации и акушерские особенности. Согласно их данным, внутриутробный рост двоен при отсутствии осложнений начинает замедляться в сравнении с одноплодной беременностью с 26–28-й нед. гестации [12]. Антропометрические показатели плодов значительно различались в зависимости от типа плацентации и пола ребенка [13].
Есть мнение, что многоплодная беременность значительно чаще сопровождается плацентарными нарушениями, при этом ориентироваться при постановке диагноза «СЗРП» необходимо на нормативы для одноплодной беременности [14, 15].
В третьей группе исследований, к которой можно отнести и наше исследование, основное внимание уделяется антропометрическим особенностям новорожденных от многоплодной беременности, их сравнению с новорожденными от одноплодной беременности для того, чтобы создать стандарты и номограммы показателей физического развития. Результаты большинства работ продемонстрировали, что дети от многоплодной беременности в среднем меньше новорожденных от одноплодной беременности, и эта разница нарастает с увеличением срока гестации. В частности, подтверждением указанной закономерности явилось изучение физических параметров 5352 двоен, рожденных в Словении в период с 2002 по 2010 г. На основании этих данных были составлены центильные номограммы для новорожденных на сроках 22–40 нед. беременности [16]. Аналогичное масштабное исследование проведено китайскими коллегами в период с 2006 по 2015 г. с участием
22 507 двоен [17].
Антропометрический скрининг длины и массы тела — следующий этап оценки состояния плода после оценки по шкале Апгар. Эти показатели у двоен в среднем меньше, чем у детей от одноплодной беременности. Отставание двоен начинается приблизительно на 30-й нед. гестации. О такой закономерности еще в 1985 г. писал В. Фридрих: «В среднем они весят на один килограмм меньше одиночных новорожденных» [18]. А Waidl (1977) привел следующие средние величины массы тела: одиночные дети — 3370 г, дети из двоен — 2290 г, дети из троен — 1810 г [19]. Несмотря на очевидность имеющихся различий, в пособиях для врачей-педиатров по сей день продолжают публиковать нормы массы новорожденных вне зависимости от плодности беременности. Так, антропометрическими показателями достаточного физического развития считаются: средний вес тела у мальчиков — 3500 г, у девочек — 3300 г; средняя длина тела — 50–53 см. Детей с весом при рождении <2500 г определяют в группу с низким весом тела [20].
К сожалению, к настоящему моменту накоплено весьма ограниченное количество подобных исследований с участием женщин российской популяции. Так, в исследовании С.В. Новиковой и соавт. (2004) изучали показатели физического развития детей от многоплодных беременностей и была предпринята попытка разработать центильные оценочные таблицы. При анализе учитывали вес, окружности головы и груди новорожденного. Авторы установили, что показатели плодов от многоплодной беременности имеют особенности, но в целом незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности [21].
Очевидно, необходимы новые исследования, на основании которых можно сформировать центильные номограммы массы новорожденных от многоплодной беременности для использования в клинической практике.
Таким образом, цель нашего исследования — оценить показатели физического развития (вес и длину) плодов из двоен в сравнении с аналогичными показателями новорожденных от одноплодной беременности и на основании полученных данных предложить номограммы для двоен.
Материал и методы
Работа выполнена на базе трех акушерских стационаров г. Москвы: родильного дома ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ», родильного дома № 10 ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ» и Перинатального центра ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». В исследовании были изучены данные, полученные из журналов родов за 2015–2017 гг. Ретроспективно обработаны данные о 52 357 новорожденных.
