Ниша на рубце матки при беременности
Медведев Михаил Владимирович // 16 Августа 2019
Содержание:
- Определение
- Причины
- Проявления
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как “ниши” в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле.
Что же такое “ниша”?
Нет стандартного определения дефекта, которое полностью бы описывало его размеры, глубину и другие характеристики. Ниша – это выраженный дефект в месте расположения рубца после кесарева сечения. Дефект проявляется в виде заполненной жидкостью аномалии в передней стенке матки в месте предыдущего кесарева сечения. Ниша чаще всего имеет вид треугольника, иногда “мешка” вплоть до несостоятельности рубца, когда разошлась вся толщина стенки матки и “ниша” прикрыта пузырно-маточной складкой.
Откуда берется ниша?
Не нужно смотреть в воду, чтобы связать повышение значимости проблемы ниш с повышением частоты кесаревых сечений. Некоторые считают, что отдельное “спасибо” нужно сказать методике с однорядным швом на матке. Но, последнее спорно. Бесспорно одно – для возникновения ниши необходимо кесарево сечение в анамнезе. Частота “ниш” после кесарева сечения по разным данным колеблется от 25 до 80%. Видимо, ниши бывают чаще, когда разрез производится по верхней границе истонченного нижнего сегмента, когда одна часть раны тонкая, а вторая в несколько раз толще. Вторая причина – использование длительно рассасывающегося шовного материала.Третья предполагаемая причина – чрезмерное затягивание нитей и применение ишемизирующей методики ушивания (шов Ревердена и прочее). Еще говорят о том, что риск значимой ниши больше, когда захватывают эндометрий. Хужший вариант – однорядный шов с захлестом, захватывающий эндометрий.
Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.
Почему ниша может вызывать симптомы?
Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся “складке эндометрия” часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.
Считается, что вторичное бесплодие может возникать из-за накопленная жидкости и крови, что нарушает уникальную среду в полости матки, транспортировку спермы, ее качество и имплантацию эмбрионов. Существенное накопление жидкости приводит к отменам циклов переноса эмбрионов. .
Какие проявления ниш (истмоцеле)?
Уверен, что не ошибусь, если скажу, что большинство ниш – случайная находка и скорее не требуют коррекции (если это не полное расхождение). Но, у части женщин ниши вызывают массу неприятностей.
К ним относятся:
- Аномальные маточны кровотечения, иногда обильные менструации, иногда длительное кровомазание после менструации (более характерный симптом)
- Тазовые боли, иногда достаточно сильные, чтобы искать хирургической помощи
- Вторичное бесплодие, особенно в случаях крупных ниш с жидкостью
- Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения – редко, но не всегда диагностируется во время и может сопровождаться профузным кровотечением.
- Врастание плаценты (placenta increta, percreta) при будущей беременности – не требует пояснений. Весьма неприятное осложнение, нередко ведущее к потере матки.
Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют “синдромом рубца после кесарева сечения”.
Диагностика
Лучший метод диагностики – это, как правило, сонограмма с солевым раствором (соногистерография). Во многих случаях достаточно обычного трансвагинального УЗИ.
Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).
На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект
МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием
МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом
Лечение
Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.
Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:
- Медикаментозное лечение, как правило, КОКи. Довольно эффективны в лечении АМК, умеренно эффективны в лечении болевого синдрома и неэффективны в лечении беплодия (Fertil. Steril., 2006; 86: 477-9).
- Гистероскопия – метод диагностики и одновременно лечения. Подходит пациенткам с толщиной миометрия не менее 3 мм в верхней точке ниши, основной симптом у которых – кровомазания. Менее эффективна для лечения болевого синдрома и бесплодия
- Иссечение рубца через влагалище. Были получены хорошие результаты. Недостаток – плохой обзор и невозможность устранить другие возможные причины симптомов.
- Лапароскопическое иссечение дефекта – наиболее эффективный метод для восстановления фертильности и лечения болевого синдрома (Fertil. Steril., 2008; 89: 974-80).
- Гистерэктомия – эффективный, но радикальный метод, не подходящий молодым пациенткам и желающим сохранить матку
Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).
Профилактика
1. Снижение частоты кесаревых сечений.
2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.
Источник
Доброго времени суток!
