Может ли лопнуть матка во время беременности

Согласно тестированию, женщина может родить повторно естественным путем в 80% случаев, если первое было кесарево сечение. В большинстве ситуаций после кесарева безопасно рожать естественным путем, чем с помощью операции. Но когда женщины настраиваются на стандартную родовую деятельность, то встречаются с возмущениями врачей. Акушеры убеждены, что если на органе имеется шов, то недопустимо в дальнейшем рожать самостоятельно. Наблюдается разрыв матки по рубцу во время беременности.

Виды

Рубцом на матке называют образование, созданное из соединительных тканей. Находится в том месте, где происходило нарушение и возобновление стенок органа при операции. Беременность с наличием спаек отличается от обыкновенной. Шов останется не только после кесарева сечения. Стенки органа нарушаются после других хирургических вмешательств.

Различают несостоятельный и состоятельный рубец на матке. Состоятельный шов растягивается, сокращается, выдерживает определенное давление при вынашивании плода и деторождении, эластичный. Здесь преобладает мышечная ткань, которая похожа на естественные ткани органа.

Какой рубец на матке считается состоятельным? Оптимальная толщина составляет 3 мм, но допускается 2,5 мм. Спайка становится состоятельной через три года.

Несостоятельный рубец неэластичен, не способен к сокращению, разрывается, так как мышечная ткань и сосуды недоразвиты. Орган растет при ожидании ребенка, а спайка становится тонкой. Тонкость шва невозможно контролировать и лечить. Если несостоятельность рубца ярко видна и толщина составляет меньше 1 мм, то существуют запреты по планированию детей. Понять, что такое рубец на матке, можно согласно УЗИ, МРТ, рентгена, гистероскопии.

Диагностика:

1. УЗИ показывает размеры, несросшиеся участки, форму органа;
2. внутренний вид оценивается рентгеном;
3. гистероскопия позволяет выяснить форму и цвет;
4. МРТ определяет соотношение между тканями.

Данные способы помогают диагностировать проблему., но ни один метод не дает сделать правильных выводов о шве. Проверяется это в процессе ожидания родов.

Причины

Несостоятельность шва несет серьезную угрозу, как для женщины, так и для плода. Спайка на органе является причиной неправильного положения плаценты. При аномальном приращении плаценты, когда наблюдается прикрепление эмбриона на рубец матки, беременность прерывается в любое время.

Довольно часто не получается доносить ребенка. При ожидании младенца перемены в шве отслеживают с помощью УЗИ. Если наблюдаются малейшие сомнения, то врач советует женщине стационарное лечение до родоразрешения.

Из-за чего истончается рубец на матке:

1. осложнения после кесарева: гниение шва, воспаление;
2. применение в ходе операции некачественных материалов;
3. развитие инфекционных заболеваний;
4. осуществление нескольких операций на органе.

Где проверить рубец на матке? Чтобы отследить симптомы истончения рубца на матке при беременности, следует систематически обследоваться после вынашивания плода и операций. Важны ежемесячные осмотры у гинеколога, прохождение УЗИ. Благодаря этому проводится своевременное лечение.

Признаки несостоявшегося рубца:

• боль в области рубца на матке;
• колющие боли при половом акте;
• сложности при мочеиспускании;
• тошнота и рвота.

Если вдруг обнаружились признаки несостоятельности рубца на матке, нужно срочно обращаться к доктору. Часто послеоперационный шов расходится в период месячных. Орган наполняется сгустками крови, и когда есть воспалительный процесс, тонкие участки расходятся.

Признаки

Если при повторном родоразрешении расходится шов, то это опасное явление для матери и ребенка. Здесь необходимо срочное хирургическое вмешательство. При горизонтальном рассечении редко расходится шов. Многие операции проводятся внизу матки, шрам меньше всего подвергается разрывам в последующих родах.

Происходят разрывы от ранее проведенного кесарева, так как имеется несостоятельный рубец на матке при беременности. На возможность разрыва шва влияет вид разреза при операции. Если это стандартный вертикальный разрез – между лобком и пупом, то он быстрее разойдется.

