Кровотечения во время беременности предлежание плаценты понрп
ÏÐÅÄËÅÆÀÍÈÅ ÏËÀÖÅÍÒÛ.
ÏÐÅÆÄÅÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ ÍÎÐÌÀËÜÍÎ ÐÀÑÏÎËÎÆÅÍÍÎÉ ÏËÀÖÅÍÒÛ
Îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ è ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå.  ñòðóêòóðå ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè êðîâîòå÷åíèÿì ïðèíàäëåæèò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò. Âåëèêà ïåðèíàòàëüíàÿ ïîòåðÿ ïëîäîâ è íîâîðîæäåííûõ ïðè êðîâîòå÷åíèè ó ìàòåðè. Êðîâîòå÷åíèÿ ðàçäåëÿþò íà êðîâîòå÷åíèÿ:
-âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïî òðèìåñòðàì, ñâÿçàííûå è íåñâÿçàííûå ñ áåðåìåííîñòüþ;
-âî âðåìÿ ðîäîâ, â 1 è 2 ïåðèîäàõ ðîäîâ, ñâÿçàííûå è íåñâÿçàííûå ñ áåðåìåííîñòüþ;
-â ïîñëåäîâîì è ðàííåì è ïîçäíåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäàõ.
Ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ ÷àùå âñåãî áûâàþò ïðè ïðåäëåæàíèè è îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû, ñ ïàòîëîãèåé îòäåëåíèÿ ïëàöåíòû â òðåòüåì ïåðèîäå ðîäîâ, ãèïî- è àòîíè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè ìàòêè â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäÿò ê ãåìîððàãè÷åñêîìó øîêó è ñèíäðîìó ÄÂÑ.
ÏÐÅÄËÅÆÀÍÈÅ ÏËÀÖÅÍÒÛ
Ïðåäëåæàíèåì ïëàöåíòû íàçûâàþò ïðèêðåïëåíèå åå êàêîé-ëèáî ÷àñòüþ èëè ïîëíîñòüþ â îáëàñòè íèæíåãî ñåãìåíòà ìàòêè è îòíîøåíèå åå ê âíóòðåííåìó çåâó.  Ðîññèè ÷àñòîòà ïðåäëåæàíèé ïëàöåíòû ñîñòàâëÿåò 0,5-0,8% îò îáùåãî ÷èñëà ðîäîâ. Ïîâûøåíèå ÷àñòîòû ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèå îáúÿñíÿþò óâåëè÷åíèåì ÷èñëà àáîðòîâ è âíóòðèìàòî÷íûõ âìåøàòåëüñòâ. Êðîâîòå÷åíèå ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû ìîæåò âîçíèêíóòü â íà÷àëå âòîðîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè, âñëåäñòâèå ôîðìèðîâàíèÿ íèæíåãî ñåãìåíòà. ×àùå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàþò â ïîñëåäíèå íåäåëè áåðåìåííîñòè, êîãäà íà÷èíàþò ïîÿâëÿòüñÿ ñîêðàùåíèÿ ìàòêè. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò âî âðåìÿ ðîäîâ. Êðîâîòå÷åíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû âñòðå÷àåòñÿ â 34% ñëó÷àåâ, âî âðåìÿ ðîäîâ – â 66%.
ÑÒÅÏÅÍÈ ÏÐÅÄËÅÆÀÍÈß ÏËÀÖÅÍÒÛ
Ïîëíîå (öåíòðàëüíîå) ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû – âíóòðåííèé çåâ ïîëíîñòüþ ïåðåêðûò ïëàöåíòîé è ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè âñþäó îïðåäåëÿåòñÿ ïëàöåíòàðíàÿ òêàíü, ïëîäíûå îáîëî÷êè íå ïàëüïèðóþò.
Íåïîëíîå (÷àñòè÷íîå) ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû – âíóòðåííèé çåâ íå ïîëíîñòüþ ïåðåêðûò ïëàöåíòîé è ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè çà âíóòðåííèì çåâîì îïðåäåëÿåòñÿ ïëàöåíòà è îêîëîïëîäíûå îáîëî÷êè.