Основную группу составили 1802 новорожденных из 901 двойни, родившихся на сроках гестации 22–40 нед. Они были разделены на 2 подгруппы: I — 158 монохориальных двоен, II — 743 бихориальные двойни. Частота многоплодия была достаточно большой (3,5%), что связано со специализацией Перинатального центра ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» на преждевременных родах. Группу сравнения составили 50 555 детей от одноплодных беременностей, родившихся на сроках 22–42 нед. При сравнении групп учитывали пол, основные показатели физического развития (вес, длину тела), оценку состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин и срок гестации. Критерий включения: новорожденные от одноплодной и многоплодной беременностей. Критерии исключения: мертворожденность, наличие пороков развития. Статистическая обработка материала выполнена в программе Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Мальчиков в нашей когорте родилось несколько больше, чем девочек: 27 539 (52,6%) и 24 818 (47,4%) соответственно.
При сравнении показателей массы и длины тела новорожденных из монохориальных и бихориальных двоен достоверных отличий не выявлено (рис. 2), поэтому мы решили оценить отличия данных показателей новорожденных из двоен и новорожденных от одноплодной беременности.
Как и вес, длина мальчиков от многоплодной беременности до 31-й нед. практически идентична таковой при одноплодной беременности, а после этого срока показатели начинают все больше различаться.
Аналогичные отличия отмечались при сравнении девочек от одноплодной и многоплодной беременностей (рис. 3).
При сравнении средней массы девочек от многоплодной и одноплодной беременностей на сроке 30 нед. показатели отличаются на 100 г (р=0,14), на сроке 34 нед. — на 200 г (р<0,05), на сроке 38 нед. — на 400 г (р<0,05). У мальчиков при сравнении тех же показателей на сроке 30 нед. разница составила 60 г (р=0,23), на сроке 34 нед.— 200 г (р<0,05), на сроке 38 нед. — 300 г (р<0,05).
Таким образом, полученные нами данные несколько отличались от результатов работы T. Ghi et al.: в нашей работе при сравнении антропометрических показателей новорожденных от многоплодной и одноплодной беременностей отличия появляются на 30-й нед. гестации. Представленные в нашей работе номограммы массы новорожденных от многоплодной беременности в целом лишь незначительно отличаются от номограмм у авторов из Словении и Польши (табл. 1 и 2).
Была обнаружена интересная закономерность: девочки из однополой бихориальной двойни в среднем меньше, чем девочки из разнополой бихориальной двойни (p=0,005) (рис. 4). Вполне вероятно, что в разнополой двойне развивающийся плод мужского пола посредством выработки анаболического гормона тестостерона ускоряет рост плода женского пола. Похожая тенденция ранее описана другими исследователями [22, 23].
В результате проведенного анализа из 901 пары близнецов 763 (84,7%) пары развивались конкордантно, т. е. внутрипарная разница в весе была <20%, а у 138 (15,3%) пар близнецов имелись весовые признаки диссоциированного развития (>20%).
При детальном анализе случаев с диссоциацией чаще дискордантное развитие близнецов наблюдалось при преждевременных родах, снижаясь к срочным родам почти в 2 раза. При этом у новорожденных на сроках 22–25 нед. диссоциированное развитие не встречалось, что, вероятно, связано с тем, что суммарный вес плодов не превышает функциональных возможностей матки. При родах на сроках 26–28 нед. диссоциация встречалась у 6 из 29 (20,7%) двоен. При родах на сроках 29–32 нед. этот показатель составил 16 из 73 (21,9%). В 33–36 нед. беременности диссоциация наблюдалась в 51 из 275 (18,5%), а при своевременных родах — в 65 из 504 (12,9%) двоен. Этот факт можно объяснить тем, что при недоношенной беременности во многих случаях именно задержка роста одного из плодов послужила показанием к родоразрешению.
По номограммам для одноплодных новорожденных СЗРП встретился у 124 новорожденных, а по представленным нами номограммам для двоен СЗРП встретился у 74 новорожденных, причем данная разница представлена за счет двоен, рожденных после 32 нед. беременности.