Вертикальный разрез используется редко, разве что в экстренных ситуациях. Его применяют, когда присутствует угроза жизни малыша, если ребенок лежит поперек, или необходимо быстро реагировать, чтобы спасти мать и плод. Подобный шов разрывается в 5-8% случаев. При наличии нескольких детей риск разрывов повышен. Опасно, когда рубец истончается и перерастягивается.

Признаки начала разрыва:

1. матка напряжена;
2. резкие боли при касании живота;
3. неритмичные сокращения;
4. обильные кровяные выделения;
5. у ребенка нарушается сердцебиение.

Когда произошел разрыв, добавляются еще симптомы:

• сильная боль в животе;
• понижается давление;
• рвота, тошнота;
• заканчиваются схватки.

Как следствие, плоду не хватает кислорода, у матери геморрагический шок, ребенок гибнет, удаляется орган. Последствия разрыва задней спайки при родах самые непредсказуемые. При разрыве тканей осуществляется кесарево, так как нужно срочно спасти жизнь женщины и плода.

Симптомы расхождения при беременности

Роды с наличием рубца на матке во время второй беременности осуществляются без осложнений, но определенный процент расхождения шва присутствует. Немаловажным моментом при второй беременности является возраст роженицы, маленький перерыв между зачатиями. Мамы, кто рожал с несостоятельным рубцом на матке, переносят повторную операцию.

При повторном вынашивании осуществляется кесарево некоторым женщинам, даже со стандартным разрезом на органе. Статистика разрывов матки по рубцу говорит, что вертикальный и горизонтальный нижние разрезы разрываются в 5-7% случаях. На риски разрывов влияет его форма. Швы на органе напоминают буквы J и T, даже бывает форма перевернутой буквы T. В 5-8% T-подобные шрамы расходятся.

При разрыве во время вынашивания ребенка наблюдается сложное состояние, которое способствует смерти обоих. Основной причиной проявления осложнений называют несостоятельность рубца на матке после родов. Главной сложностью является невозможность прогнозирования расхождения швов. Ведь орган разрывается, как при родоразрешении, так и при беременности, даже после деторождения через несколько дней. Акушер сразу определяет расхождение уже при схватках.

Может ли болеть рубец на матке? Да, имеется дискомфорт при растяжении. Несостоятельный шов всегда сильно болит, расхождение сопровождается тошнотой и наличием рвоты.

Разрывы:

1. начинающий;
2. угрожающий разрыв матки по рубцу;
3. свершившийся.

Отмечают факторы, влияющие на начало или уже произошедший разрыв шва. Роженица плохо себя чувствует, у нее сильные боли, развивается кровотечение.

Симптомы:

• между схватками наблюдаются сильные болевые ощущения;
• схватки слабые и не интенсивные;
• болит рубец на матке при беременности;
• малыш продвигается в другом направлении;
• головка плода вышла за границы разрыва.

Когда наблюдается нестандартное сердцебиение ребенка, замедляется ритм сердца, понижается пульс, то это симптомы расхождения. Бывают случаи, что после разрыва роды продолжаются, схватки тоже остаются интенсивными. Шов разорвался, а признаки разрыва рубца на матке при беременности даже не наблюдаются.

Угроза разрыва

Ситуации расхождения систематически изучаются. Если проводить мониторинг такого вида родов, вовремя диагностировать разрыв шва и сделать срочную операцию, то можно избежать серьезных осложнений или свести их к минимуму. При организации незапланированного кесарева уменьшается риск гибели ребенка вследствие разрыва спайки при родах. Различают разрыв задней спайки после родов, повреждение стенок влагалища, кожи промежности и мышц, а также нарушения прямой кишки и ее стенки.

Когда женщина наблюдается весь период вынашивания, в родах участвуют опытные акушеры роддома с наличием необходимого оборудования. Под контролем роды проходят без осложнений для роженицы и ребенка.

Есть женщины, которые желают рожать в домашних условиях. Им стоит знать, что может наступить расхождение шва, поэтому не рекомендуется проводить роды дома. Если женщина будет рожать естественно в негосударственном учреждении, то требуется уточнить, имеется ли в этой больнице оборудование для проведения срочной операции.

