Миома матки по передней стенке при беременности
Содержание статьи
Миома на передней стенке матки является распространенной разновидностью заболевания. При данной патологии доброкачественная опухоль располагается в теле репродуктивного органа. В последние годы распространенность заболевания среди молодых женщин увеличилась, что связано с тем, что первая беременность в большинстве случаев происходит не ранее 23 лет.
Лечение миоматозных узлов на передней стенке матки осуществляется различными методами. Среди которых наиболее безопасным и эффективным врачами-гинекологами признана эмболизация маточных артерий, позволяющая не только сохранить детородный орган, но и предотвратить развитие рецидивов.
Причины
Причины развития миомы недостаточно полно изучены специалистами. Врач акушер-гинеколог Д.М. Лубнин и другие квалифицированные специалисты считают, что развитие узлов происходит из-за повреждений клеток матки, вызванных многократными менструациями.
В ходе многочисленных исследований установлено, что рост узлов происходит под действием гормона прогестерона. У женщин, имеющих избыточный вес, испытывающих регулярные стрессы, а также в период беременности происходят нарушения гормонального фона, в результате чего отмечается прогрессирование заболевания.
Развитию и прогрессированию доброкачественной опухоли способствует ряд факторов:
- генетическая предрасположенность. Вероятность миоматоза выше у тех женщин, матери которых имели данное заболевание;
- тяжелые роды, аборты и диагностические выскабливания связаны с механическими повреждениями тканей матки, поэтому в данном случае высока вероятность развития доброкачественных новообразований;
- хронические заболевания органов репродуктивной системы;
- заболевания яичников, вызывающие гормональные сбои;
- болезни эндокринной системы;
- нерегулярная половая жизнь;
- отсутствие оргазмов.
Многие пациентки обращаются к врачу-гинекологу с жалобами на признаки, указывающие на развитие крупных узлов. Причиной этого является отсутствие профилактических осмотров и несвоевременное посещение специалиста. В современном мире женщины могут получить консультацию по e-mail высококвалифицированных специалистов, после чего записаться на прием и пройти обследование.
Признаки и симптомы
Большинство женщин, у которых диагностирована данная патология, отмечают, что миома в стенке матки длительное время развивалась бессимптомно. Основными признаками, указывающими на развитие патологического процесса на начальном этапе, являются:
- сбои менструального цикла;
- обильные выделения;
- длительные менструации;
- мажущие выделения и кровотечения, последствиями которых является анемия.
При увеличении доброкачественной опухоли в матке нарушаются функции выделительной системы и кишечника. Так, женщина может испытывать регулярные позывы к мочеиспусканию, чувство давления на мочевой пузырь. При росте опухоли отмечаются регулярные запоры, вызванные давлением на прямую кишку.
Миома на передней стенке в большинстве случаев является причиной болевых ощущений в области поясницы, во время занятий сексом. Пациентки с данным заболеванием отмечают общее ухудшение самочувствия. При гигантских миоматозных узлах происходит увеличение нижней части живота, которое ошибочно может быть принято за беременность или увеличение веса, вызванное перееданием.
Крупная опухоль в матке может вызвать непроходимость, следствием которой является бесплодие. В данном случае применяются органосохраняющие методики для удаления или уменьшения размеров новообразования.
Ведущие клиники лечения миомы проводят пациенткам, планирующим беременность, эмболизацию маточных артерий. ЭМА способствует постепенному уменьшению размеров опухоли, она постепенно превращается в соединительную ткань, не являющуюся патологией.
К чему приводит миома матки по передней стенке при беременности
Миома в дне матки и беременность совместимы, женщина, у которой диагностированы миоматозные узлы, может выносить и родить здорового ребенка, однако для этого требуется соблюдение рекомендаций врача. Регулярные посещения гинеколога позволяют отслеживать течение беременности и состояние миоматозных узлов.
Женщине, находящейся в данном состоянии, следует быть готовой к возможному увеличению опухоли в первом и начале второго триместров. Небольшие узлы не причиняют неприятных симптомов. Они редко вызывают осложнения. Крупная миома матки по передней стенке при беременности зачастую проявляется болями, локализованными в пояснице, тошнотой и жаром. При появлении данных симптомов женщине необходима экстренная медицинская помощь.