Хочу спросить ,у кого может есть подобная проблема, как У меня (вопрос в теме), и как вы с ней живете…
Первое кс было в опц, рубец состоятельный, но в естественные роды не пустили, по причине ,,крупный плод,, 3800-4000 по узи…а родила 3200…и еще тонкий рубец…а в итоге оказался состоятельным….Вообщем,
У меня второе кесарево, было 2 мес назад, в опц. И через месяц сделала узи, диагностировали нишу на рубце по передней стенке 4*6 мм, а месяц спустя снова сделала узи, ниша увеличилась 4*9 мм стала…
Из рекомендаций не носить тяжести (но не пойму как это сделать, я все время ношу ребенка,укачиваю его…)
Хочу попросить поделиться советами, как вы с такой проблемой справляетесь и спросить, может знаете ответы на вопросы
1. Может ли через год ниша затянуться ,зарубцеваться, исчезнуть!! Или это на всю жизнь?
2. Есть ли лекарства для ускорения заживления или может какие то травы
3. Может физиолечение поможет устранению ниши ?
Врач сказала, что ниша будет всю жизнь давать о себе знать, мажущими выделениями , особенно после физич нагрузок или ПА….и ее можно убрать только с помощью пластики матки , а это опять разрезать живот ….и не факт, что потом все хорошо срастется снова….
4. Возможна ли последующая беременность с ,,нишей,, или же врачи будут всячески отговаривать, Тк большой риск ( толщина миометрия в нише всего 4мм)
У меня ниша появилась через 8 лет после родов, сейчас за ней наблюдаю каждый год, пока стабильна, не растёт. Врач говорит ничего не делать если в таком виде, просто контроль. Если расти будет, то операция.
Беременность возможна после операции через 2 года.
Сейчас в любом случае ничего не сделать. Состояние шва смотреть через полгода.
1. Ниша жить не мешает ( в некоторых случаях мажущие месячные бывают).
2. Лекарств нет. Только операция Метропластика шва.
3. Процедур нет по шву. (См . Пункт 2).
4. Следующая беременность только после оценки состоятельности шва. Миометрий как правило спустя время утолщается. У вас ещё рано судить. Всего 2 месяца прошло. Как минимум полгода должно пройти.
Также ниша может заполниться, тогда операция будет не обязательна.
Шов после КС всегда риск, даже если вначале беременности ставят состоятельный, в течении беременности может истончится. А несостоятельный повести себя нормально.
Аноним 319
,
А врач не сказала, почему она образовалась эта ниша? И как она проявляет себя, мазанье между месячными или кровит ?
Метропластика делается лапороскопически. Через полгода после метропластики желательно беременеть. И всё же много вопросов по метропластике. Есть мнение что несостоятельный шов на беременной матке более пластичный чем на небеременной.
*Спунтик*
,
А чем может заполняться ниша ?
Мне кстати, сегодня врач сказала про какую то соединительную ткань, которая, если мне повезет, заполнит нишу…
Автор, может вам лучше с врачом проконсультироваться? Что врач вам сказал?
Ниша это плохо и неравномерно заживший шов. Она меня никак не беспокоила. И мажущих не было.
У меня ниша была, определили что перетянули, когда зашивали. Предположения эти сделали после гистероскопии. Прошла много врачей. К Глухову ходила. Он спец у нас в Екатеринбурге по метропластике.
Ниша заполняется соединительной тканью, миометрием. Что в принципе у меня и получилось спустя 5 лет. Ниша это риск, что оплодотворённая яйцеклетка зацепиться в нишу, и тогда риски невынашивания повышаются. Если яйцеклетка зацепиться за шов, то питание плода будет нарушено.
Когда я обратилась к Глухову насчёт операции, то он сказал, что 50/50, так как перешитый шов это не 100% гарантия.
В итоге забеременев у меня яйцеклетка прицепилась с противоположной стороны от ниши. Операцию по метропластике не делала. КС сделали на 39,5 неделе. Беременность была легкой. Носила в эту беременность постоянно бандаж, чтоб лишнюю нагрузку со шва снять.
Аноним 619
,
Никак не проявляет, появилась после спирали мирена, вот когда ее убрали, сделали узи и обнаружили полость. Как это связано между собой не знаю, и врач только предполагает что из-за гормона в мирене.