Íåïîëíîå ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû ðàçäåëÿþò íà êðàåâîå è áîêîâîå ïðåäëåæàíèå. Ïðè êðàåâîì íèæíèé êðàé ïëàöåíòû íàõîäÿò íà óðîâíå êðàÿ âíóòðåííåãî çåâà; ïðè áîêîâîì – êðàé ïëàöåíòû ÷àñòè÷íî ïåðåêðûâàåò âíóòðåííèé çåâ. Íàðÿäó ñ ïëàöåíòîé â îáîèõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿþò ïëîäíûå îáîëî÷êè. Êëèíè÷åñêè âàðèàíò ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû ìîæíî îïðåäåëèòü òîëüêî ïðè ðàñêðûòèè ìàòî÷íîãî çåâà íà 4-5 ñì. Ïîýòîìó â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå ðàçëè÷àþò ïîëíîå èëè íåïîëíîå ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû
.
Íèçêîå ïðèêðåïëåíèå ïëàöåíòû – íèæíèé êðàé ïëàöåíòû ðàñïîëàãàåòñÿ íà 7 ñì è ìåíåå îò âíóòðåííåãî çåâà, îáëàñòü âíóòðåííåãî çåâà íå çàõâàòûâàåò è ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè ïàëüïàöèè íå äîñòóïåí. Èíîãäà ìîæíî ïàëüïèðîâàòü øåðîõîâàòóþ ïîâåðõíîñòü ïëîäíûõ îáîëî÷åê, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîäîçðåâàòü áëèçêîå ðàñïîëîæåíèå ïëàöåíòû.
Øåå÷íàÿ (øåå÷íî-ïåðåøåå÷íàÿ) ïëàöåíòà – ïëàöåíòà âðàñòàåò â øåå÷íûé êàíàë â ðåçóëüòàòå íåïîëíîöåííîãî ðàçâèòèÿ äåöèäóàëüíîé ðåàêöèè â øåéêå ìàòêè. Ýòî ðåäêàÿ, íî ñåðüåçíàÿ êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ, òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå ñîçäàþò ñìåðòåëüíóþ îïàñíîñòü. Ê ýòîìó ìîæíî îòíåñòè è øåå÷íóþ áåðåìåííîñòü.
ÝÒÈÎËÎÃÈß
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ àíîìàëèé ðàñïîëîæåíèÿ ïëàöåíòû îêîí÷àòåëüíî íå âûÿñíåíû, îäíàêî èõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû:
-çàâèñÿùèå îò ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà æåíùèíû,
-ñâÿçàííûå ñ îñîáåííîñòÿìè ïëîäíîãî ÿéöà.
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ìàòêè, íàðóøàþùèå íîðìàëüíóþ äåöèäóàëüíóþ ðåàêöèþ ýíäîìåòðèÿ. Õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ýíäîìåòðèÿ, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ â ýíäîìåòðèè ïîñëå àáîðòîâ, îïåðàöèé íà ìàòêå (êåñàðåâî ñå÷åíèå, êîíñåðâàòèâíàÿ ìèîìýêòîìèÿ, ïåðôîðàöèÿ ìàòêè è äð.), ìèîìà ìàòêè, àíîìàëèè èëè íåäîðàçâèòèå ìàòêè, ìíîãîêðàòíûå ðîäû, îñëîæíåíèÿ â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû ó ïîâòîðíîðîäÿùèõ ÷àùå (75%), ÷åì ó ïåðâîðîäÿùèõ.
Âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ íèäàöèîííîé ôóíêöèè òðîôîáëàñòà, à èìåííî çàïîçäàëîãî ïîÿâëåíèÿ ôåðìåíòàòèâíûõ ïðîöåññîâ â òðîôîáëàñòå, îïëîäîòâîðåííîå ÿéöî íå ìîæåò ñâîåâðåìåííî ïðèâèòüñÿ â îáëàñòè äíà ìàòêè. Îíî ïðèîáðåòàåò èìïëàíòàöèîííóþ ñïîñîáíîñòü, îïóñêàÿñü óæå â íèæíèå îòäåëû ìàòêè, ãäå è ïðèâèâàåòñÿ.
Âîçìîæíà ìèãðàöèÿ ïëàöåíòû. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ïðîñëåäèòü ìèãðàöèþ ïëàöåíòû â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè.  íà÷àëå áåðåìåííîñòè ÷àùå îïðåäåëÿþò öåíòðàëüíîå ïðåäëåæàíèå âåòâèñòîãî õîðèîíà.  êîíöå áåðåìåííîñòè ïëàöåíòà ìèãðèðóåò è ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ íèçêî èëè äàæå íîðìàëüíî.
