Оценка особенностей развития ребенка дошкольного возраста бланк

Педагогическая характеристика

(оценка особенностей развития ребенка дошкольного возраста)

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________

Дата рождения __________________ Возраст на момент заполнения __________

Группа ______________________________________________________________

Оцениваемая характеристика

1. Внешний вид_______________________________________________________

2. Поведение в группе _________________________________________________

3. Игра в общение с детьми и взрослыми (умеет/ не умеет занять себя игрой, организует/ не организует самостоятельную игру, бесцельно ходит по группе, мешает другим детям. Интерес к игрушкам: формальный (интерес пропадает, как только ребенок получает игрушку в руки). Проявляет/ не проявляет интерес к игрушкам. Использование игрушки: адекватно, неадекватно, стереотипно. Является в сюжетной игре ведущим/ ведомым. Отсутствуют/не отсутствуют элементы творчества, фантазии._________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Речевое развитие (нарушения произношения звуков; речь неразборчива, маловыразительная, невнятная, малопонятная для окружающих; объем словарного запаса соответствует возрасту; словарь беден (неточен, ограничен обиходно-бытовой тематикой); не всегда точно использует слова; опыт речевого общения беден; самостоятельно высказываться затрудняется) _____________________________________________________

5. Социально-бытовые навыки (сформированы/ не сформированы, недостаточно сформированы) __________________________________________________________________

6. Отношение к занятиям (правильно реагирует на замечания взрослого; охотно принимается за выполнение заданий, не дослушав объяснения; легко заинтересовывается, но быстро теряет интерес к работе; запас знаний и представлений об окружающей действительности значительно снижен; инструкции по выполнению задания требуется повторять неоднократно) ___________________________________________________________________

7. Темповые характеристики деятельности (темп деятельности: быстрый, замедленный; деятельность целенаправлена) _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Моторное развитие (движения неловкие, медлительные; ограничен объем активных движений; трудности при имитации движений: «как идет солдат, летит птица, как режут хлеб» и т.д.; мышцы быстро утомляются при функциональных нагрузках; трудности при выполнении упражнений на динамическую организацию движений)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Дополнительные особенности развития ребенка (его положительные или отрицательные качества) _______________________________________________________________________

10. Разделы программы, которые вызывают наибольшие затруднения, или, наоборот, очень легко даются ребенку _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата «_____» _________________________20___г.

Подпись педагога ________________________ / ____________________ /

Представление педагога-психолога на воспитанника ДОУ

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

Дата рождения _______________ Возраст на момент обследования ______________________

Группа _________________________________________________________________________

Запрос специалистов/родителей ____________________________________________________

1. Внешний вид и поведение в ситуации обследования _________________________________

________________________________________________________________________________

2. Темп работы и работоспособность________________________________________________

3. Общая осведомленность ребенка (социально-бытовая ориентация) ____________________

_______________________________________________________________________________

4. Характеристика моторики, в т.ч. графической деятельности __________________________

_______________________________________________________________________________

6. Особенности памяти:

Слухоречевая ___________________________________________________________________

Зрительная ______________________________________________________________________

Опосредованная _________________________________________________________________

7. Особенности восприятия:

Цвет ___________________________________________________________________________

Форма _________________________________________________________________________

Величина _______________________________________________________________________

Пространства ___________________________________________________________________

8. Особенности внимания:

Концентрация __________________________________________________________________

Объем _________________________________________________________________________

Переключаемость _______________________________________________________________

Устойчивость __________________________________________________________________

9. Особенности мышления:

Уровень развития мышления:

– наглядно-действенное _________________________________________________________

– наглядно-образное ____________________________________________________________

– элементы словесно-логического _________________________________________________

Классификация _________________________________________________________________

Обобщение ____________________________________________________________________

Анализ и синтез ________________________________________________________________

10. Особенности воображения ____________________________________________________

11. Особенности речевого развития _________________________________________________

12. Особенности эмоционально-личностной сферы ___________________________________

13. Особенности мотивационно-волевой сферы ______________________________________

14. Характер межличностных отношений ___________________________________________

15. Заключение педагога-психолога _______________________________________________

________________________________________________________________________________

16. Рекомендации ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата «______» __________________________20____г.

