Оценка физического развития недоношенного ребенка

1. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Физическое развитие – динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие органов и систем организма и так далее) и биологического созревания ребенка в определенном периоде детства, в основном, запрограммированных наследственными механизмами и реализуемых по определенному плану при оптимальных условиях жизнедеятельности. Это совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания.

Физическое развитие детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка.

Для оценки физического развития детей до 1 года используют следующие показатели:

● рост;

● масса тела;

● пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);

● статические функции (двигательные умения ребенка); своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).

Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры физического развития представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей. Физическое развитие недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка.

При оценке физического развития у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцептуальный и корригированный возраст.

Гестационный возраст – число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов.

Постконцептуальный возраст – общий (то есть гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 месяц 3 недели), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели.

Постнатальный возраст – это фактический (календарный) возраст, то есть число месяцев, прошедших после рождения ребенка.

Для расчета корригированного возраста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношенный. Физическое развитие недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту.

Оценку показателей производят преимущественно двумя способами: параметрическим или сигмальным и непараметрическим – центильным.

Параметрическая шкала включает в себя среднюю арифметическую («норму») и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднего квадратического отклонения).

Центильные таблицы показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. За нормальные величины приняты значения – в интервалах 25–50–75-го центиля.

Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динамики показателей антропометрии в зависимости от срока гестации. Кривые роста, как правило, содержат три измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой степенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов позиционирования.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80 % недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7 % условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля – это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3 % случаев. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту.

Транзиторная потеря массы тела у недоношенных детей составляет до 10–20 %, в норме восстанавливается к 3–4 неделям жизни. Масса тела глубоконедоношенных детей удваивается к 2,5–3,5 месяцам, утраивается к 5–6 месяцам, а к году увеличивается в 4–7 раз. Недоношенные дети по физическому развитию сравниваются с доношенными детьми к 2–3 годам жизни, а с массой тела менее 1000 г – только к 6–7 годам. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1–3 «коридор» центильных таблиц. В последующие годы глубоко недоношенные дети сохраняют «гармоничную» задержку физического развития.

Ежемесячная прибавка длины тела в первом полугодии составляет 3–4 см, во втором полугодии – 0,5–2,5 см в месяц, в среднем за год рост увеличивается на 27–38–40 см. Глубоко недоношенные дети растут быстрее.

Первый период вытягивания (ускоренного роста) у недоношенных детей наблюдается на 1–2 года позже, чем у доношенных детей.

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07–0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем, увеличение окружности головы в первом полугодии – 3,2–1 см, во втором полугодии – 1–0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15–19 см и достигает 44,5–46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения.

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5–2 см ежемесячно.

Таблица 1

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Таблица 2

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

● с массой тела при рождении 800–1200 г – в 8–12 месяцев;

● с массой тела при рождении 1000–1500 г – в 10–11 месяцев; с массой тела при рождении 1501–2000 г – в 7–9 месяцев;

● с массой тела при рождении 2001–2500 г – в 6–7 месяцев.

Изучение уровня физического развития преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0 %) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке физического развития глубоко недоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0–44,7 % обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30 %, а роста – 50 % детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8–9 годам еще около 20 % отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1–2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее 3-го перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако, необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели физического развития у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о физическом развитии в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «физическое развитие соответствует сроку гестации» или «физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).