ÊËÈÍÈÊÀ
Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Âñëåäñòâèå ðàñòÿæåíèÿ íèæíåãî ñåãìåíòà âñêðûâàþòñÿ èíòåðâèëëåçíûå ïðîñòðàíñòâà, òàê êàê âîðñèíû ïëàöåíòû íå îáëàäàþò ðàñòÿæèìîñòüþ, ïëàöåíòà îòñëàèâàåòñÿ îò ñòåíîê ìàòêè, âîçíèêàåò êðîâîòå÷åíèå.
Êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîÿâëÿþòñÿ âíåçàïíî, áåç áîëåâûõ îùóùåíèé, ìîãóò ïðåêðàòèòüñÿ, íî ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ âîçíèêíóòü âíîâü. ×åì íèæå ðàñïîëîæåíà ïëàöåíòà, òåì ðàíüøå è îáèëüíåå áûâàåò êðîâîòå÷åíèå. Èíîãäà ñèëà êðîâîòå÷åíèÿ íå ñîîòâåòñòâóåò ñòåïåíè ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû: ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû ìîæåò áûòü íåáîëüøîå êðîâîòå÷åíèå; íåïîëíîå ïðåäëåæàíèå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ î÷åíü ñèëüíûì êðîâîòå÷åíèåì, åñëè ðàçðûâ ïðîèçîøåë â îáëàñòè êðàåâîãî âåíîçíîãî ñèíóñà ïëàöåíòû.  ñâÿçè ñ ïîñòîÿííîé êðîâîïîòåðåé ó áåðåìåííûõ î÷åíü ñêîðî ðàçâèâàåòñÿ àíåìèÿ.
Ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû êðîâîòå÷åíèå ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ìîæåò áûòü îáèëüíûì. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ïðåêðàòèòüñÿ íà íåêîòîðîå âðåìÿ, à ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ â âèäå ñêóäíûõ êðîâÿíûõ âûäåëåíèé.  ïîñëåäíèå íåäåëè áåðåìåííîñòè, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ïðåäâåñòíèêè ðîäîâ, êðîâîòå÷åíèå âîçîáíîâëÿåòñÿ è/èëè óñèëèâàåòñÿ.
Êðîâîòå÷åíèå âïåðâûå ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ñ ïåðâûìè ñõâàòêàìè. Åñëè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áûëè íåçíà÷èòåëüíûå êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ, òî ñ ïåðâûìè ñõâàòêàìè êðîâîòå÷åíèå óñèëèâàåòñÿ. Îñòðàÿ àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî.
 ïðîöåññå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, êîãäà ïðîèñõîäèò ðàñêðûòèå ìàòî÷íîãî çåâà, ïëàöåíòà âñå áîëåå îòñëàèâàåòñÿ, êðîâîòå÷åíèå óñèëèâàåòñÿ. Ïåðåêðûâàþùàÿ âíóòðåííèé çåâ ïëàöåíòà íå ïîçâîëÿåò ïðåäëåæàùåé ÷àñòè âñòàâèòüñÿ âî âõîä â ìàëûé òàç, à òåì áîëåå íåò âîçìîæíîñòè âñêðûòü ïëîäíûé ïóçûðü, ÷òîáû óìåíüøèòü íàïðÿæåíèå ìàòêè è ïðåêðàòèòü äàëüíåéøóþ îòñëîéêó.
Ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû êðîâîòå÷åíèå ìîæåò íà÷àòüñÿ â ñàìîì êîíöå áåðåìåííîñòè, ÷àùå â íà÷àëå ïåðèîäà ðàñêðûòèÿ èëè äàæå ïîçæå, êîãäà ïðîèçîøëî ñãëàæèâàíèå è ðàñêðûòèå çåâà íà 4-5 ñì. Ñèëà êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñèò îò âåëè÷èíû ïðåäëåæàùåãî ó÷àñòêà ïëàöåíòû. ×åì áîëüøå ïðåäëåæèò ïëàöåíòàðíîé òêàíè, òåì ðàíüøå è ñèëüíåå íà÷èíàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå.
Ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû êðîâîòå÷åíèå ìîæíî óìåíüøèòü è äàæå ïðèîñòàíîâèòü âñêðûòèåì ïëîäíîãî ïóçûðÿ. Ïîñëå èçëèòèÿ îêîëîïëîäíûõ âîä ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü ïëîäà âñòàâëÿåòñÿ âî âõîä â òàç è ïðèæèìàåò îòñëîèâøóþñÿ ÷àñòü ïëàöåíòû ê ñòåíêå ìàòêè è òàçà.
 III ïåðèîäå ðîäîâ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò âîçîáíîâèòüñÿ, ïîòîìó ÷òî ïëàöåíòàðíàÿ ïëîùàäêà ðàñïîëàãàåòñÿ â íèæíåì ñåãìåíòå ìàòêè, à åãî ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ñíèæåíà.
Íèçêîå ïðèêðåïëåíèå äåòñêîãî ìåñòà ÿâëÿåòñÿ ñàìîé áëàãîïðèÿòíîé ñèòóàöèåé èç âñåõ âèäîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðèêðåïëåíèÿ ïëàöåíòû. Êðîâîòå÷åíèå ïîÿâëÿåòñÿ â êîíöå ïåðèîäà ðàñêðûòèÿ è ïî ñèëå çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì ïðè äðóãèõ âèäàõ ïðèêðåïëåíèÿ ïëàöåíòû. Èíîãäà íèçêîå ðàñïîëîæåíèå ïëàöåíòû ðàñïîçíàþò òîëüêî ïîñëå îñìîòðà âûäåëèâøåãîñÿ ïîñëåäà – ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê íàõîäèòñÿ íà íåáîëüøîì ðàññòîÿíèè îò êðàÿ ïëàöåíòû.
Ãèïîêñèÿ ïëîäà – âòîðîé îñíîâíîé ñèìïòîì ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû. Îòñëîèâøàÿñÿ ÷àñòü ïëàöåíòû íå ó÷àñòâóåò â ñèñòåìå ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîýòîìó ñòåïåíü ãèïîêñèè çàâèñèò îò ïëîùàäè îòñëîéêè ïëàöåíòû è ðÿäà äðóãèõ ôàêòîðîâ.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Äèàãíîçïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòåé. Îí îñíîâàí íà ñëåäóþùèõ äàííûõ.
Àíàìíåç. Êðîâîòå÷åíèå âî âòîðîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíî ñ ïîëíûì ïðåäëåæàíèåì äåòñêîãî ìåñòà. Êðîâîòå÷åíèå â êîíöå áåðåìåííîñòè èëè â íà÷àëå ïåðâîãî ïåðèîäà ðîäîâ ÷àùå ñâÿçàíî ñ íåïîëíûì ïðåäëåæàíèåì ïëàöåíòû, à â êîíöå ïåðèîäà ðàñêðûòèÿ ñ åå íèçêèì ïðèêðåïëåíèåì. Ïåðåíåñåííûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìàòêè, àáîðòû ìîãóò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû.
Îñìîòð âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè ïðè ïîìîùè çåðêàë äëÿ èñêëþ÷åíèÿ òðàâìû, ïñåâäîýðîçèè øåéêè ìàòêè, ïîëèïà, çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè øåéêè ìàòêè è äð. Êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ âèäíû èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà.
Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå âûïîëíÿþò áåðåæíî, ñòðîãî ñîáëþäàÿ ðÿä ïðàâèë: ïðîèçâîäèòü òîëüêî â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ñ ñîáëþäåíèåì àñåïòèêè àíòèñåïòèêè, òîëüêî ïðè ïîäãîòîâëåííîé äëÿ íåìåäëåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ îïåðàöèîííîé, òàê êàê â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò óñèëèòüñÿ.
Ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû è çàêðûòîì íàðóæíîì çåâå ÷åðåç ñâîäû ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóþò ìÿãêîå ìàññèâíîå îáðàçîâàíèå ÷åðåç âñå ñâîäû âëàãàëèùà ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû, à ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè – â ïåðåäíåì èëè îäíîì èç áîêîâûõ ñâîäîâ.