Подпись специалиста __________________________

Источник

Фамилия, Имя ребенка _____________________________       Возраст: ____лет______мес

Инструкция: Вам предлагается оценить выраженность особенностей развития ребенка Вашей группы. Это поможет Вам и другим специалистам ДОУ организовать эффективное развитие и помощь ребенку. Необходимо, не пропуская ни одного утверждения, отметить (обвести кружочком в соответствующей графе) только одно  из трех значений: “0”, “1” или “2”, что характеризует выраженность данного показателя поведения или развития на текущий момент.

Если показатель выражен очень незначительно или отсутствует, отмечается значение “0”; если показатель отмечается, но не постоянно  – “1”; показатель характерен для ребенка и проявляется часто – “2”. Будьте внимательны, не пропускайте утверждений.

пп.

Анализируемый показатель

Незначителен или

отсутствует

Отмечается, но не постоянно

Характерен для ребенка и наблюдается часто

I.

Поведение ребенка

1.

Импульсивен, двигательно расторможен. Нуждается в многократном повторении инструкций и постоянном контроле взрослого

1

2

2.

С трудом подчиняется правилам, не реагирует на замечания, много и часто возбужден неусидчив, на занятиях неусидчив.

1

2

3.

Тормозим. Не сразу включается в работу, долго «раскачивается», постоянно нуждается в организующей помощи взрослого.

1

2

4.

Неуверен в своих силах. Боязлив, тревожен и робок. Часто плачет.

1

2

II.

Темповые характеристики деятельности

Сумма по I гр:

5.

Заторможен,  медлителен, не успевает за другими детьми

1

2

6.

Темп деятельности неравномерен. Быстро устает, теряет интерес, бросает занятия.

1

2

7.

На занятиях невнимателен, много отвлекается, не успевает за другими детьми, допускает много ошибок.

1

2

8.

Пытается делать все быстро, но работает хаотично, выполняет задания непродуктивно.

1

2

III.

Познавательное развитие

Сумма по II гр:

9.

Имеет низкую познавательную активность (затрудняется в ответах на простые вопросы и выполнения простых заданий)

1

2

10.

Постоянно нуждается в дополнительной помощи при выполнении заданий, объяснениях и показе.

1

2

11.

Объем представлений об окружающем мире недостаточен по сравнению со сверстниками

1

2

12.

Познавательное развитие своеобразно, имеет обширные знания в отдельных «узких» областях.

1

2

IY.

Речевое развитие

Сумма по III гр:

13.

Речевое развитие в целом явно недостаточно по сравнению со сверстниками

Читайте также:  Первый месяц ребенку что нужно для развития

1

2

14.

Словарный запас беден, имеются выраженные нарушения грамматического строя речи

1

2

15.

Речевое развитие опережающее, говорит «как взрослый», может «пофилософствовать».

1

2

16.

Малоразговорчив. старается говорить односложно, предпочитает жесты

1

2

Сумма по IY гр:

пп.

Анализируемый показатель

Незначителен или

отсутствует

Отмечается, но не постоянно

Характерен для ребенка, наблюдается часто

Y.

Развитие навыков самообслуживания и опрятности

17.

Навыки опрятности сформированы недостаточно

1

2

18.

Навыки самообслуживания сформированы недостаточно

1

2

19.

Не «вписывается» в режимные моменты группы

1

2

20.

При сформированных навыках самообслуживания может ничего не делать сам.

1

2

YI.

Игра и общение со сверстниками и взрослыми

Сумма по Y гр:

21.

Предпочитает играть в одиночестве, малоконтактен как со сверстниками, так и со взрослыми. Игра может быть стереотипной

1

2

22.

Конфликтует с детьми, много дерется, злится

1

2

23.