Выводы
Полученные результаты позволили установить, что антропометрические показатели для новорожденных при многоплодной беременности отличаются от таковых при беременности одним плодом. Вероятно, в настоящее время целесообразно начать пересмотр диагностических критериев СЗРП при многоплодной беременности в соответствии с рассчитанными нами номограммами для двоен, что приведет к сокращению гипердиагностики данного акушерского осложнения. Стабильно высокий удельный вес многоплодных беременностей в российской популяции женщин диктует необходимость продолжить исследования в данном направлении.
Сведения об авторах:
1Бондаренко Карина Рустамовна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID ID 0000-0003-4147-1151;
1–3Кузнецов Павел Андреевич — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID ID 0000-0003-2492-3910;
1Джохадзе Лела Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID ID 0000-0001-5389-7817;
1Лян Виктория Вячеславовна — студентка 6-го курса лечебного факультета, ORCID ID 0000-0003-4830-6052;
1Кригер Анна Валентиновна — студентка 6-го курса лечебного факультета, ORCID ID 0000-0001-6823-2658;
1Елетнова Екатерина Сергеевна — студентка 6-го курса лечебного факультета, ORCID ID 0000-0002-8857-9779.
1ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». 127287, Россия, г. Москва,
4-й Вятский пер., д. 39.
3ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 15088, Россия, г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9.
Контактная информация: Бондаренко Карина Рустамовна, e-mail: karinabond@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 28.10.2019.
About the authors:
1Karina R. Bondarenko — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0003-4147-1151;
1–3Pavel A. Kuznetsov — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0003-2492-3910;
1Lela S. Dzhokhadze — MD, PhD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0001-5389-7817;
1Victoria V. Lyan — student of the 6th course of Medical Faculty, ORCID ID 0000-0003-4830-6052;
1Anna V. Kriger — student of the 6th course of Medical Faculty, ORCID ID 0000-0001-6823-2658;
1Ekaterina S. Eletnova — student of the 6th course of Medical Faculty, ORCID ID 0000-0002-8857-9779.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.
2City Clinical Hospital No. 24. 4, Vyatskiy Lane, Moscow, 127287, Russian Federation.
3Research Institute of Public Health Organization and Medical Management. 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 15088, Russian Federation.
Contact information: Karina R. Bondarenko, e-mail: karinabond@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 28.10.2019.
Источник
Оценка развития ребенка и проявления задержки развитияНервно-психические расстройства у детей включают в себя состояния, проявляющиеся главным образом симптомами нарушения эмоциональной сферы и/или поведения; однако причинами этих заболеваний исключительно или хотя бы отчасти являются (или предполагаются) биологические нарушения. По причине повышенного внимания к биологическим причинам эти болезни описаны в различных главах настоящего руководства. Многие синдромы, включающие в себя задержку умственного развития, первоначально проявляются психическими нарушениями, аномалиями развития, или комбинацией тех и других. Среди них выделяются и так называемые «синдромы с поведенческим фенотипом» синдромы (т.е. синдромы с известной или предполагаемой генетической причиной, например синдром Прадера-Вилли и синдром Вильямса, при которых типичным симптомом являются характерные нарушения поведения). Большинство синдромов с нарушением поведения описаны в отдельной статье на сайте, в том числе синдром Ретта (в предыдущем издании руководства он описан в главе по нейродегенеративным заболеваниям, так как в то время считалось, что это нейродегенеративное состояние). При задержке умственного развития неизвестной этиологии, возможно, чаще встречаются патология развития, нарушения поведения и эмоций, чем системная неврологическая патология или другие физические дефекты. Аутизм и различные подобные аутизму состояния (включая синдром Аспергера) постепенно стали считать преимущественно биологически детерминированными синдромами. К сожалению, понятие «глубокие расстройства развития» часто используется для определения аутизма и сходных