Ïðè ðàñêðûòîì ìàòî÷íîì çåâå äèàãíîñòèêà ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû íàìíîãî îáëåã÷àåòñÿ. Âåñü ïðîñâåò âíóòðåííåãî çåâà çàíÿò ïëàöåíòàðíîé òêàíüþ ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè, ïàëüïàöèÿ óñèëèâàåò êðîâîòå÷åíèå. Åñëè â ïðåäåëàõ ìàòî÷íîãî çåâà îáíàðóæèâàþò ïëàöåíòàðíàÿ òêàíü è îáîëî÷êè ïëîäíîãî ïóçûðÿ, òî ýòî ÷àñòè÷íîå (íåïîëíîå) ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû.
Ïðè íèçêîì ïðèêðåïëåíèè ïëàöåíòû ïëàöåíòàðíóþ òêàíü ïàëüïèðîâàòü íå óäàåòñÿ, òàê êàê êðàé ïëàöåíòû íàõîäèòñÿ âûøå âíóòðåííåãî çåâà, îäíàêî, îáîëî÷êè áóäóò ïëîòíûå è ïîâåðõíîñòü èõ øåðîõîâàòàÿ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî âîðñèíêè ãëàäêîãî õîðèîíà, ðàñïîëîæåííûå âáëèçè ïëàöåíòû, íå ïîäâåðãàþòñÿ ïîëíîé àòðîôèè, à ñîõðàíÿþòñÿ â âèäå ìåëêèõ ñîñî÷êîâ äî ñàìîãî êîíöà áåðåìåííîñòè. Îíè ðàñïîëàãàþòñÿ òîëüêî â òîé ÷àñòè îáîëî÷êè, êîòîðàÿ íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàåò ê êðàÿì ïëàöåíòû.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è â ðîäàõ èñïîëüçóþò óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå, ïîçâîëÿþùåå òî÷íî îöåíèòü ñòåïåíü ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû, îïðåäåëèòü åå ðàçìåðû, ïëîùàäü è ïðîãðåññèðîâàíèå îòñëîéêè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà – ýòî èñêëþ÷åíèå äðóãèõ èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ èç ðîäîâûõ ïóòåé: òðàâìà ìÿãêèõ ðîäîâûõ ïóòåé (ññàäèíû, ðàçðûâû ñëèçèñòîé âëàãàëèùà), ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ïîëèï, ðàê øåéêè ìàòêè è äð.). Ïîýòîìó îáÿçàòåëüíûì ïðè êðîâîòå÷åíèè ÿâëÿåòñÿ îñìîòð âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè ïðè ïîìîùè çåðêàë, ïðîâîäèìûé â ìàëîé îïåðàöèîííîé ïðè ðàçâåðíóòîé áîëüøîé îïåðàöèîííîé.
Åñëè âî âðåìÿ ðîäîâ êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò âñëåä çà îòõîæäåíèåì âîä, ñåðäöåáèåíèå ïëîäà ñòàíîâèòñÿ óãðîæàþùèì èëè èñ÷åçàåò ñîâñåì, òî ñëåäóåò ïîäóìàòü î ðàçðûâå ñîñóäîâ ïóïîâèíû ïðè îáîëî÷å÷íîì åå ïðèêðåïëåíèè. Èíîãäà êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ, ïîÿâèâøèåñÿ âñëåäñòâèå íà÷èíàþùåãîñÿ ðàçðûâà ìàòêè, îøèáî÷íî ïðèíèìàþò çà íèçêîå ïðèêðåïëåíèå ïëàöåíòû
.
Ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû íåðåäêî âîçíèêàåò íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ïëîäà (êîñîå, ïîïåðå÷íîå), òàçîâîå ïðåäëåæàíèå. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ìîãóò îñëîæíèòü íåäîíàøèâàíèå, ñëàáîñòü ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïàòîëîãèÿ ïîñëåäîâîãî ïåðèîäà â ñâÿçè ñ ïðèðàùåíèåì ïëàöåíòû â íèæíåì ìàòî÷íîì ñåãìåíòå, àòîíè÷åñêîå êðîâîòå÷åíèå â ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå, ýìáîëèÿ îêîëîïëîäíûìè âîäàìè è òðîìáîýìáîëèÿ, âîñõîäÿùàÿ èíôåêöèÿ.
