Нормы шва после кесарева во время второй беременности
01 декабря 2017 г.
Беременность после кесарева сечения всегда находится в зоне риска. Очень часто врачи ожидают повторения патологического состояния, которое стало показанием к проведению операции. Но и само вмешательство играет роль для последующего вынашивания ребенка. Имеет значение такое понятие, как состоятельность рубца. Она определяется несколькими показателями, в том числе и размером шва. Если женщина решилась на беременность после кесарева, нужно ли смотреть толщину шва? И что делать, если она недостаточная?
Норма толщины шва после кесарева сечения
После родов путем кесарева сечения начинается процесс заживления послеоперационной раны. Сначала происходит слипание ее краев. Затем постепенно размножаются клетки миометрия, разрастаются кровеносные и лимфатические сосуды. Область рубца к 5-7 суткам пронизывают эластические волокна, а фибробласты начинают синтезировать коллаген. К 20 суткам мышечные клетки врастают в область рубца и восстанавливают каркас матки.
На все эти процессы требуется много времени. Состоятельность рубца можно считать удовлетворительной не ранее, чем через 2 года после операции. Женщинам, перенасшим кесарево сечение, планирование новой беременности нужно начинать с оценки состояния шва. У небеременных применяют различные методики:
- УЗИ малого таза;
- УЗИ-гистероскопия;
- Гистеросальпингография.
Сколько мм должен быть шов после кесарева выяснено путем различных исследований и наблюдений. Оценивается состояние не самого шва, а нижнего сегмента матки, расположенного под рубцом, и самого рубца.
Состоятельным считают следующие показатели:
- Толщина сегмента 4-5 мм;
- Выявляется четкий слой миометрия по всей длине рубца;
- Нет участков локальных истончений.
Несостоятельным считают нижний сегмент матки со следующими характеристиками:
- Шов 3 мм и менее после кесарева;
- Рубцовые изменения в тканях в разных участках.
Больше информации о несостоятельном рубце на матке.
При какой толщине шва можно планировать беременность?
Если женщине выполнили УЗИ, по которому определили толщину шва 4 мм после кесарева, то необходимо дополнительно выполнить гистероскопию. Во время исследования с помощью специальной видеоаппаратуры можно оценить состояние рубца.
Если ткань в области разреза имеет розовый оттенок, значит в ней достаточно миоцитов и проросших сосудов. Белый цвет шва говорит о его несостоятельности и преобладании фиброзной ткани. Миоциты хорошо растяжимы, поэтому матка сможет увеличиться до размеров беременной.
Но рубец может измениться во время беременности. Растущая матка растягивается. Ткани в шве не способны растянуться аналогично всему органу, нижний сегмент истончается. Но всему есть предел. Шов 2 мм после кесарева на последних неделях беременности считается нормой.
Некоторые исследователи предлагают оценивать не полную толщину шва, а только толщину остаточного миометрия (ТОМ). Для этого необходимо знать размер ниши под рубцом. При его размере большем на 50%, чем ТОМ, беременность не рекомендуется.
Оценку состояния шва у беременной проводят регулярно с 33 недели. Но по УЗИ в 28-30недель определяют положение и предлежание плода, локализацию плаценты. Это необходимо для выбора дальнейшей тактики и метода и срока родоразрешения.
Толщина шва после кесарева при второй беременности
Вторая беременность после кесарева чаще всего тоже завершается операцией. В ходе ушивания раны на матке, врачи предпочитают удалить рубцовую ткань. Она хуже срастается, может произойти расхождение шва. Свежая рана на мышцах проходит те же стадии, что и при второй беременности.
У небеременной женщины шов 5-7 мм после кесарева считается очень выраженным. Нормальная толщина шва на матке после кесарева при второй беременности может составлять чуть более 3 мм.
Если несостоятельный шов был выявлен до беременности, то проводят операцию по иссечению рубцовых тканей, и снова ушивают рану.
