Миома в стенке матки и беременность

Нельзя сказать однозначно, есть ли опасность для беременной женщины. Сама по себе миома не может повлиять на процесс зачатия и вынашивания.

Эта опухоль имеет доброкачественное происхождение и располагается в толще мышечного слоя. Если до зачатия женщина не знала о существовании миомы, то патология имела бессимптомное течение. Чаще всего в этом случае миома субсерозная – в толще мышечного слоя – и имеет диаметр до 1.5–2 см.

Известно немало случаев, когда женщины вынашивали и рожали с таким видом опухоли. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы и примеры из акушерской практики.

Менее благоприятный прогноз врачи дают, если новообразование имеет вид субсерозного узла, который располагается на ножке. В этом случае высок риск осложнения – перекрута основания миомы. Данная форма патологии успешно поддается лечению во 2 триместре беременности.

Наиболее неблагоприятный показатель для женщины – если узел растет в полость матки. В данном случае у пациенток часто развиваются осложнения беременности и даже происходит прерывание на ранних сроках.

При такой форме миоматозного узла у пациенток обычно присутствует клиническая картина. Гинекологи рекомендуют при обнаружении патологии данного вида провести лечение и только после этого планировать беременность.

Угроза для развития эмбриона есть, если размер новообразования стремительно увеличивается. При расположении в полости матки опухоль не позволяет эмбриону расти, меняет его положение, сдавливает и вызывает дефекты в развитии. Это может привести к ЗВУР или рождению маловесного ребенка.

Если плодное яйцо закрепилось по стенке матки с той стороны, где есть опухоль, присутствует риск нарушения кровообращения. В этом случае к плоду будет поступать недостаточное количество питательных веществ, в результате чего наступит прерывание беременности.

Сделать прогноз по поводу опасности новообразования для будущего ребенка можно только индивидуально. Необходимо знать следующие данные:

• место расположения плаценты;
• локализацию опухоли и количество узлов;
• размеры миомы;
• активность роста;
• сопутствующие патологии.

Акушерская практика показывает, что многие женщины успешно вынашивают ребенка при миоме матки. Многие из них узнают о проблеме уже после зачатия. Примерно у четверти пациенток миома определяется во 2 или 3 триместрах.

Опухоль обычно не влияет на течение родов. Женщины с узлами небольшого диаметра успешно рожают самостоятельно. Однако для этих пациенток всегда есть риски.

• Затяжные роды или слабая родовая деятельность. В данном случае причиной становится опухоль. Она располагается в мышечном слое и затрудняет его работу. В результате у роженицы отмечаются слабые или непродуктивные схватки. Это требует стимуляции или проведения кесарева сечения.
• Отслойка плаценты. Если детское место располагается вблизи миомы, это может привести к преждевременному отделению плаценты. Акушеры обязательно учитывают данный факт, когда дают добро на естественное родоразрешение.
• Кесарево сечение. Операция может потребоваться, если миоматозный узел располагается возле внутреннего зева. В медицинской практике были случаи, когда опухоль перекрывала вход в матку и не позволяла ребенку появиться естественным путем.

После родов у женщин с доброкачественной опухолью миометрия могут возникнуть осложнения. Чаще всего причиной становится сниженный тонус матки. В результате возникают кровотечения, развиваются застойные процессы и воспаления.

К лечению миомы во время вынашивания прибегают только в том случае, если опухоль располагается в брюшной полости и имеет основание в виде ножки.

Поскольку во время вынашивания полость матки увеличивается в несколько раз, существует высокий риск перекручивания. В данном случае женщине назначается лапароскопия. Предпочтительно выполнять операцию после 16–18 недель беременности.

Миомы, которые располагаются в толще мышечного слоя или растут в полость матки, не поддаются лечению во время гестации. Такие опухоли имеют меньший риск осложнений и требуют постоянного наблюдения.

Нельзя заранее предположить, как беременность повлияет на доброкачественную опухоль. Известны случаи, когда после родоразрешения миоматозный узел исчезал самостоятельно. Женщин радует этот результат, однако врачи относятся к нему настороженно. Исчезновение миомы после родов обычно связано с некрозом тканей, что в будущем может повлиять на функцию матки.

Во время вынашивания миома может увеличиться в диаметре. Опухоль является гормонозависимой, а в период гестации происходят сильные всплески. После родов необходимо следить за поведением опухоли, а при активном росте провести лечение.

Миома матки не считается опасным состоянием и чаще всего не требует терапии. В зависимости от вида новообразования, его активности и расположения гинеколог может дать прогноз относительно того, может ли опухоль повлиять на беременность.

Общая часть

Совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния и развития плода позволили значительно улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование. Неинвазивность и безвредность УЗИ, его высокая информативность способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве.
Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности. Однако, использование ультразвукового скрининга в первом триместре беременности до 10 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано, кроме того, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное влияние УЗ как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом. Поэтому УЗИ в первом триместре беременности до 10 недель проводится строго по показаниям:
осложненное течение беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения),
подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность,
перенесенные инфекционные заболевания и воздействие тератогенных факторов,
миома матки, новообразования яичников,
сочетание внутриматочного контрацептива и беременности,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности).