Не умеет самостоятельно поддержать игру, постоянно требуется включение взрослого в игру. Не понимает сущности игры

1

2

24.

Чрезмерно общителен, ко всем «пристает», не чувствует, когда дети не хотят с ним играть.

1

2

YII.

Эмоциональные особенности

Сумма по YI гр:

25.

Фон настроения повышен, многоречив, «всюду лезет».

1

2

26.

Наблюдаются эмоциональные «перепады» (аффективные «вспышки»), может быть эмоционально неадекватен.

1

2

27.

Настроение снижено, плаксив, упрям, может проявлять негативизм

1

            2

28.

Агрессивен по отношению к детям и/или взрослым

1

2

YIII

Моторное развитие

Сумма по YII гр:

29.

Нарушена общая координация. Неуклюжий, неловкий

1

2

30.

Развитие графической деятельности (рисунок) не соответствует возрасту

1

2

31.

Неуспешен на занятиях ручной деятельности.

1

2

32.

В основном все делает левой рукой

1

2

Сумма по YIII гр:

Дата __________________                          Воспитатель  ______________   ____________

Источник

ОПРОСНИК ДЛЯ ПЕДАГОГОВ «ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА» (1,5-7 ЛЕТ)

Цель: оценка личностных особенностей детей, определение потенциальной «группы риска».

Ф.И. ребенка_____________________________________________

1. Внешний вид. Отношение родителей.

1.1. Ребенок неопрятен. Родители не уделяют внимания его внешнему виду, одежде.

1.2. Ребенка забирают из сада одним из последних.

1.3. Родители мало общаются с воспитателями, не уделяют достаточного внимания ребенку.

1.4. Родители не интересуются жизнью группы.

2. Поведение ребенка в группе.

2.1. Не сразу воспринимает требование воспитателя.

2.2. Не выполняет правила распорядка жизни группы.

2.3. Не уверен, боязлив, плаксив без видимых причин.

2.4. Длительно расторможен, болтлив.

3. Игра и общение с детьми и взрослыми.

3.1. Предпочитает играть в одиночестве.

3.2. Конфликтует с детьми, дерется, кричит.

3.3. Не умеет поддерживать игру.

3.4. Плачет. Мало контактен со взрослыми. Ждет родителей.

4. Речевое развитие.

4.1. Речь невнятная. Имеются трудности в звукопроизношении.

4.2. Словарный запас беден.

4.3. Речь грамматически неправильная.

4.4. Малоразговорчив. Имеет трудности при пересказе.

5. Отношение к занятиям и их успешность.

5.1. Не способен контролировать свою деятельность. Нуждается в постоянном внимании педагога.

5.2. С трудом овладевает необходимым объемом знаний.

5.3. Неусидчив, не доводит дело до конца.

5.4. Мешает педагогу, детям на занятиях.

6. Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем.

6.1. Недостаточен объем знаний об окружающем мире.

6.2. Путается в понятия: «дни недели», «времена года» и т.п.

6.3. Недостаточно сформированы общие социально-бытовые навыки (неопрятно одевается).

6.4. Не улавливает причинно-следственные отношения между явлениями окружающего (что из чего следует).

7. Темповые характеристики деятельности.

7.1. Часто сонлив и вял в течении дня.

7.2. Темп работы на занятиях неравномерен.

7.3. Работает медленно.

7.4. Темп работы быстрый, но работает хаотично.

8. Физическое развитие.

8.1. Недостаточное развит физически.

8.2. Быстро устает, становится вялым или, наоборот, расторможен.

8.3. Не посещает детский сад из-за болезни более семи раз в году.

8.4. Плохо ест. Беспокойно спит днем; трудно засыпает.

9. Моторное развитие.

9.1. Плохо развита мелкая моторика.

9.2. Нарушена общая координация. Неуклюж.

9.3. Медлителен в движениях.

9.4. Предпочитает работать левой рукой.

Инструкция: оцените выраженность поведенческих характеристик ребенка. Вам и другим специалистам организовать адекватную работу с ним. Не пропуская ни одного признака поведения, отметьте только одно из трех значений:

0 – данный признак поведения, развития отсутствует;

1 – выражен, но слабо;

2 – выражен ярко, значительно.