состояний. Аутизм, однако, не обязательно является всеобъемлющим расстройством (а синдром Аспергера обычно таковым не является). Использование этого понятия без включения в него тяжелых и глубоких задержек психического развития вносит терминологическую путаницу. В настоящее время синдром Туретта и другие тяжелые тиковые расстройства все чаще и чаще рассматриваются как биологически детерминированные патологические состояния, включающие в себя выраженные двигательные расстройства и общие психические проявления, наиболее заметное из которых — обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Синдром Туретта описан в отдельной статье на сайте, так как двигательные расстройства — наиболее заметные начальные проявления этого состояния. Однако данное психическое расстройство неспецифично для синдрома Туретта и встречаются при других состояниях или изолированно. Феномены обсессии и компульсии, как считается в настоящее время, имеют биологическую природу. Они являются неотъемлемой частью синдрома Туретта и ОКР, и они также часто встречаются при некоторых нервно-психических расстройствах, описанных в этих главах. Большинство различных симптомокомплексов, включающих в себя нарушения внимания, контроля движений и перцепции (например, недостаточность внимания, гиперактивность и специфические нарушения развития, включая дислексию) имеют явную или предполагаемую биологическую природу (и очень сильную корреляцию с нарушениями эмоциональной сферы и поведения). Следовательно, они являются важной частью детской психиатрии. Это частые нарушения, встречающиеся у 5-10% всех детей школьного возраста. Несколько «малых» нарушений развития, проявляющихся расстройствами речи, сна, контроля мочеиспускания и дефекации также часто вызывают психические проблемы или оказываются другим образом связанными с ними. Наконец, детская нейропсихиатрия занимается некоторыми «пограничными» состояниями, такими как нарушения поведения и эмоциональные расстройства, связанные с имеющейся неврологической патологией (эпилепсия, гидроцефалия, церебральный паралич и т.д.) и некоторыми психическими расстройствами, биологическая природа которых еще не установлена, но при которых биологические факторы играют важную роль (нервная анорексия, шизофрения и т.д.). В отдельных статьях будут кратко описаны все упомянутые выше патологические состояния или, по крайней мере, упомянуты при обсуждении более общих проблем. Предварительно кратко рассматривается нормальное развитие и поведение ребенка.
а) Клинические проявления задержки развития ребенка. Многие дети, осматриваемые детскими неврологами, детскими психиатрами или педиатрами, при поверхностном обследовании не имеют физических или неврологических симптомов, но у них имеется задержка развития в той или иной области. В подавляющем большинстве это дети с «умственной» неполноценностью. Термин умственная неполноценность или (общая) неспособность к обучению в настоящее время широко распространен во многих англоговорящих странах; ему отдается предпочтение перед термином «задержка умственного развития», хотя на момент написания данной главы это не относится к Америке. Такие же проблемы существуют и в номенклатуре специфических нарушений способности к обучению. Они включают дислексию, дисграфию и дискалькулию; есть мнение, что к этой группе относятся и нарушение развития координации, некоторые расстройства речи и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Подробное описание дискуссии приведено в работе Whitmore et al. (1999). При диагностике (особенно первичной) подобные классификации детских расстройств нецелесообразны, поскольку представляют собой лишь описание синдромов без учета патогенеза и этиологии заболевания. Задержка развития может существовать длительное время, и в этом случае у ребенка сохраняется нарушение развития, или ребенок может «выздороветь». Хороший пример такого «выздоровления» — развитие умения ходить. Девяносто восемь процентов детей начинают ходить в возрасте примерно 18 месяцев; у остальных это может быть связано с различными причинами, такими как двигательные расстройства, например церебральный паралич, или же это может быть крайним вариантом нормального развития прямохождения. У таких детей сохраняется генетически детерминированная способность передвигаться, отталкиваясь