картошка
,
При втором кс сказали матка отличная, тем не менее ниша. Больше, чем была после первого кс. После первого во время беременности нишу не обнаруживали. Сказали растянулась. Но в этом месте был самый тонкий рубец. Итог экс в 36 недель. Балонное выпячивание (видимо в месте ниши). Врачи говорили что рубец формируется в течение полугода. Такой и будет. У меня опять тонкий. Особенность организма.
*Спунтик*
,
Вот здесь с вами тоже согласна, что несостоятельный рубец, сделанный на беременной большой матке более пластичен, чем на мелкой не беременной ( аналогия воздушный шарик )
картошка
,
Чем ОК могут помочь от мазания из за ниши, проясните, пожалуйста
Хотя мне все равно нельзя никакие ОК…но интересно узнать все равно…
Иногда на форуме больше узнаешь ,чем у врача на приеме….
На счет ,,перетянули,, шов, тоже скорее соглашусь , что акушеры в роддоме ,,постарались,, на славу…
Но конечно же, чтоб с себя снять ответственность ,говорят про особенности организма….
Аноним 332
,
То есть вы с нишей выходили беременность до 36 недель ? А врачи предлагали вам прервать б. , с вас брали подпись ,что ,,с рисками ознакомлена и беру все риски на себя,, ?
Где принимает Глухов?
Аноним 619
,
Нишу уже не видели в беременность. Только по МРТ “была”. Прервать откровенно не говорили, но крови попили. Расписки не помню чтоб писала, но раза три собирали консилиумы, где мне сказали о тонком рубце и что делать при определенном самочувствии. А, писала что ознакомлена с рисками вроде, но что беру на себя-нет. Несколько раз приезжала с болями в РД. Говорила, что рубец тонкий. Они крутили у виска и говорили все нормально, и толстый рубец может порваться. Говорила про нишу по МРТ. Ответ – ну сейчас нет никакой ниши….это 10 РД тогда ещё. Только омм в 22 недели сказало срочно кесарить и выхаживать ребенка :heat: слава Богу хватило мозгов и смелости их не послушать.
Глухов принимает в Женской клинике на Ботанической, 17. Если пойдёте, уточните, пожалуйста, он собирался тогда, когда я к нему ходила, диссертацию писать на тему Метропластики и поведения шва во время беременности. Может написал и скажет свои наблюдения. Там он хотел собрать информацию по роженицам, которые у него делали метропластику. Интересуюсь из любопытства.
*Спунтик*
,
Хорошо, если удастся сходить к нему (сами понимаете, с лялькой это сделать сейчас пока проблематично ))) то конечно спрошу про диссер. Мне самой интересно стало )))
*Спунтик*
,
А Глухов вам на словах сказал ,что ниша образовалась из за перетяжения шва ? Или на бумаге ? Что такое гистероскопия и как она делается ?
А где кесарили ? Так то где нить за границей ,давно бы уже в суд подали на чудо врачей….это у нас в России не принято это дело…
Сейчас фото для сравнения скину, как кс в разных странах делают, понятно, к какому врачу попадаешь, но в США прям новенькие такие шовчики внешние….прям ,,красота,,
https://kesy.ru/shov3.html
ссылку для примера , как кесарево делают в России и за границей, правда внешний шов, но все же , как небо и земля…
Источник
Я бы уточнила, что гибель матери стоит на первом месте, и неблагоприятный исход в количестве 99,5%, именно, для матери, а плод это уже так, до кучи….
Я недавно работку писала по этой теме, так что данные усреднённые по данным публикаций разных авторов
Ой ё… а сколько прошло после кс? в таких случаях конечно лучше до беременности сходить проверить шов..
прошло больше 5 лет. на прошлых узи никто ничего не говорил что какие то проблемы со швом
У меня есть пример у знакомой, было 3 кс, во второй и третий раз тоже постоянно был риск расхождения шва, но к счастью обошлось, все сыновья у неё доношенные. Может ещё у кого проконсультироваться?
У меня есть пример у знакомой, было 3 кс, во второй и третий раз тоже постоянно был риск расхождения шва, но к счастью обошлось, все сыновья у неё доношенные. Может ещё у кого проконсультироваться?