Во время беременности матка растягивается, может произойти его истончение даже до 1,5-2 мм. На сроке 38 недель это допускается. Такое состояние не угрожает нормальному вынашиванию, но является противопоказанием для самостоятельных родов.
Женщин с рубцом на матке вне зависимости от его состояния, госпитализируют в 37-38 недель для решения вопроса по сроку родов. Оставаться дома в ожидании схваток в таком положении очень опасно.
Грозным осложнением несостоятельности рубца является разрыв матки. В современных условиях это состояние развивается крайне редко, врачи успевают предвидеть или диагностировать патологию и своевременно родоразрешить молодую маму.
Первое кесарево сечение не является абсолютным показанием для повторных родов этим же путем. Но в большинстве случаев врачи предпочитают не рисковать и выполнить операцию, чтобы сохранить жизнь новорожденного и его матери.
Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro
Полезное видео
Беременность и роды после кесарева сечения
Второе кесарево сечение: что важно знать
Естественные роды после кесарева сечения
Плановое кесарево сечение: что нужно знать
Источник
Шов на матке после кесарева становится прочным через 1,5-2 года, для последующей беременности он должен быть состоятельным – толщина около 3 мм, ровный, с четкой структурой, нет углублений («ниши») и болезненности при гинекологическом осмотре. Признаки расхождения шва при вынашивании ребенка: боли в животе, пояснице, кровянистые выделения. Они не всегда бывают, возможен и внезапный разрыв.
Поэтому со 2 триместра нужно регулярно посещать гинеколога и проходить УЗИ, а с 36 недели назначается плановая госпитализация. При разрыве рубца в ходе естественных родов проводится экстренное кесарево. Разрыв матки опасен для жизни матери и плода.
Нормальный шов на матке после кесарева
Шов на матке после кесарева считается нормальным (вне беременности) при условиях:
- операция проведена более 2 лет назад;
- толщина 5 мм;
- на УЗИ контур ровный;
- гинекологический осмотр не выявил углублений стенки;
- при прощупывании живота нет болезненности.
Рекомендуем прочитать статью о сокращении матке после родов. Из нее вы узнаете о том, сколько сокращается матка после родов и кесарево, как ускорить сокращение матки и как подготовить себя к послеродовому периоду.
А здесь подробнее о шишке на шве после кесарева.
Особенности наложения
Шов на матку накладывается после извлечения ребенка и отделения плаценты. Он может проходить в продольном или поперечном направлении, что зависит от вида разреза живота.
Наиболее безопасным в отношении осложнений считается низкий поперечный шов, так как он:
- короткий;
- быстрее срастается;
- не нарушает сократимость матки после заживления;
- на месте разреза формируется эластичный рубец.
Такой вариант возможен только при плановой операции. Экстренное кесарево проходит всегда с длинным продольным разрезом. После него шов долго заживает, образованный рубец нередко не имеет нужной прочности.
Виды: одноядерный, двухрядный
Основные виды швов по количеству рядов – двухрядный и однорядный, у них есть и разновидности (см. таблицу).
Вид шва | Техника выполнения |
Двухрядный по Ельцову | 1 и 2 ряд отдельными швами |
Двухрядный комбинированный | 1 ряд непрерывный, 2 отдельными швами (считается самым надежным) |
Двухрядный непрерывный | Оба ряда непрерывными стежками, 1 ряд с захватом эндометрия, 2 ряд сшивают мышцы |
Однорядный отдельными швами | Через все слои с интервалом 1 см |
Однорядный непрерывный | После непрерывных стежков шов укрепляется внутренним листком брюшины (перитонизация) |
Однорядный обвивной | Накладывается синтетическими нитями с перитонизацией |
Однорядный непрерывный с захлестом | Каждый последующий стежок проходит через петлю предыдущего, при натягивании образуется захлест |
По направлению швы могут быть поперечными (обычно при плановой операции) и продольными (экстренное кесарево сечение).