При УЗИ в ранние сроки следует стремиться к минимально возможной экспозиции на одном определенном участке.
В ходе УЗИ в первом триместре беременности осуществляют:
Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без эмбриона в полости матки.
Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона) – КТР.
Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятальность, двигательная активность).
Определение локализации хориона и исключение его патологии.
Изучение экстраэмбрионарных образований.
Исследование анатомии эмбриона/плода.
Оценку внутреннего зева.
Визуализацию стенок матки и придатков.

У пациенток с регулярным менструальным циклом в ультразвуковом заключении используется акушерский срок беременности (по первому дню последней менструации).

Установление маточной беременности

Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки используется стандартная методика “наполненного мочевого пузыря” Для ультразвукового исследования плода чаще используются линейные и конвексные датчики с частотой 3,5 – 5 МГц.
Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке
5 – 6 недель, т.е.когда задержка менструаций при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и больше.
Плодное яйцо – анэхогенное образование округлой формы в верхней трети полости матки, при беременности 5 – 6 недель его средний диаметр 5 – 7 мм, оно окружено венчиком повышенной эхогенности.
Эмбрион визуализируется с 7 недель беременности в виде высоко- эхогенной линейной структуры в полости плодного яйца. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить плодное яйцо и эмбрион значительно раньше: плодное яйцо визуализируется при 2-3 дневной задержке менструаций, т.е. с 4-5 недель акушерского срока, его диаметр при этом составляет 2-4 мм. С 5 недель визуализируется эмбрион – гиперэхогенная линейная структура 3мм. Исследование осуществляется при опорожненном мочевом пузыре.
Следует помнить, что отсутствие эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации в 1 нед, не позволяет окончательно исключить наличие беременности малого срока. Повторное исследование через 3-4 дня прояснит все вопросы. Поэтому клиницисты, направляющие беременых на исследование, должны быть осведомлены об ограничениях метода и оценивать результаты только в комплексе с другими методами исследования и клиническими симптомами.

Биометрия в ранние сроки

При неосложненной беременности достаточно ограничиться измерением среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР эмбриона. Измерение размеров матки (длина, передне-задний размер, ширина) имеют значение при гипоплазии матки, кроме того, индивидуальные параметры этих показателей очень велики.

При продольном сканировании измеряют длину и передне-задний размер плодного яйца, ширину – при поперечном сканировании (Рис. 1). Все измерения проводят строго по внутрен- нему контуру. Из 3-х полученных численных значений вычисляют средне-арифметическое, оно и является средним внутренним диаметром плодного яйца. Ошибка составляет ± 6 дней.

КТР (копчиково-теменной размер). Для его измерения необходима четкая визуализация эмбриона. Измеряется максимальная длина эмбриона от его головного конца до копчика в момент максимального разгибания (Рис. 2). Ошибка при этом не превышает ± 3 дня. Измерения повторяют трехкратно, за истинное значение принимают максимальное значение (можно среднее арифметическое). Для определения срока беременности по полученным результатам пользуются разработан- ными нормативами или формулами, заложенными в програмное обеспечение.

Оценка жизнедеятельности эмбриона

Признаки жизнедеятельности эмбриона: сердечная деятельность и двигательная активность. Двигательная активность появляется после 7 недель беременности (сначала слабые и единичные, непродолжительное время, затем сгибательные и разгибательные движения эмбриона, позже – движения конечностей и наконец – генерализованные движения. Периоды двигательной активности сменяются периодами покоя.
Регистрация сердечной деятельности возможна с 6 нед беременности (трансвагинально – с 5 недель). Рекомендуется использовать М-метод или допплеровский режим. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона. Последняя постепенно возрастает от 110 – 130 уд/мин в 6 – 8 нед до 200 в 9 – 10 нед. Значения ЧСС эмбриона важны для прогнозирования дальнейшего течения беременности в первом триместре. Так, ЧСС 100 уд/мин и менее после 9 нед – неблагоприятный признак. Согласно этому критерию с высокой чувствительностью и специфичностью можно прогнозировать самопроизвольный аборт. ЧСС эмбриона менее 85 в сроке 5 – 8 недель – крайне неблагоприятный признак. Необходимо подтверждать нарушения ЧСС эмбриона в динамике с интервалом в несколько дней для исключения возможного влияния особенностей развития парасимпатической нервной системы.
При сомнении в признаках жизнедеятельности эмбриона до 8 нед необходимо провести контрольное исследование через 1 нед. Тогда все вопросы решаются без особых затруднений.

Изучение экстраэмбриональных образований

Желточный мешок определяется с 6 недель, как округлое тонкостенное анэхогенное образование в непосредственной близости от эмбриона
4 – 8 мм в диаметре, постепенно увеличиваясь до 10 мм, после чего подвергается обратному развитию: стенки спадаются и он превращается в высокоэхогенный пристеночный компонент. После 12 недель не визуализируется. При его отсутствии беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Преждевременное его исчезновение – неблагоприятный признак, часто при неразвивающейся беременности.
Эмбрион располагается в амниотической полости и отделен от хориальной нежной тонкой мантией. К концу первого триместра оболочки сливаются. Желточный мешок визуализируется в хориальной полости, а эмбрион-в амниотической.
Следует обратить внимание на величину амниотической полости: гипоплазия – амниотическая полость не более 10-12 мм, часто при неразвивающейся беременности, многоводие.