Существуют признаки, увеличивающие риск разрыва рубцов:

• при родах применяется окситоцин и лекарства, которые стимулируют сокращение матки;
• в предыдущей операции наложили однослойный шов, вместо надежного двойного;
• повторная беременность наступила раньше, чем через 24 месяца после предыдущей;
• женщине за 30 лет;
• наличие вертикального рассечения;
• женщина пережила два и больше кесарева.

Имеются методики, которые диагностируют разрыв шва. Электронный прибор наблюдает за состоянием ребенка. Есть акушеры, которые пользуются фетоскопом или допплеровским исследованием, но не доказали, что эти способы эффективные. В учреждениях советуют пользоваться электронными приборами, позволяющими наблюдать за состоянием плода.

Лечение и профилактика

Лечение рубцов на матке включает повторное хирургическое вмешательство, но есть и мало инвазивные методы устранения аномалии. Ни в коем случае не стоит отказываться от терапии.

При отказе от лечения возникают осложнения:

• разрыв при вынашивании или при родах;
• повышенный тонус органа;
• кровоточит рубец на матке;
• сильные боли, невозможно даже лежать на животе;
• увеличивается риск врастания плаценты;
• недостаток кислорода для плода.

Несложно диагностировать осложнение. Когда разрывается орган, живот меняет форму, матка похожа на песочные часы. Мама обеспокоена, падает в обморок, пульс почти не прощупывается, открывается кровотечение, отекает влагалище. Невозможно прослушать сердцебиение плода, так как появляется гипоксия и, как следствие, гибель ребенка.

Женщину оформляют на стационар, обследуют и делают операцию. Сначала исключают потерю крови у пациентки. Во время операции удаляют матку и восстанавливают потерю крови. После процедуры осуществляется профилактика возникновения тромбов и пониженного гемоглобина. Если новорожденный выжил, то его отправляют в реанимацию и выхаживают под аппаратами.

Как лечить рубец на матке:

1. операция;
2. лапароскопия – иссечение имеющегося несостоятельного шва и сшивание стенок органа;
3. метропластика – уничтожение перегородки внутри органа при наличии множества ниш.

Чтобы предотвратить маточные разрывы, следует заранее планировать зачатие, при этом обследоваться. Если у женщины был ранее аборт или операция, то организм должен восстановиться. При наступлении зачатия с рубцом матки рекомендуется срочно становиться на учет к доктору.

Когда пациентка ответственна к долгожданной родовой деятельности, выбирает подходящего врача, внимательно следит за здоровьем в период второй беременности, тогда появление ребенка окажется действительно радостным. Есть мамы, которые имеют два рубца на матке и третья беременность для них обычное явление. Женщины готовы делать такой ответственный шаг. Обсудить шов и как будут проходить роды можно с акушером заранее.

В структуре акушерской патологии есть ряд очень опасных состояний, угрожающих жизни женщины. К ним относятся и разрывы матки – случаи достаточно редкие, но весьма серьезные. По распространенности они занимают до 1% от всех беременностей и родов, во многом благодаря развитию диагностических технологий и раннему выявлению. Но несмотря на это, могут стать причиной неблагоприятного исхода для женщины и плода. Следовательно, требуется уделять повышенное внимание вопросам происхождения маточных разрывов, их клинической картины и тактики ведения беременности.

Причины и механизмы

У первородящих женщин, имеющих здоровые репродуктивные органы и нормальное течение беременности, разрыв матки – явление крайне редкое. Следует сразу отметить, что неизмененные ткани, как правило, не повреждаются в родах, если нет внешних травмирующих факторов. Самопроизвольные разрывы возможны из-за нескольких причин. Первая группа связана с изменениями в стенке матки, а вторая – это пространственное несоответствие плода и женского таза. В одном случае ребенок проходит по половым путям нормально, а в другом – не может родиться из-за какого-то препятствия. Объединив указанные состояния, можно составить такой список причин:

• Воспалительные заболевания (эндометрит).
• Рубцы после хирургических вмешательств (выскабливания, кесарева сечения, удаления миом).
• Анатомическая и клиническая узость тазового кольца.
• Масса плода более 4 кг (макросомия).
• Гидроцефалия у ребенка.
• Многоплодная беременность.
• Патологическое вставление головки (асинклитическое).
• Нетипичные предлежания (тазовые и разгибательные).
• Неправильные положения (поперечное и косые).
• Опухолевые процессы в тазовой области.
• Аномалии развития (гипоплазия, заращение наружного зева, седловидная матка или с рудиментарным рогом).
• Цервикальная ригидность.