Норма шва во время беременности
При беременности норма для шва оценивается по нескольким параметрам:
- толщина – не менее 3 мм на раннем сроке, а перед родами допускается истончение до 1,5 мм;
- очертания на УЗИ – ровный и четкий контур;
- структура – однородная, нет включений жидкости или дефектов, деформаций, втяжений;
- кровоток в области рубца – достаточный;
- матка – расположена обычно, не смещена, мышечный слой нормальной толщины, в нижней трети более 3-4 мм, волокна миометрия (мышцы) преобладают над рубцовыми;
- изменения соседних тканей – нет.
Наложение шва на матке во время беременности
Такие признаки относятся к состоятельному виду шва, тогда беременность протекает обычно, потому что эластичная рубцовая ткань хорошо растягивается, а достаточная толщина предотвращает разрыв матки. Ожидать появления прочной ткани в области разреза можно не ранее, чем к 16 месяцу после операции, а полноценным будет вынашивание ребенка через 2 года.
Для того чтобы благополучно родить после кесарева, нужно за 3 месяца до планирования беременности пройти полное обследование.
Что означает несостоятельный шов
Несостоятельным считается шов после кесарева 2 мм и менее вне беременности и до 1 мм при ее наступлении. Он непрочный и при сильном растяжении стенки матки может расходиться, что крайне опасно для здоровья матери и плода. При угрозе разрыва на поздних сроках требуется стационарное наблюдение, чтобы при начавшемся осложнении срочно провести кесарево сечение.
Выделено несколько признаков несостоятельности рубца на матке:
- есть симптомом «ниши» – углубления;
- мышечная ткань в области шва неправильной структуры, есть участки с размытыми контурами;
- нарушен кровоток в зоне рубца или по всей передней маточной стенке;
- полость матки расширена (от 1,5 см на всем протяжении);
- есть участки с нечеткими контурами в области стенки матки.
Сколько заживают швы на матке
Внутренние швы на матке заживают примерно на протяжении 1,5-2 лет. При хроническом воспалении в маточной полости, гинекологической патологии, сопутствующих болезнях (например, сахарный диабет) процесс затягивается. Ожидать появления прочной ткани в области разреза можно не ранее, чем к 16 месяцу после операции.
Полноценное вынашивание ребенка возможно только через 2 года. Чтобы определить, насколько шов состоятельный, необходим осмотр гинеколога и инструментальная диагностика.
Могут ли разойтись швы и почему
Шов на матке может разойтись из-за того, что в области рубца ткань недостаточно растяжима или/и непрочная. Он не выдерживает нагрузку при повторной беременности и в 98% случаев расходится на поздних сроках.
Предрасполагающие условия:
- ребенок занимает поперечное положение в матке, или его головка запрокинута назад (разгибательное);
- многоплодная беременность;
- большой плод;
- многоводие.
Если болит шов, надо ли переживать
Если боль в шве ощущается после операции кесарева сечения, то это является естественной реакцией при заживлении. В первые полгода очень сложно отличить боль в наружном и внутреннем рубце.
Поводами для беспокойства являются:
- нарастающие боли;
- повышение температуры;
- длительнее кровянистые выделения или появление слизистых с неприятным запахом;
- ухудшение общего состояния – слабость, тошнота.
Ни один из этих признаков не дает возможности поставить диагноз, поэтому нужно обратиться к гинекологу для обследования. При беременности после кесарева сечения любая боль внизу живота является поводом для визита к врачу, так как в норме состоятельный и прочный шов болезненности не вызывает.
Что значит ниша в шве
Симптом ниши в шве – это обнаружение на УЗИ или томографии углубления, заполненного жидкостью.
Оно появляется при заживлении над рубцом и может быть:
- разным по форме – треугольное (конус), мешотчатое, овальное;
Ниша в шве - поверхностным или глубоким.
Опасность ниши состоит в:
- хроническом воспалении;
- несостоятельности рубца;
- нарушении сокращения мышечного слоя;
- приращении плаценты.
Признаки расхождения шва на матке после кесарева
Понять, что начинается расхождение шва на матке после кесарева, по клиническим признакам сложно, так как:
- на ранней стадии они могут отсутствовать;
- болезненность внизу живота бывает не только при разрыве (похоже на начинающийся выкидыш);
- возможна не типичная симптоматика – повышенная температура, боль только при мочеиспускании.