Если Вы сомневаетесь, как отмечать ту или иную характеристику поведения, вспомните, как вел себя ребенок в недавнем прошлом.

Обработка результатов:

1. Посчитать количество ответов «0» × на 0.

2. Посчитать количество ответов «1» × на 1.

3. Посчитать количество ответов «2» × на 2.

4. Суммировать полученные данные.

Интерпретация результатов: Ребенок может быть отнесен к «группе риска» и направлен на углубленное обследование (психолог, логопед, ПМПК), если общее количество баллов превышает 28.

Источник: М.М. Семаго, Н.Я Семаго журнал «Школьный психолог», 1999, № 39

Читайте также:  Грудничок 5 месяцев развития ребенка

Источник

Людмила Белоусова
Образец психолого-педагогической характеристики ребенка дошкольного возраста

Психолого – педагогическая характеристика ребенка дошкольного возраста обучающегося ГБДОУ детский сад №

Фамилия, имя ребенка

Возраст ребенка

Дата рождения:

Адрес проживания:

Иванова Светлана, дата рождения, посещает вторую среднюю группу с (указать период) ГБДОУ детского сада № (указать номер детского сада, район, город) в течение 2,5 лет.

Света воспитывается в полной семье. Семья благополучная.В семье двое детей: есть младшая сестра.

Психофизическое развитие ребенка соответствует возрастным нормам. Светлана обладает всеми необходимыми ребенку этого возраста навыкам самообслуживания. Преобладает устойчивый положительный эмоциональный фон настроения. Ребенок доброжелателен, контактен. В общении со сверстниками избирательна, играет в группе из 2-3 человек. Эмоционально откликается на переживания близких взрослых, детей, персонажей сказок и историй. Света проявляет доброжелательное отношение к окружающим. Помощь взрослых принимает охотно. С детьми не конфликтует, участвует в играх, не проявляя лидерских склонностей. Со взрослыми также идет на контакт, с удовольствием выполняет поручения.

Уровень развития основных психических процессов – память, внимание, воображение, восприятие, мышление соответствует возрастным нормативным показателям. Но, тем не менее, можно отметить, что внимание ребенка бывает рассеянное, Светлана часто отвлекается, работоспособность на занятиях не высокая. Света проявляет интерес к занятиям, но больше раскрывается в индивидуальном общении.

На занятиях «Ознакомление с окружающим миром» в период с…по… были пройдены темы «Домашние животные», «Дикие животные, «Овощи, «Фрукты», «Транспорт» и прочие. Светлана может назвать предметы, их свойства, качества, но не всегда пользуется обобщающими словами.

На занятиях по математике умеет считать до 10, сравнивает группы предметов по длине и высоте, различает и называет геометрические фигуры, определяет части суток, но путает правую и левую стороны, дни недели, не может назвать соседние числа от определенного числа.

На занятиях по лепке хорошо развиты технические навыки, поделки получаются выразительными и оригинальными. На занятиях по изобразительной деятельности Света рисует как по образцу, так и проявляет инициативу к индивидуальному творчеству.

На занятиях по развитию речи Света пересказывает короткие сказки, рассказы по сюжетным картинкам, составляет описательный рассказ по образцу, но иногда требуется помощь воспитателя в виде наводящих вопросов. При составлении рассказов использует в речи простые распространенные предложения, выразительными средствами речи пользуется мало.

Нарушено звукопроизношение. Трудности вызывает определение места звука в слове. При оформлении грамматического строя речи затруднено согласование числительных с существительными, прилагательных в роде, числе, падеже.

Просодическая сторона речи характеризуетсяслабой модуляцией голоса: недостаточно сформировано речевое дыхание, нет четкости произношения, интонационная незавершенность окончания фразы.

В связи с тем, что речь недостаточна развита, Света нуждается в логопедическом обследовании.