Лечение миомы специалисты рекомендуют проводить до зачатия, так как существует вероятность развития у матери и плода различные осложнений. Крупные доброкачественные опухоли в детородном органе оказывают давление на близлежащие органы, деформируют матку и негативно влияют на плод.
Механизм развития миомы матки не изучен в полной мере специалистами, однако имеющиеся исследования позволяют определить возможные осложнения при беременности:
- крупные миоматозные узлы в матке, расположенные на передней стенке могут способствовать выкидышу. При самопроизвольном прерывании беременности возникают сильные тянущие боли, кровянистые выделения и повышенный тонус мышц матки. Женщина, находящаяся в данном состоянии, нуждается в экстренной помощи;
- преждевременные роды на скорее до 37 недели беременности могут возникнуть при множественном миоматозе, близком расположении опухоли с плацентой;
- отслойка плаценты и кровотечения возникают у женщин с данным заболеванием крайне редко;
- неправильное прилежание плода, вызванной деформацией матки;
- послеродовые кровотечения.
Миома матки на передней стенке не является показанием к кесареву сечению, однако данная операция проводится большинству пациенток. При небольших миоматозных узлах женщина может родить самостоятельно без хирургического вмешательства.
Диагностика миомы в стенке матки
Подозрения на миому матки вызывают у многих женщин беспокойство, они опасаются, что при лечении заболевания будет удален детородный орган. Комплексная диагностика позволяет установить, как развивается миома на передней стенке матки и какие методы целесообразно применять для ее терапии.
Гинекологический осмотр, лабораторные и аппаратные исследования являются основными методами, используемыми для сбора данных и постановки диагноза. Миоматоз на начальной стадии развития может не давать характерных симптомов. Патология в данном случае выявляется случайно, при проведении ультразвукового исследования или гинекологического осмотра.
Аппаратными методами диагностики миоматозных узлов являются:
- УЗИ органов малого таза, при котором используются трансабдоминальный и трансвагинальный датчики;
- рентгеновское исследование;
- гистероскопия и лапароскопия;
- кольпоскопия;
- магнитно-резонансная томография.
В 95% случаев для постановки диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования. Основными преимуществами данного метода являются: доступность и высокая информативность. Для диагностики опухоли может применяться трансабдоминальный осмотр через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальная диагностика выполняется через влагалище.
Миома в стенке матки не может быть диагностирована только с использованием лабораторных методов. Они применяются для выявления сопутствующих патологий и изменений в организме женщины, вызванных заболеванием. При миоматозе отмечается гормональный дисбаланс, для выявления которого определяется уровень гормонов. Общий анализ крови является обязательным исследованием, при котором может быть установлена железодефицитная анемия.
Применение МРТ в большинстве случаев является избыточной мерой. Данное исследование позволяет оценить структуру новообразования, его размеры и динамику прогрессирования патологии. Для прохождения обследования необходимо записаться на приём к высококвалифицированному врачу-гинекологу, который определит необходимые диагностические мероприятия и разработает безопасную программу лечения.
Миоматозные узлы в процессе развития могут оказывать влияние на другие органы и системы, поэтому их выявлении необходимо проводить лечение. Безопасной альтернативой хирургическому удалению опухоли является эмболизация маточных артерий, при которой нарушается питание опухоли. После данной процедуры пациентки рожают здоровых детей и не испытывают неприятных симптомов.
Список литературы:
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8—13.
- Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. №2. С. 100-125
- Б. Ю. Бобров, С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. «Диагностическая и интервенционная радиология» том 1 № 2 / 2007
Эндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук, самый большой персональный опыт ЭМА в России
Гинеколог, кандидат медицинских наук
Акушер-гинеколог, онколог, кандидат медицинских наук
Врач акушер-гинеколог
Источник
Общая часть
Совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния и развития плода позволили значительно улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование. Неинвазивность и безвредность УЗИ, его высокая информативность способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве.
Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности. Однако, использование ультразвукового скрининга в первом триместре беременности до 10 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано, кроме того, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное влияние УЗ как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом. Поэтому УЗИ в первом триместре беременности до 10 недель проводится строго по показаниям:
осложненное течение беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения),
подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность,
перенесенные инфекционные заболевания и воздействие тератогенных факторов,
миома матки, новообразования яичников,
сочетание внутриматочного контрацептива и беременности,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности).