Поэтому женщины с рубцом на матке со 2 триместра при повторной беременности должны находиться под постоянным врачебным контролем. При начавшемся разрыве нужно, чтобы была возможность провести экстренное кесарево сечение.
Симптомы расхождения шва на матке после кесарева
Расхождение шва на матке после кесарева можно заподозрить по симптомам:
- боль в животе (чаще в нижней части, но бывает и в других отделах);
- неприятные ощущения в области матки – жжение, покалывание, онемение, ползание «мурашек»;
- нарастание болезненности при движениях женщины или плода, опорожнении мочевого пузыря, кишечника;
- спазмы, схватки;
- повышение давления крови, температуры, частоты пульса;
- выделения из влагалища кровянистого характера.
Выделения из влагалища кровянистого характера
Если кесарево проходило экстренно и рубец продольный, то бывает внезапный разрыв без предвестников.
Как диагностируется разрыв шва на матке после кесарева
Если известно, что у женщины было кесарево сечение, а на позднем сроке возникли типичные признаки разрыва (боль и кровотечение), то требуется очень быстрая реакция врача. Поэтому для диагностики разрыва часто ограничиваются осмотром. При сомнении проводится УЗИ.
Если нет показаний к экстренной операции, то обследование может быть дополнено:
- кардиотокографией (оценка работы сердца плода);
- исследованием кровотока в плаценте (допплерография);
- анализами крови, мочи.
Наиболее информативными для определения состоятельности рубца и прогноза вынашивания считаются: томография, гистерография и гистероскопия. Их рекомендуют на этапе планирования беременности после перенесенного кесарева.
На 36-37 неделе всем женщинам с рубцом на матке назначается плановая госпитализация в стационар. Им показано:
- не реже 1 раза в 5-7 дней проходить УЗИ для выявления самых ранних признаков разрыва;
- проведение ежедневного осмотра гинеколога для определения маточного тонуса;
- обследование сердечной деятельности плода – прослушивание, инструментальная диагностика.
Это необходимо вне зависимости от самочувствия и наличия симптомов.
Что делать, если разошелся внутренний шов после кесарева
Если возникает малейшее подозрение на то, что разошелся внутренний шов после кесарева сечения, то необходимо немедленно вызвать скорую помощь для госпитализации в стационарное отделение.
Категорически запрещено самостоятельно принимать медикаменты или активно двигаться. Разрыв матки по рубцу угрожает жизни женщины из-за массивного кровотечения и есть риск гибели плода, так как прекращается поступление к нему крови.
Признаки расхождения шва после кесарева при беременности
Один из первых признаков расхождения шва после кесарева – это появление у беременной боли разной силы внизу живота, в пояснице, в верхней части. Обычно одновременно повышается маточный тонус (возникает ощущение сжатия матки), а любые прикосновения к передней брюшной стенке становятся чувствительными, болезненными.
Симптомы уже произошедшего разрыва:
- болезненные схватки;
- выделения крови или сукровицы из половых путей;
- примесь крови в моче;
- возбуждение, сильный страх.
При полном нарушении целостности стенки боль на высоте схватки достигает максимума, а потом прекращается родовая деятельность.
Смотрите на видео о рубце на матке после кесаревого сечения при последующей беременности:
В это время на передний план выходят признаки массивной кровопотери:
- падение давления;
- бледность кожи;
- обморок;
- поверхностное дыхание;
- рвота;
- слабый пульс (нитевидный).
Что будет, если разошелся в родах
Если для родоразрешения выбраны естественные (вагинальные) роды, и в их ходе разошелся шов, то необходима операция экстренного кесарева сечения. Она всегда проходит в виде продольного обширного разреза. После извлечения ребенка маточная полость тщательно осматривается и при возможности ушивается в месте расхождения шва и нового разреза.