Решающее значение в механизме появления разрывов принадлежит перерастяжению нижнего маточного сегмента, когда есть какая-то преграда для рождения ребенка или структурным нарушениям в миометрии. Этому способствует ослабленная или дискоординированная сократительная активность матки. Следует понимать, что затяжная родовая деятельность приводит к истощению энергетических резервов и скоплению токсических метаболитов, оказывающих негативное воздействие на мышечные волокна. Из-за этого стенка становится вялой и легко рвется. А присутствие других факторов неполноценности миометрия значительно ускоряет патологический процесс. В таких случаях разрыв происходит даже на ранних сроках беременности под влиянием физической нагрузки (ношение тяжестей, занятие спортом, танцами, громкий смех).

Наряду с самопроизвольными разрывами, в клинической практике врачей-акушеров встречаются травмы, полученные из-за ошибок, допущенных при ведении родов. К такой группе причин относятся грубые манипуляции и инвазивные вмешательства в акушерстве. Они включают следующие:

• Давление на маточное дно.
• Поворот плода за ножку.
• Использование щипцов.
• Извлечение методом вакуумной экстракции.
• Эвакуация плода за тазовую часть.

Они и так достаточно травматичны, а при несоблюдении техники выполнения провоцируют насильственный разрыв матки в родах. К иным причинам ятрогенного характера также относят неумелое использование утеротоников – препаратов, повышающих сократительную способность миометрия. Это приводит к сильной родовой деятельности, что и становится причиной разрывов. Не стоит забывать и о таком механическом воздействии, как прямая травма в живот, что может возникнуть на любом сроке беременности.

Причины разрывов матки объединяют несколько основных механизмов: неполноценность миометрия, препятствие на пути выхода плода и насильственное повреждение.

Классификация

Диагноз разрывов ставят на основании нескольких классификаций. Каждая из них основана на определенных особенностях патологического процесса. По срокам появления выделяют разрывы матки при беременности и в родах. Если учитывать происхождение и механизм повреждения, то самопроизвольные травмы бывают:

• Механическими – есть преграды для продвижения ребенка родовыми путями.
• Гистиопатическими – присутствуют воспалительные, рубцовые или дистрофические изменения в миометрии.
• Механогистиопатическими – сочетание обоих указанных факторов.

Насильственные разрывы, в свою очередь, также имеют несколько типов: травматические и смешанные. Последние наблюдаются в том случае, если внешнее воздействие сопровождается перерастяжением нижнего сегмента матки. По характеру или интенсивности такие травмы встречаются в виде:

• Трещины или надрыва.
• Неполного разрыва – поврежден эндометрий и мышечный слой, но серозная оболочка цела (в основном локализуется с боковых сторон матки).
• Полного разрыва – охватывает всю толщу стенки, сообщаясь с абдоминальной полостью.

С учетом локализации, можно выделить повреждения в области маточного дна, тела или нижнего сегмента. Отдельно еще выделяют отрывы органа от вагинальных сводов. Особую роль для практикующего врача играет классификация по клиническому течению, согласно которой разрыв матки проходит несколько этапов:

• Угрожающий.
• Начавшийся.
• Свершившийся.

Выраженные повреждения нижнего сегмента зачастую переходят на шеечную зону и наоборот. А разрывы боковых участков могут сопровождаться травмой крупных сосудов, влагалища и атонией (отсутствием сократимости) матки. Они приводят к обильной кровопотере, создавая высокий риск для женщины. Когда повреждается передняя, задняя поверхность тела или дно органа, в основном это протекает по типу полного разрыва.

В классификации разрывов учитываются различные параметры патологии: механизм развития, выраженность, локализация, клиническое течение.