При УЗИ в ранние сроки следует стремиться к минимально возможной экспозиции на одном определенном участке.
В ходе УЗИ в первом триместре беременности осуществляют:
Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без эмбриона в полости матки.
Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона) – КТР.
Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятальность, двигательная активность).
Определение локализации хориона и исключение его патологии.
Изучение экстраэмбрионарных образований.
Исследование анатомии эмбриона/плода.
Оценку внутреннего зева.
Визуализацию стенок матки и придатков.
У пациенток с регулярным менструальным циклом в ультразвуковом заключении используется акушерский срок беременности (по первому дню последней менструации).
Установление маточной беременности
Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки используется стандартная методика “наполненного мочевого пузыря” Для ультразвукового исследования плода чаще используются линейные и конвексные датчики с частотой 3,5 – 5 МГц.
Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке
5 – 6 недель, т.е.когда задержка менструаций при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и больше.
Плодное яйцо – анэхогенное образование округлой формы в верхней трети полости матки, при беременности 5 – 6 недель его средний диаметр 5 – 7 мм, оно окружено венчиком повышенной эхогенности.
Эмбрион визуализируется с 7 недель беременности в виде высоко- эхогенной линейной структуры в полости плодного яйца. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить плодное яйцо и эмбрион значительно раньше: плодное яйцо визуализируется при 2-3 дневной задержке менструаций, т.е. с 4-5 недель акушерского срока, его диаметр при этом составляет 2-4 мм. С 5 недель визуализируется эмбрион – гиперэхогенная линейная структура 3мм. Исследование осуществляется при опорожненном мочевом пузыре.
Следует помнить, что отсутствие эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации в 1 нед, не позволяет окончательно исключить наличие беременности малого срока. Повторное исследование через 3-4 дня прояснит все вопросы. Поэтому клиницисты, направляющие беременых на исследование, должны быть осведомлены об ограничениях метода и оценивать результаты только в комплексе с другими методами исследования и клиническими симптомами.
Биометрия в ранние сроки
При неосложненной беременности достаточно ограничиться измерением среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР эмбриона. Измерение размеров матки (длина, передне-задний размер, ширина) имеют значение при гипоплазии матки, кроме того, индивидуальные параметры этих показателей очень велики.
При продольном сканировании измеряют длину и передне-задний размер плодного яйца, ширину – при поперечном сканировании (Рис. 1). Все измерения проводят строго по внутрен- нему контуру. Из 3-х полученных численных значений вычисляют средне-арифметическое, оно и является средним внутренним диаметром плодного яйца. Ошибка составляет ± 6 дней.
КТР (копчиково-теменной размер). Для его измерения необходима четкая визуализация эмбриона. Измеряется максимальная длина эмбриона от его головного конца до копчика в момент максимального разгибания (Рис. 2). Ошибка при этом не превышает ± 3 дня. Измерения повторяют трехкратно, за истинное значение принимают максимальное значение (можно среднее арифметическое). Для определения срока беременности по полученным результатам пользуются разработан- ными нормативами или формулами, заложенными в програмное обеспечение.
Оценка жизнедеятельности эмбриона
Признаки жизнедеятельности эмбриона: сердечная деятельность и двигательная активность. Двигательная активность появляется после 7 недель беременности (сначала слабые и единичные, непродолжительное время, затем сгибательные и разгибательные движения эмбриона, позже – движения конечностей и наконец – генерализованные движения. Периоды двигательной активности сменяются периодами покоя.
Регистрация сердечной деятельности возможна с 6 нед беременности (трансвагинально – с 5 недель). Рекомендуется использовать М-метод или допплеровский режим. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона. Последняя постепенно возрастает от 110 – 130 уд/мин в 6 – 8 нед до 200 в 9 – 10 нед. Значения ЧСС эмбриона важны для прогнозирования дальнейшего течения беременности в первом триместре. Так, ЧСС 100 уд/мин и менее после 9 нед – неблагоприятный признак. Согласно этому критерию с высокой чувствительностью и специфичностью можно прогнозировать самопроизвольный аборт. ЧСС эмбриона менее 85 в сроке 5 – 8 недель – крайне неблагоприятный признак. Необходимо подтверждать нарушения ЧСС эмбриона в динамике с интервалом в несколько дней для исключения возможного влияния особенностей развития парасимпатической нервной системы.