да… конечно делали узи 4 разных врача в разных клиниках. 2 говорят нормальный рубец. а 2 говорят плохонький
Charmer, 1 ребенок2 июня 2016, 19:39
Делайте 5-е на хорошем аппарате у хорошего специалиста.
Заключение вам выдавал кто? Гинеколог, акушер или оператор УЗИ?. Я бы скорее доверилась мнению врача, который будет вести беременность.
СЛОНяшка, 1 ребенок2 июня 2016, 19:20
ну, а Выхотите разорваться?
Может, переделать узи, если на предыдущих такой проблемы не было?
да… конечно делали узи 4 разных врача в разных клиниках. 2 говорят нормальный рубец. а 2 говорят плохонький
Обратитесь к пятому, сделайте экспертное узи в крупном пренатальном центе
а вы перед тем, как забеременеть, говорили врачу о своих планах? Врач должен был проверить рубец на состоятельность перед тем, как разрешить вам беременеть
И как же врач его проверил бы? Состоятельность рубца проверяется беременностью.
Ошибаетесь. Первый осмотр проводится именно перед планированием на состоятельность. Получается разрешение врача. А уже в период беременности с ростом живота естественно постоянно за ним наблюдают
Так автор написала, что “прошло больше 5 лет. на прошлых узи никто ничего не говорил что какие то проблемы со швом”.
Я почему так написала. Сама была недавно на узи, ну посмотрели мне шов, написали толщину. Но предупредили, что это ни о чем не говорит вообще, как поведет себя шов при растущей матке – никто не знает. какой бы он ни был состоятельный,случиться может всякое.
OB2 июня 2016, 22:35
Та же история… Разрешили вступить в беременность, толщина рубца ок, а сейчас 22 недели и никто никаких прогнозов не дает, чолежать бы хоть до 32-х
Я много читала об этом. Непредсказуемый процесс…
есть какая-то процедура, позволяющая оценить, из каких тканей образовался рубец. Если из преимущественно соединительной – беременность противопоказана. Но процедура эта – серьезное вмешательство в организм, проводится под наркозом и наверняка за немалые деньги. Вряд ли такое сделают в обычной жк по полису…
pascat, 2 ребенка2 июня 2016, 22:56
Мне врач в роддоме, в котором я с 20 недель лежала сказала, что главное не доводить до схваток. У меня было сильное истончение рубца по срединной линии, доносила до 34 недель, потом отошли воды и отправилась я на КС. Из того, что мне говорили, не совершать резких движений, большей частью постельный режим, если хожу, двигаться плавно и потихоньку. При малейших признаках схваток звать медсестру. Но я находилась под наблюдением все время, было не так страшно, меня в любой момент готовы были оперировать, по другому поводу.
Если врачу не говорить, что планируешь, ему нет смысла говорить вам про шов. Шов бывает несостоятельным еще до беременности, что видно на УЗИ. Поэтому рекомендуют перед беременностью у врача его проверить. А в беременность, к сожалению, с растущей маткой никто не знает, как поведет себя шов.В этом вы правы. Мне моя врач сказала, если 3-го захочу, то лучше 1,5- 2 года подождать,но и затягивать позже 4 лет не стоит, так как происходит разрастание соединительной ткани в области рубца, это снижает его эластичность.
Ну как бы я предупредила, что через полгода планирую. На что мне сказали то, что выше. Типа сейчас препятствий нет, ну а там видно будет.
Извините, а у вас два кс было уже? И разрешили третье?
нет, у меня 1 ЕР и 1 КС. Моя врач ничего заранее никогда не разрешает. Вот если приду конкретно по делу, тогда и будет разговаривать
Если вы в Москве или области, съездите на консультацию в МОНИИАГ. На Покровском бульваре кажется. Там суперспецы по кесаркам.
Жека, 1 ребенок2 июня 2016, 21:04
Только хотела про него написать!!! Покровка 22А!!!! Только туда!!!
Источник
Несостоятельность рубца при развивающейся беременности приведёт к разрыву матки по рубцу и , как следствие гибель плода, а иногда и матери.Число неблагоприятных исходов при такой патологии колеблется от 88 до 99,5%. Вам выбирать…