Если обнаружено, что повреждение обширное, или при сшивании возникают скопления крови под швами, то проводится удаление органа. О таких рисках женщину всегда предупреждают заранее.
Рекомендуем прочитать статью о том, почему болит шов после кесарева. Из нее вы узнаете, почему болит шов после кесарева, как может заживать в норме и при патологии, профилактике осложнений.
А здесь подробнее о том, какие швы бывают после кесарева сечения и как за ними ухаживать.
Шов на матке после кесарева сечения должен быть прочным (состоятельным), только тогда можно планировать новую беременность. Симптомы расхождения нетипичны, поэтому со 2 триместра нужно находиться под наблюдением гинеколога.
Источник
Кесарево сечение порой бывает единственным способом родоразрешения, но после такого вмешательства неизменно остается рубец на матке. И если он оказывается несостоятельным, то ведение последующих беременностей представляет серьезную проблему.
Норма и патология рубца
Если разрез на матке хорошо зажил, то во время УЗИ рубец будет едва заметным или вообще невидимым. В норме его толщина составляет не менее 4-5 мм. Во время вынашивания ребенка этот показатель меняется. На 32-33 неделе нормальной считается толщина рубца 3,5 мм, на 37-38 – 2 мм.
Несостоятельный рубец на матке
Неполноценный рубец на матке тонкий. Толщина нижнего сегмента органа составляет менее 3 мм. Отмечаются рубцовые изменения. Если повреждение заместилось соединительной тканью, мышечный слой матки не может полноценно растягиваться с ростом плода, появляется вероятность разрывов. Причем изменения могут возникнуть и в рубце нормальной толщины. В этом случае он также будет считаться несостоятельным.
От чего бывает неполноценный рубец
Осложнение возникает из-за особенностей проведения операции, а также характера и продолжительности восстановительного периода. Основные причины формирования несостоятельного рубца:
- Нарушение сроков реабилитации. Для полного восстановления матке требуется 1-2 года. Если в течение этого периода забеременеть, поставить внутриматочную спираль или пройти процедуру аборта путем выскабливания, ткани не успеют полноценно срастись. Поэтому при необходимости каких-либо гинекологических процедур следует в обязательном порядке сообщать врачу о перенесенной операции.
- Поздняя повторная беременность. Женщинам, перенесшим КС, рекомендуется планировать следующую беременность не позднее, чем через 4 года после хирургического вмешательства. Иначе в области шрама нарастает соединительная ткань, что делает его менее эластичным.
- Наличие осложнений после кесарева сечения. Если после операции возникло воспаление или из-за недостаточной сократительной способности матки в ней остались части плаценты, что потребовало выскабливания, формирование полноценного рубца усложняется.
- Наложение неподходящих швов. Зашивать разрез на матке после КС следует специальными саморассасываюмися синтетическими нитями. При зашивании непрерывными швами риск осложнений достигает 95,4%.
Осложнения неполноценного рубца
Формирование неполноценного рубца может вызвать осложнения во время второй беременности. У каждой третьей женщины случается выкидыш на разных сроках. Часто диагностируется плацентарная недостаточность, при которой питательные вещества и кислород поступают к плоду в недостаточном количестве. В этом случае ребенок может погибнуть.
Плацентарная недостаточность при рубце на матке
Во время родов велик риск разрыва матки. Если это происходит, малыш может умереть из-за нехватки кислорода, а мама – из-за обширного внутреннего кровотечения. Даже если этого не случается, в большинстве случаев матку приходится удалять. Спасти ситуацию может только экстренное КС при своевременной диагностике патологии.
Клинические рекомендации
Чтобы избежать формирования неполноценного рубца или диагностировать его на ранних стадиях, женщинам после кесарева необходимо регулярно проходить УЗИ, особенно при планировании очередной беременности.
Если после КС появились признаки эндометрита (боли внизу живота, обильные маточные кровотечения, гнойные выделения из влагалища) – необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу для диагностики и выбора адекватного метода лечения.