При сомнении в признаках жизнедеятельности эмбриона до 8 нед необходимо провести контрольное исследование через 1 нед. Тогда все вопросы решаются без особых затруднений.
Изучение экстраэмбриональных образований
Желточный мешок определяется с 6 недель, как округлое тонкостенное анэхогенное образование в непосредственной близости от эмбриона
4 – 8 мм в диаметре, постепенно увеличиваясь до 10 мм, после чего подвергается обратному развитию: стенки спадаются и он превращается в высокоэхогенный пристеночный компонент. После 12 недель не визуализируется. При его отсутствии беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Преждевременное его исчезновение – неблагоприятный признак, часто при неразвивающейся беременности.
Эмбрион располагается в амниотической полости и отделен от хориальной нежной тонкой мантией. К концу первого триместра оболочки сливаются. Желточный мешок визуализируется в хориальной полости, а эмбрион-в амниотической.
Следует обратить внимание на величину амниотической полости: гипоплазия – амниотическая полость не более 10-12 мм, часто при неразвивающейся беременности, многоводие.
Определение локализации хориона
На 8-ой неделе становится заметна дифференцировка хориона на лысый и ветвистый, в месте формирования плаценты хорион утолщается, отмечается повышение эхогенности. Процесс формирования хориона длительный. Об отношении ветвистого хориона к области внутреннего зева можно судить только тогда, когда плодное яйцо выполняет всю полость матки, т.е.после 9 недель беременности (до этого срока можно говорить только о преимущественной локализации хориона).
Состояние яичников
Кисты желтого тела определяются с ранних сроков как анэхогенное образование округлой формы диаметром не более 40-50 мм, иногда 60-90 мм. В случае исключения других патологических образований назначается контрольное УЗИ после 14-16 недель, так как гормональную функцию берет на себя плацента, и киста подвергается обратному развитию. Отсутствие кисты с ранних сроков может являться неблагоприятным признаком (угроза прерывания беременности вследствие гормональной недостаточности). Этот факт необходимо отражать в протоколе, чтобы клиницист своевременно осуществил дополнительные исследования для определения оптимальной тактики ведения пациентки.
Ультразвуковая анатомия плода/эмбриона
Оценка анатомии развивающегося эмбриона позволяет выявить грубые врожденные пороки развития (ВПР) и ставить вопрос о прерывании беременности в первом триместре, что несомненно является менее травматичным. Для этого необходимы специальные навыки и знания.
Так, дифференцировка эмбриона на головной и тазовый конец происходит на 8 неделе беременности. Головка, как отдельное анатомическое образование визуализируется с 9 недель, определение структур мозга возможно не ранее 12 недель, появляется основной ориентир – срединное М-эхо. С 15-16 недель определяются боковые желудочки мозга, на дне-сосудистые сплетения. С увеличением срока – полушария мозжечка. После 25 недель можно визуализировать мозолистое тело, кора головного мозга, в третьем триместре – извилины головного мозга, с 30 недель – сосуды головного мозга. Визуализация основных отделов желудочковой системы мозга возможна с 23-24 недель. Структуры лица начинают идентифицироваться с 13-14 недель; позвоночник плода с 9-10 недель; конечности – с 9-10 недель, но их идентификация возможна только с 12-14 недель. Оценка передней брюшной стенки для исключения ее дефектов производится после 11 недель (до этого срока – физиологическая эмбриональная грыжа, состоящая из петель кишечника, выбухающих за пределы брюшной полости через пупочное кольцо (эхогенное образование 5-6 мм в области передней брюшной стенки). Сердечная деятельность эмбриона определяется с 7 недель, 4-х камерный срез с 15-16 нед, однако детальное изучение анатомии сердца возможна после 20 недель (24 нед). Желудок плода визуализируется после 14-16 недель беременности. Почки с 15-16 недель, исследование их внутренних структур после 20 недель беременности; надпочечники после 20-22 недель; мочевой пузырь – после 16-18 недель; кишечник плода с конца второго триместра; печень, селезенка, легкие – с середины второго триместра. Трансвагинально все внутренние органы идентифицируются на 3 – 4 нед раньше.
Таким образом, в первом триместре беременности могут быть выявлены лишь грубые ВПР.