Симптомы

Критически важное значение в диагностике принадлежит раннему выявлению патологии. Но иногда очень сложно разграничить ее этапы, да и само начало может быть незаметным. Иногда травма возникает внезапно, с резким нарастанием симптоматики. Так протекают разрывы матки при беременности, наступившие на фоне выраженной структурной неполноценности мышечного слоя или сильного внешнего механического повреждения (удар в живот, падение). Тогда переходной период слишком кратковременный, и женщина поступает к врачу уже с более поздними симптомами. Если удается диагностировать угрожающий разрыв, то сделать это помогают следующие признаки:

• Болезненность и напряжение матки.
• Миометрий в зоне нижнего сегмента сильно истончен.
• Граница между телом и перешейком поднимается до пупка (высокое стояние контракционного кольца).
• Деформация органа в виде песочных часов.
• Напряженность круглых связок.
• Затруднена пальпация выступающих частей плода.
• Отечность шейки, влагалища, вульвы.

Эти признаки выявляют при бимануальном исследовании. А общеклинический осмотр дает возможность определить возбуждение беременной, она отмечает чувство страха и тревогу, сильные боли в животе и крестце, учащение или полное отсутствие мочеиспускания. В родах наблюдается преждевременное излитие амниотической жидкости, но плод не продвигается по половым путям даже при полном раскрытии цервикального канала.

У женщин с рубцом на матке вероятны патологическое течение прелиминарного (подготовительного) периода, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, постоянные болевые ощущения в зоне нижнего сегмента на поздних сроках. Если были признаки инфекционного процесса, то они сохраняются в виде хорионамнионита или метрита. В зоне рубца отмечается пальпаторная болезненность, он истончен, наблюдается «симптом ниши». Плод страдает от недостатка кислорода (гипоксии), даже может погибнуть на этом этапе. Риск разрыва по линии послеоперационного рубца повышается при локализации плаценты по передней стенке, небольшом сроке между беременностями (менее 2 лет), сочетанием с неправильными положениями плода или узким тазом.

Начавшийся разрыв матки характеризуется практически той же клинической картиной, что и угрожающий. Однако схватки в родах становятся интенсивными и судорожно-спастическими, дополнительно появляются кровянистые выделения, а нередко – и гематурия. Усугубляются гипоксические проявления со стороны плода (дистресс-синдром). Поэтому очень сложно определить грань между двумя клиническими формами патологии. А вот свершившийся разрыв куда более показателен. Он характеризуется яркими признаками:

• Резкая кинжальная боль с чувством, будто «что-то порвалось» в животе.
• Внезапно прекращается любая родовая деятельность.
• Матка утрачивает прежнюю форму и контуры.
• Передняя стенка живота рефлекторно напряжена, метеоризм.
• Части плода прощупываются в абдоминальной полости, но вне матки.
• Ребенок гибнет (движений нет, сердцебиение не определяется).

Определенные диагностические трудности представляют неполные разрывы в зоне нижнего сегмента. Основным критерием такого повреждения считают забрюшинные гематомы в околоматочном пространстве. Как и при полном разрыве, появляются признаки внутреннего кровотечения:

• Резкая слабость.
• Сухость во рту и жажда.
• Головокружение.
• Бледность кожи и слизистых.
• Учащение пульса.
• Падение давления.

Наибольшую опасность составляет картина шокового состояния (травматического и геморрагического), что становится причиной высокой летальности. Но иногда симптомы бывают не настолько манифестными. Поэтому в случаях, когда в родах возникают кровяные выделения неясного происхождения, плод рождается погибшим или в состоянии выраженной асфиксии, а также резко ухудшается состояние пациентки, следует обязательно исключать травматические повреждения матки.

Свершившийся разрыв во время беременности чаще всего наблюдается в период максимального растяжения матки (32–35 недель). Он происходит вдоль рубца и характеризуется теми же признаками «острого живота», внутрибрюшным кровотечением и гибелью плода. Быстро нарастают проявления геморрагического шока.

Клиническая симптоматика маточных разрывов отличается многообразием. Но есть ключевые симптомы, позволяющие заподозрить патологию.

