Нарушения в пренатальном развитии ребенка

Задержка развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

• Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
• Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
• Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
• Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
• Недостаточное питание женщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
• Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

• Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
• Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
• Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

• УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
• Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
• Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

• Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
• Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Доминанта беременности – совокупность физиологических сдвигов в организме во время беременности.

При
воздействии патогенных факторов в ЦНС нередко формируется новая
доминанта – патологическая, а гестационная доминанта (нормальная)
частично или полностью затормаживается. Подавление гестационной
доминанты нарушает: в начале беременности – имплантацию зародыша
(нередка его гибель); в период органогенеза – формирование плаценты и
соответственно развитие эмбриона (также вероятна его гибель).

В
развитии плода ведущую роль играет биологическая система
“мать-плацента-плод”. Эта система формируется под влиянием организма
матери (нейроэндокринная система), плаценты и процессов, происходящих в
организме плода.

Критические периоды развития –
периоды высокой чувствительности организма плода к различным влияниям
внутренней и внешней среды, как физиологическим, так и патогенным.

Критические
периоды совпадают с периодами активной дифференцировки, с переходом от
одного периода развития к другому (с изменением условий существования
зародыша). В первом периоде выделяют предымплантационную стадию и стадию
имплантации. Второй период – период органогенеза и плацентации,
начинающийся с момента васкуляризации ворсин (3-я неделя) и завершается к
12-13-й неделе. Повреждающие факторы в этих периодах способны нарушить
формирование мозга, сердечно-сосудистой системы, нередко и других
органов и систем.

Как своеобразный критический период,
выделяют период развития на 18-22-й неделе онтогенеза. Расстройства
проявляются в виде качественных изменений биоэлектрической активности
головного мозга, рефлекторных реакций, гемопоэза, продукции гормонов.

Во второй половине беременности чувствительность плода к действию повреждающих факторов значительно снижается.

ПАТОЛОГИЯ ПРЕНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

1. Гаметопатии (нарушения в периоде прогенеза или гаметогенеза).

2. Бластопатии (нарушения в периоде бластогенеза).

3. Эмбриопатии (нарушения в периоде эмбриогенеза).

4. Фетопатии ранние и поздние (нарушения в соответствующих периодах эмбриогенеза).

Гаметопатии.
Речь идет о нарушениях, связанных с действием повреждающих факторов во
время закладки, формирования и созревания половых клеток. Причинами
могут быть спорадические мутации в половых клетках родителей либо более
отдаленных предков (наследуемые мутации), а также многие экзогенные
патогенные факторы. Гаметопатии часто приводят к половой стерильности,
спонтанным абортам, к врожденным порокам развития либо к наследственным
заболеваниям.

Бластопатии. Нарушения
бластогенеза обычно ограничено первыми 15 сут после оплодотворения.
Повреждающие факторы примерно те же, что и при гаметопатиях, но в ряде
случаев связаны и с нарушениями эндокринной системы. В основе
бластопатий лежат нарушения периода имплантации бластоцисты. Большая
часть зародышей, имеющих нарушения в периоде бластогенеза, элиминируется
путем спонтанных абортов. Средняя частота гибели зародышей в период
бластогенеза составляет 35-50%.

Эмбриопатии.
Патология эмбриогенеза ограничивается 8 неделями после оплодотворения.
Характерна высокая чувствительность к повреждающим факторам (второй
критический период).

Эмбриопатии в основном
проявляются очаговыми или диффузными альтернативными изменениями и
нарушением формирования органов. Последствия эмбриопатий – выраженные
врожденные пороки развития, нередко – гибель эмбриона. Причины
эмбриопатий – как наследственные, так и приобретенные факторы. К
экзогенным повреждающим акторам относятся: вирусная инфекция, облучение,
гипоксия, интоксикации, лекарственные препараты, алкоголь и никотин,
нарушения питания, гипер- и гиповитаминозы, гормональные дискорреляции,
иммунологический конфликт (АВО, резус-фактор) и др.

Частота эмбриопатий: не менее чем в 13% случаев зарегистрированных беременностей.

Фетопатии.
Патология плодного периода охватывает время внутриутробного развития с
9-й недели и до рождения ребенка. Среди причин фетопатий имеют значение
вирусная, микробная или паразитарная инфекции, иммунологический конфликт
матери и плода, гормональные нарушения, а также нарушения
кровообращения – маточного, плацентарного и пуповинного.

Выделяют ранние и поздние фетопатии.

Ранние фетопатии подразделяют на:

– инфекционные (вирусные, микробные);

– неинфекционные (облучение, интоксикации, гипоксия и др.);

– диабетогенного происхождения;

– гипоплазии.