Определение локализации хориона

На 8-ой неделе становится заметна дифференцировка хориона на лысый и ветвистый, в месте формирования плаценты хорион утолщается, отмечается повышение эхогенности. Процесс формирования хориона длительный. Об отношении ветвистого хориона к области внутреннего зева можно судить только тогда, когда плодное яйцо выполняет всю полость матки, т.е.после 9 недель беременности (до этого срока можно говорить только о преимущественной локализации хориона).

Состояние яичников

Кисты желтого тела определяются с ранних сроков как анэхогенное образование округлой формы диаметром не более 40-50 мм, иногда 60-90 мм. В случае исключения других патологических образований назначается контрольное УЗИ после 14-16 недель, так как гормональную функцию берет на себя плацента, и киста подвергается обратному развитию. Отсутствие кисты с ранних сроков может являться неблагоприятным признаком (угроза прерывания беременности вследствие гормональной недостаточности). Этот факт необходимо отражать в протоколе, чтобы клиницист своевременно осуществил дополнительные исследования для определения оптимальной тактики ведения пациентки.

Ультразвуковая анатомия плода/эмбриона

Оценка анатомии развивающегося эмбриона позволяет выявить грубые врожденные пороки развития (ВПР) и ставить вопрос о прерывании беременности в первом триместре, что несомненно является менее травматичным. Для этого необходимы специальные навыки и знания.
Так, дифференцировка эмбриона на головной и тазовый конец происходит на 8 неделе беременности. Головка, как отдельное анатомическое образование визуализируется с 9 недель, определение структур мозга возможно не ранее 12 недель, появляется основной ориентир – срединное М-эхо. С 15-16 недель определяются боковые желудочки мозга, на дне-сосудистые сплетения. С увеличением срока – полушария мозжечка. После 25 недель можно визуализировать мозолистое тело, кора головного мозга, в третьем триместре – извилины головного мозга, с 30 недель – сосуды головного мозга. Визуализация основных отделов желудочковой системы мозга возможна с 23-24 недель. Структуры лица начинают идентифицироваться с 13-14 недель; позвоночник плода с 9-10 недель; конечности – с 9-10 недель, но их идентификация возможна только с 12-14 недель. Оценка передней брюшной стенки для исключения ее дефектов производится после 11 недель (до этого срока – физиологическая эмбриональная грыжа, состоящая из петель кишечника, выбухающих за пределы брюшной полости через пупочное кольцо (эхогенное образование 5-6 мм в области передней брюшной стенки). Сердечная деятельность эмбриона определяется с 7 недель, 4-х камерный срез с 15-16 нед, однако детальное изучение анатомии сердца возможна после 20 недель (24 нед). Желудок плода визуализируется после 14-16 недель беременности. Почки с 15-16 недель, исследование их внутренних структур после 20 недель беременности; надпочечники после 20-22 недель; мочевой пузырь – после 16-18 недель; кишечник плода с конца второго триместра; печень, селезенка, легкие – с середины второго триместра. Трансвагинально все внутренние органы идентифицируются на 3 – 4 нед раньше.
Таким образом, в первом триместре беременности могут быть выявлены лишь грубые ВПР.
Особое внимание необходимо уделять эхографическим маркерам хромосомных аберраций в первом триместре беременности: до 10 недель – размер метэнцефалической полости – не более 5 мм, с 10 до 14 недель –
размер воротникового пространства (в сагитальной плоскости сканирования измеряется анэхогенная зона в шейном отделе позвоночника. Так, при ее величине 3 мм частота ВПР сердца – 3 %, 5 мм – 80 %, 7 мм – 100 %.

Оценка внутреннего зева шейки матки

Размеры шейки матки: длина – 3,5-4,0 см, передне-задний размер на уровне внутреннего зева – 23-26 мм, к 18 недель – 31 мм, ширина цервикального канала на уровне внутреннего зева – 2-3 до 5 мм.
Признаки иствико-цервикальной недостаточности (ИЦН):
укорочение шейки
расширение цервикального канала
увеличение передне-заднего размера шейки матки

Безапеляционно диагноз ИЦН ставится при пролабировании плодного пузыря в шейку матки, в основном диагноз ставит клиницист. Оценку состояния шейки для исключения ИЦН дают не ранее 10 недель
беременности, когда плодное яйцо занимает всю полость матки.

Визуализация стенок матки и придатков

Наличие перегородок в полости матки, амниотических тяжей, миоматозных узлов или других опухолевидных образований, их локализация, размеры, структура, рубцовые деформации, аномалии развития матки. Особенно важным является проведение УЗИ при осложненном течении беременности.

Диагностика патологии беременности в первом триместре