Дополнительная диагностика

Разрыв матки – это неотложное состояние. Поэтому спектр диагностических манипуляций ограничен временным фактором. Диагноз ставят на основании общеклинических методов (анамнез, осмотр, пальпация) и гинекологического обследования (бимануальное, влагалищное). Дополнительными средствами можно считать ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Последняя необходима для оценки функционального состояния плода (движение, сердцебиение).

Лечение

Заподозрив угрозу разрыва, необходимо сразу же прекратить сокращение матки. Пациентке вводят токолитики или средства для общей анестезии (наркоза). После этого следует проводить экстренное родоразрешение. При живом ребенке выполняют кесарево сечение, а если он погиб, то лишь плодоразрушающие операции. Категорически противопоказаны манипуляции по его извлечению через естественные пути, такие как внутренний поворот, наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовую часть. Они неминуемо приведут к усугублению ситуации. Если же патология перешла в свершившийся разрыв, то выполняют немедленную хирургическую коррекцию с параллельной интенсивной терапией.

Операция

После лапаротомии выполняют ревизию абдоминальной полости, извлекая погибшего ребенка. Затем осматривают матку, особенно в боковых зонах, где проходят магистральные сосудисто-нервные пучки. Определяют объем повреждения, его локализацию и глубину, структуру нижнего сегмента. Тщательно оценивают прилегающие органы, в частности состояние мочевого пузыря, который нередко повреждается при ятрогенных разрывах.

Если выявлен небольшой линейный разрыв, отсутствует кровотечение и воспаление (хорионамнионит, метрит), то могут выполнить его ушивание. Но следует все же помнить, что поврежденные ткани будут срастаться очень плохо и длительно. При околоматочных гематомах, внутрибрюшном кровотечении и значительных повреждениях единственным выходом станут радикальные операции: экстирпация или надвлагалищная ампутация с перевязкой (лигированием) внутренних подвздошных артерий.

Консервативные методы

В послеоперационном периоде, а зачастую и во время хирургического вмешательства требуется активная медикаментозная поддержка. Ее целью является устранение кровопотери и ее последствий, ликвидация болевого шока, предотвращение инфекционных и тромботических осложнений. Для этого применяются следующие группы лекарств:

• Коллоиды (Волювен, Реополиглюкин, Гелофузин, Гемохез).
• Кристаллоиды (изотонические растворы натрия хлорида, глюкозы, Трисоль, Рингер-Лактат, Реосорбилакт).
• Препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
• Ингибиторы фибринолиза (Контрикал, Трасилол, Гордокс).
• Гемостатики (Транексам, Дицинон, аминокапроновая кислота).
• Антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспорины).

В комплексе интенсивной терапии отсутствуют медикаменты для обезболивания, ведь они входят в состав анестезиологического пособия при операции. Остальные же препараты используются с учетом степени кровопотери и ее последствий. А после ее остановки назначаются медикаменты для профилактики тромбозов: антиагреганты (Курантил, Кардиомагнил).

При разрывах матки необходима интенсивная терапия, которая в основном состоит из инфузионно-трансфузионных препаратов.

Профилактика

Чтобы предотвратить разрывы матки при беременности и в родах, большое внимание следует уделить профилактическим мероприятиям. Прежде всего нужно заниматься вопросами планирования зачатия: рационально использовать средства контрацепции, своевременно лечить гинекологическую патологию. А после наступления беременности важно учесть следующие моменты:

• Ранняя постановка на учет в женской консультации (до 12 недель).
• Регулярное наблюдение у врача-гинеколога.
• Тщательная оценка факторов риска акушерской патологии.
• Ультразвуковое наблюдение за рубцом на матке.
• Выбор оптимального способа родоразрешения.

Беременные с факторами риска подлежат предварительной госпитализации и углубленному обследованию для определения тактики родовспоможения. Особое значение также принадлежит своевременной диагностике угрожающих разрывов, что дает возможность исключить дальнейшее развитие патологии (вторичная профилактика).

Не стоит доказывать тот факт, что разрывы матки представляют собой серьезную ситуацию, которая может возникнуть при беременности или в родах. Эта патология представляет реальную опасность для женщины и будущего ребенка, а значит, постоянно должна находиться в поле повышенного внимания.