Как правило, все повреждающие факторы опосредуют свое влияние через плаценту.

Поздние
фетопатии также бывают инфекционными и неинфекционными. Среди
неинфекционных этиологическое значение имеют внутриутробные асфиксии,
нарушения со стороны пуповины, плаценты, околоплодных оболочек. В ряде
случаев поздние фетопатии связаны с заболеваниями матери,
сопровождающимися гипоксией. Патогенные факторы могут действовать
восходящим путем через околоплодные воды.

Фетопатии
характеризуются стойкими морфологическими изменениями отдельных органов
либо организма в целом, приводящими к нарушению строения и расстройствам
функций, подразделяемым по:

1) этиологическому
признаку: а) наследственные (мутации на уровне генов и хромосом;
гаметические, реже в период зиготогенеза); б) экзогенные; в)
мультифакторные (связаны с совместным действием генетических и
экзогенных факторов).

2) времени воздействия тератогена – повреждающего фактора, приводящего к формированию пороков развития.

3) локализации.

Конечные результаты пренатальной патологии – преимущественно врожденные пороки развития и понтанные аборты.

ГИПОКСИЯ И АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Под
асфиксией понимают патологическое состояние, при котором в крови и
тканях снижается содержание кислорода и нарастает содержание
углекислоты.

Гипоксия – патологическое состояние, при котором отмечается снижение содержания кислорода в тканях.

В зависимости от времени возникновения асфиксии делят на:

– антенатальную (внутриутробную);

– перинатальную – развивается в родах (с 28-й недели внутриутробной жизни и до 8-го дня новорожденности);

– постнатальную – возникшую после родов.

По классификации Л.С. Персианинова, все причины, вызывающие гипоксию или асфиксию плода, делят на три группы.

1.
Заболевания материнского организма, ведущие к снижению содержания
кислорода и нарастанию углекислоты в крови. Сюда относятся дыхательная и
сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь
беременной, кровопотеря.

2. Нарушения
маточно-плацентарного кровообращения. К расстройствам гемоциркуляции в
пуповине приводят ее сдавление или разрыв, преждевременная отслойка
плаценты, переношенная беременность, аномальное течение родового акта (в
том числе “бурные роды”). Нарушение циркуляции крови в сосудах пуповины
само по себе вызывает асфиксию, но, кроме того, при сдавлении пуповины в
результате раздражения ее рецепторов рефлекторно развивается
брадикардия и повышается артериальное давление. Нередко наступает смерть
при нарастающем замедлении сердечных сокращений плода. Аналогичные
изменения могут возникать и при натяжении пупочного канатика.

3.
Асфиксия, обусловленная заболеваниями плода. Однако болезни плода
нельзя рассматривать как совершенно самостоятельные, возникающие
независимо от материнского организма. К заболеваниям плода относятся
гемолитическая болезнь, врожденные пороки сердца, пороки развития ЦНС,
инфекционные болезни, нарушения проходимости дыхательных путей.

По длительности течения асфиксии подразделяют на острые и хронические.

При
острой асфиксии в основе компенсации лежат рефлекторные и
автоматические реакции, обеспечивающие увеличение минутного объема
сердца, ускорение кровотока, повышение возбудимости дыхательного центра.

При хронической
асфиксии компенсаторно активируются метаболические процессы, связанные с
увеличением синтеза ферментов в клетках.

Компенсаторно
увеличивается также поверхность и масса плаценты, емкость ее
капиллярной сети, возрастает, и объем маточно-плацентарного кровотока.

Отмечено, что активацию компенсаторных механизмов ускоряет присоединившаяся гиперкапния.

При
хронической асфиксии ускоряется созревание ферментных систем печени –
глюкуронилтрансферазы, а также ферментов, обеспечивающих поддержание
уровня сахара крови.

В патогенезе острой асфиксии
имеют значение расстройства кровообращения и ацидоз. В организме плода
развиваются застойные явления, стаз, повышается проницаемость сосудистой
стенки. Все это приводит к периваскулярному отеку, кровоизлияниям,
разрыву сосудов и кровотечению. Кровоизлияние в мозг может стать
причиной нарушения функций ЦНС и даже гибели плода.

Недостаток
кислорода нередко сопровождается расстройствами синтеза нуклеиновых
кислот, активности ферментов, тканевого метаболизма. Хроническая
асфиксия – одна из причин возникновения сосудистых опухолей головного
мозга – ангиом.

Родившиеся в состоянии асфиксии часто
имеют неврологические расстройства: процессы возбуждения у них
преобладают над процессами торможения; нередко выявляется та или иная
степень умственного недоразвития.