ягодицами, когда ребенок передвигается в положении сидя, «перебирая» ягодицами, и развитие прямохождения может задерживаться до возраста 30 месяцев; в последующем развивается нормальное умение ходить. В возрасте около 18 месяцев у ребенка могут выявляться некоторые другие признаки отклонений от нормального развития. Например, у ребенка может отсутствовать реакция спускающегося парашютиста, стопы могут быть слабо развиты, и нижние конечности могут быть относительно гипотоничными по сравнению с другими детьми, и врач может заподозрить какую-нибудь серьезную патологию; в таких случаях дифференциальная диагностика с диплегией может вызывать трудности (Robson и Me Keith, 1971). Сложно говорить и о возможном нарушении социальной адаптации при отсутствии умения ходить в двухлетнем возрасте. Если социальная дизадаптация возникает при нарушении такой простой функции, как ходьба, можно предположить, что подобные нарушения будут развиваться и при расстройстве других функций, например зрения. б) Оценка развития ребенка. Нормальное развитие младенца широко изучалось на протяжении XX века, и вслед за первыми трудами Arnold Gesel, Myrtle McGraw, Albrecht Peiper и др. последовали многочисленные разработки по клиническому применению, позволившие в ходе обследования дифференцировать нормальное и ненормальное поведение ребенка (Egan, 1971; Sheridan, 1973; Illingworth, 1988). Схема развития ребенка с некоторыми признаками, выявляемыми при осмотре, поделенная на семь стадий от рождения до 4,5 лет представлена на следующей странице. Хотя развитие ребенка разбито на стадии, важно помнить, что развитие представляет собой непрерывный, а не ступенчатый процесс. Данные получены из работы Bax et al. (1980), в которой представлена данная схема. Нарушения зрения и слуха описаны в отдельных статьях на сайте. Речевые и языковые навыки являются наиболее сложными функциями и тесно связаны с интеллектуальным развитием. Язык обычно описывают как способность выражать мысль словами; умение говорить. Мысль, как правило, возникает в некоей семантической форме, хотя может принимать и другие формы, например математическую или графическую. Язык может выражаться через разговор или письменно, или посредством пальцевых методов, от классической азбуки Морзе до компьютерных программ. У маленьких детей разборчивость речи, словарный запас, длина и грамматическое построение произносимой фразы, и понимание речи (рецептивный язык) оцениваются с учетом возраста ребенка. Очевидно, оценка языковых навыков у детей младшего возраста (от 15 месяцев до трех лет) является наиболее трудной задачей, особенно для невролога, обследующего больного с подозрением на многофакторное расстройство. В исследовании, о котором сообщали Bax et al. (1980), сравнивались результаты клинического обследования и стандартного теста языкового развития с использованием шкал Рейнелла. Выяснилось, что при использовании простых картинок и объектов опытный врач способен достоверно оценивать детей со стандартным отклонением языковых и речевых навыков ниже 1,5 среднего уровня с необходимостью дополнительного обследования. Необходимо подчеркнуть, что все дети, чьи языковые навыки вызывают сомнения, должны проходить полное аудиометрическое обследование (см. главу 18). Также при поиске причины недоразвития речи нужно учитывать социальную депривацию и ограничение общения ребенка с окружающим миром. Некоторые дети с задержкой языкового и речевого развития могут «догнать» в школьном возрасте, но приблизительно у 7% пяти летних детей (Tomblin et al. 1997) разовьется специфическое расстройство речи (СРР), а у некоторых — общее расстройство умственных способностей и нарушения по типу аутизма. Расстройства речи могут при некоторых неврологических заболеваниях возникать и без задержки языкового развития. В классическом случае у ребенка с атетоидным церебральным параличом могут развиваться дизартрические нарушения речи, его речь становится невнятной; оценка языкового развития такого ребенка представляет большие трудности. Дизартрические нарушения речи также могут быть проявлением генетических расстройств, таких как детские атаксии и врожденный супрабульбарный паралич, или таких приобретенных состояний как постэнцефалитическое, посттравматическое поражение мозга и опухоли задней ямки.