Родители Светы заинтересованы в развитии и воспитании ребенка. Выполняют все рекомендации педагогов.

Воспитатель, написавший характеристику.

Заведующий ГБДОУ детский сад

Дата.

Печать учреждения

Источник

Психолого-педагогическая характеристика ребенка на ПМПК

Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________

Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая; д) иное _____________________________________

Особенности латерализации: а) праворукий; б) леворукий; в) амбидекстер.

Личностно-характерологические, типологические особенности:

Активный, подвижный – инертный, медлительный.

Спокойный, уравновешенный – возбудимый, неуравновешенный

Отмечаются: повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, вялость, заторможенность и др.

Коммуникативные навыки:

1. Достаточно легко вступает в контакт, правильно воспринимает ситуацию, понимает ее смысл, адекватно ведет себя.

2. Контакт и общение затруднены, понимание ситуации и реагирование на нее не всегда или не совсем адекватны

3. Плохо вступает в контакт, испытывает сильные затруднения в общении, понимании ситуации.

Особенности игровой деятельности: а) игра соответствует возрасту; б) игра соответствует более раннему возрасту; в) преобладает манипулятивная игра; г) игра отсутствует; д) иное _________________________________________

Основные трудности, отмеченные в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное___________________________

Общая осведомленность

Ребенок с трудом вступает в контакт,  имеет недостаточный уровень знаний о себе, своей семье, окружающем мире. Кругозор ограничен. Словарь беден, неточен.

1. Представления о мире достаточно развернуты и конкретны, может рассказать о стране, городе котором живет, о животных и растениях, временах года.

2. Представления достаточно конкретны, но ограничены непосредственно окружающим.

3. Кругозор ограничен, знания даже о непосредственно окружающем отрывочны, бессистемны.

Моторика

а) соответствует возрасту; б) моторно неловок, неуклюж; в) дефекты тонкой ручной моторики; г) иное ________________________________________

Наблюдается несовершенство общей моторики,  общая вялость, неточность движений, нарушена координация движений, затрудняется при необходимости удержать равновесие, испытывает трудности регуляции темпа движений.

У ребенка не скоординированы движения пальцев, умение делать мелкие, точные движения на бытовом уровне. Наблюдается  несформированность моторных навыков графической деятельности.

Особенности восприятия

а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное _________________________________________

Основные цвета, геометрические формы, величину не знает или путает, не соотносит слово с предметом; испытывает трудности при узнавании объекта; трудности в восприятии сюжетного изображения (сюжет в целом не воспринимает, перечисляет изображенное).

Читайте также:  Зона ближайшего развития выготский раннее развитие ребенка что это такое

Объём зрительного восприятия (по количеству выделенных объектов в картинках нелепицах в картинках с множеством контуров)

1. Соответствует средним показателям возрастной группы.

2. Ниже средних показателей возрастной группы.

3. Намного ниже средних показателей возрастной группы.

Особенности внимания

а) без особенностей; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое

Ребенок не умеет длительно сосредоточиться на каком-либо деле; неспособен к распределению и переключению внимания с одного вида деятельности на другой.  Проявляет рассеивание внимания на второстепенное с потерей основного, наблюдаются значительные трудности сосредоточения, недостаточный уровень произвольности внимания.

Устойчивость внимания (способен к длительному сосредоточению внимания на предмете или быстро отвлекается)

Характер отвлечения (отвлекается на внешние раздражители или в отсутствие внешних раздражителей)

Переключаемость внимания (быстрая, легкая, замедленная, затрудненная)

Общий уровень развития произвольного внимания (соответствует возрасту, ниже возрастной нормы, очень низкий)

Особенности памяти

(преобладающая модальность) : а) зрительная; б) слуховая; в) моторная; г) смешанная

а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы __________

Сохранение информации затруднено; преобладает механическая память. При воспроизведении материала постоянно забывает детали, нуждается в наводящих вопросах, привносит вымышленные заимствования, повторяет отдельные фразы, но не может изложить основной смысл, допускает многочисленные ошибки в последовательности воспроизведения, искажает смысл; концентрируется на второстепенных объектах, не улавливает главную

мысль содержания.