Рекомендуется соблюдение мер контрацепции в течение хотя бы года после КС, чтобы поврежденные ткани могли восстановиться. Подходящий метод предохранения следует подобрать совместно с лечащим врачом. Применение внутриматочных спиралей запрещено.
Способы лечения
Рубец, полноценный или нет, не имеет выраженных симптомов и не доставляет беспокойства, если женщина не беременна. Поэтому специального лечения не требуется. Исключение составляют неполноценные рубцы, осложненные воспалением. При их наличии подбирается подходящая медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.
При планировании беременности неосложненный рубец можно удалить путем метропластики. Это операция по восстановлению целостности мышечного слоя репродуктивного органа. В процессе вмешательства рубцовая ткань иссекается, чтобы образовался полноценный рубец. Процедуру проводят тремя способами:
- трансвагинально: через влагалище;
- лапаротомически: с рассечением брюшины;
- лапараскопически: с введением в область малого таза камеры и манипулятора через небольшие проколы в брюшной полости.
Ведение беременности при наличии рубца
В первом триместре женщины, перенесшие КС, должны пройти комплексное обследование. На УЗИ определяют, в каком месте прикрепилось плодное яйцо. Если это произошло в области шрама, то такую беременность сложно будет сохранить. Рубцовые ткани будут истончатся, появится риск разрыва матки. В этом случае, чтобы избежать опасных для жизни осложнений, проводят аборт путем вакуумной аспирации. Разумеется, только по согласию будущей мамы.
Ранняя диагностика рубца на матке поможет сохранить беременность
Также врачи следят за формированием плаценты. Шрам может послужить причиной ее патологий (предлежания или врастания в мышечный слой матки). В этом случае может понадобиться госпитализация беременной до самых родов.
Если рубец полноценный, а состояние женщины удовлетворительное, следующее обследование происходит на 20-22 неделе. На этом сроке появляется возможность обнаружить аномалии плода и плацентарную недостаточность. Если она подтверждается, беременную госпитализируют и наблюдают за ней в условиях стационара.
Если во время беременности возникает боль при прикосновении к животу, брюшная стенка напрягается, матка сокращается или возникают кровотечения из влагалища, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Вероятно, это симптомы разрыва стенки матки.
Если состояние будущей мамы в норме, следующий скрининг проводят на 37-38 неделе. В этот период определяются со способом родоразрешения, подбирают необходимые лекарства.
Роды после КС
Раньше перенесенное кесарево сечение являлось абсолютным противопоказанием к естественным родам. Сейчас же врачи все чаще склоняются к самостоятельному родоразрешению. Современная медицина располагает необходимыми средствами для ведения самопроизвольных родов при наличии шрама на репродуктивном органе. Естественный способ предпочтительнее, так как он снижает риск возникновения кровотечения и инфекции и сокращает период реабилитации после родов. Осложнения случаются в 3-4 раза реже, чем при повторном КС.
Но в ряде случаев без кесарева все же не обойтись. Оно необходимо при несостоятельности рубца, множественных шрамах и продольном разрезе. Также операцию проводят при высоком риске разрыва, например, если плацента прикреплена в области рубца.
Естественные роды возможны при наличии одного состоятельного шрама и отсутствия осложнений при беременности. Первый ребенок должен быть здоровым, а разрез от прошлой операции – поперечным. Женщине разрешают рожать самой, если отсутствуют аномалии плода, а его вес не превышает 3800 г.
В роддоме обязательно должны быть:
- отделение анестезиологии и реаниматологии;
- отделение реанимации для новорожденных;
- современное кровосберегающее оборудование;
- круглосуточная возможность проведения экстренного КС;
- врачи-акушеры с опытом родовспоможения у женщин с рубцом на матке.
В родовой должно быть оборудование для ведения осложненных родов
Наличие рубца на матке после КС – тяжелый, но не безнадежный случай. Даже с ним можно выносить и родить ребенка. Главное, регулярно проходить медицинские обследования и соблюдать все рекомендации лечащего врача.
Читайте также: спайки после кесарева сечения
Источник