Диагноз специфического языкового расстройства ставится, если языковое развитие ребенка значительно ниже возрастной нормы, но в остальном разитие нормальное. В соответствии с данными исследований диагностических показателей специфических языковых расстройств (Research Diagnostic Criteria for Specific Developmental Language Disorders) МКБ-10 (ВОЗ, 1993) определяет пограничный уровень в 2 СО при стандартном исследовании речи в сочетании хотя бы с 1 СО ниже невербального уровня IQ. Однако некоторые исследователи считают этот диагностический критерий излишне жестким, так как у некоторых детей, имеющих все лингвистические признаки СРР, отсутствует выраженное расхождение показателей вербальных и невербальных способностей (Stark и Tallal, 1981). С клинической точки зрения в данном случае имел место аргумент, что диагноз СРР не должен исключаться для детей с нормальным уровнем невербального IQ. Bishop (1997) утверждает, что «мы должны быть готовы к тому, что этот вид патологии развития будет встречаться у детей с различным уровнем IQ. Следовательно, состояние детей с расстройством речи и низким уровнем IQ после проведения речевой-языковой терапии улучшится до показателей среднего IQ. Подробное описание специфических языковых нарушений можно найти у Bishop (1997) и Bishop и Leonard (2000).
Дети с расстройствами речи и языковых навыков часто плохо воспринимают информацию на слух, и у них чаще возникают трудности с обучением грамоте в школе, чем у здоровых детей (Catts et al. 2002). У них также чаще встречается неврологическая патология развития/нервно-психические расстройства, о чем недавно сообщила группа Gillberg (Miniscalco et al., 2006, 2007). Они выявили, что «задержка языкового развития» в возрасте 30 месяцев (включая случаи, когда ребенок поздно начинает говорить, бедность речи, проблемы с осознанным восприятием), отмеченная патронажным работником/патронажной сестрой является достаточно надежным прогностическим признаком (70%) возникновения в возрасте 7-8 лет неврологической патологии развития/нервно-психических расстройств (включая расстройства спектра аутизма и СДВГ). Интересно, что у всех детей с остаточной патологией в школьном возрасте возникали значительные проблемы с вербальными навыками. Этот факт свидетельствует о чрезвычайной важности наблюдения и оценки языкового развития детей в возрасте 2-3 лет с целью диагностики и лечения неврологической патологии развития/нервно-психических расстройств в самом раннем возрасте. Если выясняется, что задержка развития или отклонение нормального развития ребенка — перманентное состояние, ребенок признается нуждающимся не только в медицинской помощи и наблюдении, но также в специальных образовательных программах и помощи соответствующих социальных служб. Впервые попытка дать определение и классифицировать ограничения жизнедеятельности была предпринята ВОЗ в 1980 г.; эти общие понятия были усовершенствованы и преобразованы в современное более комплексное определение (ВОЗ, 2001). Юридически одно и то же определение распространяется на все возрастные категории, но на практике существуют некоторые отличия между ограничением жизнедеятельности у детей и взрослых. Недееспособный взрослый может воспользоваться полным набором услуг системы социальной поддержки, но его жизнедеятельность может быть ограничена тяжелыми нарушениями, возникшими еще в детстве. Участие в общественной жизни физически и интеллектуально неполноценного человека может быть резко ограничено, но перед педиатром стоит задача попытаться оценить функциональные последствия наблюдаемого биологического феномена и последствия описываемого патологического состояния. Лечащий врач должен обеспечить ребенку участие в жизни общества, насколько позволяет состояние пациента. Тем не менее, последствия клинической оценки состояния и диагноза могут быть таковыми, что во многих странах социальная помощь при одном диагнозе будет отличаться от таковой при другом, хотя исходное состояние в обоих случаях одинаковое. Например, пациенты с церебральным параличом и тяжелой неспособностью к обучению (задержкой умственного развития) могут получать весьма разнящиеся виды помощи по обучению и социальной реабилитации, что может иметь серьезные последствия для них самих и для их семей.
– Также рекомендуем “Классификация нарушений развития нервной системы и проблемы их диагностики” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2019 |
Источник