Особое внимание необходимо уделять эхографическим маркерам хромосомных аберраций в первом триместре беременности: до 10 недель – размер метэнцефалической полости – не более 5 мм, с 10 до 14 недель –
размер воротникового пространства (в сагитальной плоскости сканирования измеряется анэхогенная зона в шейном отделе позвоночника. Так, при ее величине 3 мм частота ВПР сердца – 3 %, 5 мм – 80 %, 7 мм – 100 %.
Оценка внутреннего зева шейки матки
Размеры шейки матки: длина – 3,5-4,0 см, передне-задний размер на уровне внутреннего зева – 23-26 мм, к 18 недель – 31 мм, ширина цервикального канала на уровне внутреннего зева – 2-3 до 5 мм.
Признаки иствико-цервикальной недостаточности (ИЦН):
укорочение шейки
расширение цервикального канала
увеличение передне-заднего размера шейки матки
Безапеляционно диагноз ИЦН ставится при пролабировании плодного пузыря в шейку матки, в основном диагноз ставит клиницист. Оценку состояния шейки для исключения ИЦН дают не ранее 10 недель
беременности, когда плодное яйцо занимает всю полость матки.
Визуализация стенок матки и придатков
Наличие перегородок в полости матки, амниотических тяжей, миоматозных узлов или других опухолевидных образований, их локализация, размеры, структура, рубцовые деформации, аномалии развития матки. Особенно важным является проведение УЗИ при осложненном течении беременности.
Диагностика патологии беременности в первом триместре
АНЭМБРИОНИЯ ПЛОДА
Устанавливается на основании выявления “пустого” плодного яйца с 8 – 9 – 10 нед. беременности, т.е. отсутствует эмбрион.
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА/ЭМБРИОНА
Основные критериии:
отсутствие сердечной деятельности,
отсутствие двигательной активности,
несоответствие размеров матки, плодного яйца, эмбриона сроку беременности
УГРОЗА ВЫКИДЫША
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
изменение конфигурации плодного яйца,
изменения шейки матки:укорочение длины,увеличение передне-заднего равмера,увеличение диаметра внутреннего зева.
НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ
Происходит отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровянистыми выделениями.
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
ретрохориальная гематома как анэхогенное образование между стенкой матки и хорионом, но может ее и не быть.
Для клинициста важно дать информацию о состоянии эмбриона: анэмбриония, живой эмбрион, мертвый. Тактика при этом разная: при наличии живого эмбриона проводится терапия, направленная на сохранение беременности.
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
нечеткие контуры плодного яйца,
деформация плодного яйца,
неоднородная структура содержимого плодного яйца,
эмбрион без признаков жизнедеятельности, в зависимости от давности гибели, либо в неизмененном виде, либо в виде отдельных фрагментов.
ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
плодное яйцо визуализируется в шеечно-перешеечной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с абортом в ходу: УЗ картина та же, помогает клиника: боли, кровотечение.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
УЗ критерии:
расширение полости матки с наличием в ней неоднородного содержимого, стенки полости неровные, нечеткие контуры,
утолщение стенки матки за счет гипертонуса,
наличие гиперэхогенного образования в полости – плацентарный полип.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
УЗ критерии:
несоответствие размеров матки сроку беременности,
полость матки расширена, заполнена неоднородным содержимым, феномен “снежной бури”, множественные кистозные образования различной величины и формы,
наличие двухсторонних лютеиновых кист.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии: Зависят от варианта клинического течения: прогрессирующая, прогрессирующая с анэмбрионией, неразвивающаяся, последняя бывает 2х видов: плодное яйцо прекращает развитие и признаков нарушения беременности нет и нарушенная по типу трубного аборта с образованием осумкованной гематомы: по типу разрыва трубы с внутрибрюшным кровотечением.
свободная жидкость в позадиматочном пространстве,
гиперплазия эндометрия,
некоторое увеличение размеров матки,
наличие образования в области придатков гетерогенной эхоструктуры с нечеткими контурами,
при прогрессирующей внематочной беременности: рядом с маткой – плодное яйцо, живой эмбрион или без эмбриона.
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
в полости матки определяется несколько плодных яиц, эмбрионов.
Необходимо повторное исследование, т.к. часто анэмбриония одного из плодных яиц или гибель эмбриона на ранних его стадиях с последующей резорбцией плодного яйца или выкидышем погибшего эмбриона.
ссылка
Источник