Запоминает быстро или медленно, с трудом. Запоминает надолго, быстро забывает.

Характеристика вербальной памяти (достаточная, недостаточная).

Общий уровень развития памяти (соответствует возрасту, ниже возрастной нормы, очень низкий)

Особенности мышления

а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) грубые нарушения мышления; г) иное ______________________________________

Не  устанавливает причинно-следственные связи; при выполнении задания нуждается в постоянной опоре на образец, помощь педагога; последовательность действий при выполнении задания не устанавливает или устанавливает с помощью; непоследователен и нелогичен в своих суждениях.

Сформированность интеллектуальных умений (анализа, сравнения, обобщения, установления закономерностей):

1. Правильно определяет содержание, смысл (в том числе скрытый смысл)анализируемого, точно и емко обобщает его в слове, видит и осознает тонкие различия при сравнении, обнаруживает закономерные связи.

2. Задания, требующие анализа, сравнения, обобщения и установления закономерных связей, выполняет со стимулирующей помощью взрослого.

3. Выполняет задания с организующей или направляющей помощью взрослого, может перенести, освоенный способ деятельности на выполнение сходного задания.

4. При выполнении заданий, требующих анализа, сравнения, выделения главного, установления закономерностей, нужна обучающая помощь, воспринимается помощь с трудом, самостоятельный перенос не осуществляется.

Основные трудности, отмечаемые в общении

а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, малоконтактен со взрослыми, детьми; д) конфликтен: е) иное __________________________________________________________

Речевое развитие

а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная; имеются трудности звукопроизношения; в) бедный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е) речи нет; ж) иное __________________

Качество произношения, объём активного и пассивного словаря, развернутость речевого высказывания, степень развернутости ответов (соответствует возрасту, ниже возрастной нормы, очень низкий).  Речь эмоциональна или монотонная.

Социально-бытовые навыки

а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сформированы; в) нарушены; г) иное _____________________________________________________________

Ориентировка в пространстве и времени

а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) нарушена; г) иное ____________________________________________________________

Отношение к занятиям, деятельность

а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро истощаем; е) иное _________________________________________________

1. Ребенок любознателен, активен, задания выполняет с интересом, самостоятельно не нуждаясь в дополнительных внешних стимулах.

2. Ребенок не достаточно активен и самостоятелен, при выполнении заданий требуется внешняя стимуляция, круг интересующих вопросов довольно узок.

3. Уровень активности, самостоятельности низкий, при выполнении заданий требуется постоянная внешняя стимуляция, интереса к внешнему миру не обнаруживает, любознательности не проявляет.

Темп деятельности

а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях не равномерен; г) работает медленно и невнимательно; д) темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»; е) иное __________________________________________________________________

Работоспособность низкая. Ребенок утомляем, истощаем, рассеян на занятиях, неусидчив. Наблюдаются резкие колебания работоспособности на протяжении занятия; темп работы замедлен.

Особенности поведения

Имеют место нарушения поведения, вредные привычки. Доминирующие увлечения и интересы слабо выражены.  Взаимоотношения с окружающими сверстниками и старшими доброжелательные. Адекватно относится к родным, сверстникам. Не умеет подчиняться требованиям взрослых

Особенности эмоционально-волевой сферы

Ребенок двигательно расторможен, эмоциональные реакции неадекватны, могут проявляться аффективные вспышки, проявляет склонность к отказным реакциям, гневу.

Преобладающее настроение (веселое, грустное) и поведение (спокойное, беспокойное, застенчивость, капризность, плаксивость, апатия, живость, навязчивость, робость)

Общее заключение: (общий уровень психического развития соответствует возрастному уровню, ниже возрастного уровня. На первый план выступает незрелость.

Поведенческие нарушения.

Трудности социализации. и т. д.).

Педагог-психолог ________________________________

Дата заполнения ______ 20_______ года

Источник