Маршрутизация женщин в период беременности и родовспоможения

В целях выполнения порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”, достижения показателей плана мероприятий (“дорожной карты”) “Изменения в отраслях социальной сферы, направленных на повышение эффективности здравоохранения Калужской области” и в связи с введением в эксплуатацию перинатального центра на базе ГБУЗ КО “Калужская областная клиническая больница”

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить маршрутизацию пациенток акушерского профиля (приложение).

2. Главному врачу ГБУЗ КО “Калужская областная клиническая больница” В.М.Кондюкову обеспечить госпитализацию беременных женщин на лечение и родоразрешение в отделения перинатального центра (далее – ПЦ) в соответствии с приложением.

3. Главным врачам медицинских организаций обеспечить:

3.1. Маршрутизацию и госпитализацию беременных женщин на лечение и родоразрешение в отделения ПЦ в соответствии с приложением.

2.2. Определение группы перинатального риска и планирование места родоразрешения у пациенток до 35 недель беременности.

3.3. Проведение ежемесячного мониторинга соблюдения маршрутизации беременных женщин, состоящих под наблюдением и поступивших в акушерские отделения медицинской организации на родоразрешение с учетом групп перинатального риска и угрозы преждевременных родов.

4. Рекомендовать главному врачу ФГУЗ “Клиническая больница N 8” ФМБА России г. Обнинска В.А.Петрову обеспечить:

4.1. Маршрутизацию и госпитализацию беременных женщин на лечение и родоразрешение в отделения ПЦ в соответствии с приложением.

4.2. Определение группы перинатального риска и планирование места родоразрешения у пациенток до 35 недель беременности.

4.3. Проведение ежемесячного мониторинга соблюдения маршрутизации беременных женщин, состоящих под наблюдением и поступивших в акушерское отделение медицинской организации на родоразрешение с учетом групп перинатального риска и угрозы преждевременных родов.

5. Раздел “Маршрутизация пациентов акушерского, неонатологического профилей” приложения 1 приказа министерства здравоохранения Калужской области от 07.06.2012 N 591 “Об организации медицинского обеспечения граждан в медицинских организациях Калужской области с учетом уровня оказания медицинской помощи (3-уровневой системы)” исключить.

Госпитализация пациенток средней группы риска:

– в Перинатальный центр ГБУЗ КО “Калужская областная клиническая больница” по согласованию с заместителем главного врача по акушерству и гинекологии Гульченко О.В.: 84842-277-352 (доб. 167), приемное отделение: 84842-277-351 (доб. 111, 121);

– ГБУЗ КО “Городской родильный дом” по согласованию с главным врачом Оганесян А.Я. по тел.: 84842-73-06-34, заместителем главного врача по медицинской части Абдурахимовой Л.А. – 73-22-76 или дежурным врачом акушером-гинекологом – 73-05-38; 73-18-87.

– Преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод независимо от срока беременности, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

– предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании (далее – УЗИ) в сроке 34 – 36 недель;

– поперечное и косое положение плода;

– преэклампсия, эклампсия;

холестаз, гепатоз беременных;

– кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

– рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

– беременность после экстракорпорального оплодотворения высокого перинатального риска;

– беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III – IV степеней при предыдущих родах;

– задержка внутриутробного роста плода II – III степеней;

– изоиммунизация при беременности;

– наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции;

– метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

– водянка плода;

– тяжелое много- и маловодие;

– заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

– тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

– заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

– диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

– заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

– заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

– эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

– заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

– заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

– миастения;

– злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

– сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

– перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

– прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

– Угрожающий выкидыш в сроке до 22 недель беременности: беременные женщины с индуцированной беременностью, беременностью после ЭКО, после оперативного лечения бесплодия, с привычным невынашиванием (при наличии профилизированных палат/отделений по лечению угрозы прерывания беременности; в случае отсутствия указанных палат/отделений женщины госпитализируются в отделения патологии беременности акушерского стационара III группы);

– угрожающий выкидыш до 22 недель беременности: беременные женщины с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями (при наличии профилизированных палат/отделений по лечению угрозы прерывания беременности; в случае отсутствия палат/отделений женщины госпитализируются в отделения патологии беременности акушерского стационара III группы);

– беременные женщины с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, имеющие медицинские показания для искусственного прерывания беременности (на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 года N 736 “Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности”);

– женщины, родоразрешенные в перинатальном центре и из районов области (Дзержинский, Перемышльский, Ферзиковский, Бабынинский, Тарусский, Козельский) с послеродовыми осложнениями: осложненные инфицированные и септические аборты, осложненные формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, послеродовые кровотечения.

Медицинская транспортировка/эвакуация беременных женщин группы риска и родильниц осуществляется только санитарным медицинским транспортом в зависимости от тяжести состояния пациентки и расстояния и в сопровождении медицинского персонала.

Стандарт оснащения санитарного транспорта и выездной бригады должен соответствовать ГОСТам, регламентирующим оснащение санитарного транспорта класса C, и требованиям, утвержденным приказами Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572н “Об утверждении Порядка оказании медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)” и от 20 июня 2013 года N 388н “Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи”.

Независимо от уровня сертификации и степени владения навыками сотрудники бригады должны обладать общими знаниями и опытом лечения критических состояний. Кроме того, для работы с пациентками этой группы необходимы знания физиологии родов и родоразрешения, опыт применения лекарственных препаратов во время беременности и родов, знакомство с кардиомониторингом плода и навык интерпретации этих данных, компетентность в проведении реанимационного пособия новорожденным.

Критические состояния у пациенток акушерского профиля требуют обязательной медицинской эвакуации в родильный дом, перинатальный центр и многопрофильные ЛПУ, имеющие в своем составе отделения анестезиологии и реанимации. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

– острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

– пре- и эклампсия;

– HELLP-синдром;

– острый жировой гепатоз беременных;

– ДВС-синдром;

– послеродовой сепсис;

– сепсис во время беременности любой этиологии;

– ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и т.д.);

– пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

– миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

– сахарный диабет с трудно корригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

– тяжелая анемия любого генеза;

– тромбоцитопения любого происхождения;

– острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

– тяжелая форма эпилепсии;

– миастения;

– острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов);

– острые нарушения обменных процессов.

Транспортабельность данной категории пациенток зависит от конкретной клинической ситуации, оценивается и осуществляется только врачом анестезиологом-реаниматологом. Начатая на месте интенсивная терапия продолжается во время транспортировки.

При определении нетранспортабельности пациентки акушерского профиля необходимо обеспечить адекватный уровень оказания помощи на месте (консультация смежных специалистов, оперативные вмешательства, протезирование жизненно важных функций организма (ИВЛ, диализ и т.д.), лекарственное обеспечение).

Абсолютные противопоказания к транспортировке/эвакуации:

– агональное состояние пациентки;

– несостоятельность хирургического гемостаза;

– отек головного мозга с прогрессированием дислокационного синдрома;

– прогрессирующая отслойка плаценты;

– рефрактерный шок любого генеза;

– рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная дыхательная недостаточность при невозможности проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации;

– острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности их разрешения.

Беременные женщины с симптомами угрожающих преждевременных родов (22 – 36 недель), поступающие в перинатальный центр ГБУЗ КО КОКБ по направлению врача акушера-гинеколога по месту наблюдения, должны иметь при себе результаты дополнительного обследования, подтверждающие диагноз угрозы преждевременных родов:

– цервикометрия (определение длины шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования);

– определение маркеров преждевременных родов (тест-системы);

– тест на подтекание околоплодных вод (при подозрении на отхождение околоплодных вод).