ÂÐÀ×ÅÁÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ
Ëå÷åíèå ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû çàâèñèò îò ñèëû è êîëè÷åñòâà êðîâîïîòåðè. Ïðèìåíÿþò êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ âîçìîæíû, åñëè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè êðîâîòå÷åíèå íåîáèëüíîå, îáùåå ñîñòîÿíèå áåðåìåííîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ìàêñèìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âûøå 100 ìì ðò.ñò., ñîäåðæàíèå â êðîâè ãåìîãëîáèíà íå ìåíåå 7,50 ììîëü/ë. Áåðåìåííóþ ïîìåùàþò â ñòàöèîíàð, ãäå íàçíà÷àþò ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì, ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå (èëè ñíèìàþùèå) òîíóñ ìàòêè. Âîçìîæíî ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè (äî 200 ìë) ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé öåëüþ. Íàçíà÷àþò âèòàìèíû Ñ, Å, Ê, ìåòèîíèí, àíòèáèîòèêè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èíôåêöèè. Ïðîâîäÿò ïðîôèëàêòèêó ãèïîêñèè ïëîäà ïðåïàðàòàìè, óëó÷øàþùèìè ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíûé êðîâîòîê è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû çàâèñÿò îò ñòåïåíè êðîâîòå÷åíèÿ, ñòåïåíè ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû, îò àêóøåðñêîé ñèòóàöèè, îò óñëîâèé, â êîòîðûõ ïðèõîäèòñÿ îêàçûâàòü àêóøåðñêóþ ïîìîùü, îò êâàëèôèêàöèè âðà÷à.
Ðàçðûâ ïëîäíîãî ïóçûðÿ (àìíèîòîìèÿ) ïðîèçâîäÿò ïðè íàëè÷èè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïðè ðàñêðûòèè ìàòî÷íîãî çåâà 5-6 ñì è ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû. Ðàçðûâ îáîëî÷åê ñïîñîáñòâóåò îïóñêàíèþ â ìàëûé òàç ãîëîâêè ïëîäà, êîòîðàÿ ïðèæèìàåò îòñëîèâøèéñÿ ó÷àñòîê ïëàöåíòû, ïðåêðàùàåò äàëüíåéøóþ îòñëîéêó ïëàöåíòû è îñòàíàâëèâàåò êðîâîòå÷åíèå.  äàëüíåéøåì ðîäû ìîãóò ïðîòåêàòü íîðìàëüíî.
Êåñàðåâî ñå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû. Ýòó îïåðàöèþ íåðåäêî âûïîëíÿþò ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû, êîãäà èìååòñÿ îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå óãðîæàþùåå æèçíè ìàòåðè ïðè íåïîäãîòîâëåííûõ ðîäîâûõ ïóòÿõ, èëè îíî íå ïðåêðàùàåòñÿ ïîñëå àìíèîòîìèè.
 ïðîöåññå ëþáîãî ìåòîäà ðîäîðàçðåøåíèÿ ðîæåíèöà òðåáóåò îñîáîãî âíèìàíèÿ. Îäíîâðåìåííî ñ ìåðîïðèÿòèÿìè ïî îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ ïðîâîäÿò ìåðîïðèÿòèÿ ïî áîðüáå ñ îñòðîé àíåìèåé (ïåðåëèâàíèå êðîâè, êðîâåçàìåíèòåëåé), òåðàïèþ ñëàáîñòè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, îêñèãåíîòåðàïèþ, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà è äð., îñóùåñòâëÿþò ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïðåäóïðåæäåíèþ èëè ëå÷åíèþ ãèïîêñèè ïëîäà è ò.ä.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
Ïðîôèëàêòèêà äëÿ ìàòåðè è ïëîäà ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè, êâàëèôèöèðîâàííîé è ðàöèîíàëüíîé ïîìîùè, à òàêæå îò ìíîãèõ äðóãèõ ïðè÷èí, âëèÿþùèõ íà èñõîä ðîäîâ. Âàæíî ó÷èòûâàòü ðåàêöèþ îðãàíèçìà íà êðîâîïîòåðþ, ñîñòîÿíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, îðãàíîâ êðîâåòâîðåíèÿ. Åñëè ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû ðîäû ïðîòåêàþò ñ áîëüøîé êðîâîïîòåðåé, ìàòåðèíñêàÿ ñìåðòíîñòü ìîæåò äîñòèãàòü 3%, à äåòñêàÿ – 5%. Áîëåå áëàãîïðèÿòíûé èñõîä äëÿ ìàòåðè è ïëîäà äàåò ïðèìåíåíèå îïåðàöèè êåñàðåâà ñå÷åíèÿ.
ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÏÐÅÆÄÅÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÎÒÑËÎÉÊÅ ÍÎÐÌÀËÜÍÎ ÐÀÑÏÎËÎÆÅÍÍÎÉ ÏËÀÖÅÍÒÛ
Ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû (ÏÎÍÐÏ) – ýòî òÿæåëàÿ àêóøåðñêàÿ ïàòîëîãèÿ, íàáëþäàþùàÿñÿ â 0,1-0,3% ñëó÷àåâ. Ó ìíîãîðîæàâøèõ æåíùèí ýòà ïàòîëîãèÿ âîçíèêàåò â äâà ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ïåðâîðîäÿùèõ.
ÝÒÈÎËÎÃÈß
Ïðè÷èíû îòñëîéêè íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê ÏÎÍÐÏ è íåïîñðåäñòâåííî âûçûâàþùèå ÏÎÍÐÏ.
Ê ïðåäðàñïîëàãàþùèì ïðè÷èíàì îòíîñÿò:
-Èçìåíåíèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ìàòåðèíñêîãî îðãàíèçìà.  ñïèðàëüíûõ àðòåðèÿõ âîçíèêàþò òðîìáû, â ìåæâîðñèí÷àòîì ïðîñòðàíñòâå ïîÿâëÿþòñÿ îòëîæåíèÿ ôèáðèíà, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ áåëûõ è êðàñíûõ èíôàðêòîâ ïëàöåíòû. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýòèõ èíôàðêòîâ íàðóøàåò ïëàöåíòàðíîå êðîâîîáðàùåíèå è âûçûâàåò ïðåæäåâðåìåííóþ îòñëîéêó íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû. Òàêèå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþò ïðè òÿæåëûõ ãåñòîçàõ (íåôðîïàòèÿ, ýêëàìïñèÿ), ãèïåðòîíè÷åñêîé è ãèïîòîíè÷åñêîé áîëåçíè, çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê, ïîðîêàõ ñåðäöà, òèðåîòîêñèêîçå, òóáåðêóëåçå, ñèôèëèñå, ìàëÿðèè è äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèÿõ.
-Âîñïàëèòåëüíûå è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â ìàòêå è ïëàöåíòå, âûçûâàþùèå íàðóøåíèå ñâÿçè ìåæäó íèìè: ýíäîìèîìåòðèò, ïîäñëèçèñòûå óçëû ìèîìû, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìàòêè, ãèïî- è àâèòàìèíîçû, ïåðåíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè.
-×ðåçìåðíîå ðàñòÿæåíèå ìàòêè, âåäóùåå ê èñòîí÷åíèþ åå ñòåíêè óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ ïëàöåíòàðíîé ïëîùàäêè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ è èñòîí÷åíèþ ñàìîé ïëàöåíòû (ìíîãîâîäèå, ìíîãîïëîäèå, êðóïíûé ïëîä).
Ê ïðè÷èíàì, íåïîñðåäñòâåííî âûçûâàþùèì ÏÎÍÐÏ îòíîñÿò:
-Íåïîñðåäñòâåííóþ òðàâìó – ïàäåíèå, óäàð â æèâîò, íàðóæíûé ïîâîðîò ïëîäà, ãðóáîå èññëåäîâàíèå è ïð.
-Êîñâåííàÿ òðàâìà – àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ êîðîòêîñòü ïóïîâèíû, ïîçäíèé ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê, áûñòðîå èçëèòèå îêîëîïëîäíûõ âîä ïðè ìíîãîâîäèè, áûñòðîå ðîæäåíèå ïåðâîãî ïëîäà ïðè ìíîãîïëîäèè.
-Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ôàêòîðû – èñïóã, ñòðåññ, âîçáóæäåíèå ïðè ïîëîâîì ñíîøåíèè è äð.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Ïàòîãåíåç ÏÎÍÐÏ ìîæíî îáúÿñíèòü ðàçðûâîì ñîñóäîâ, êîòîðûé ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ êðîâîîáðàùåíèÿ â ìåæâîðñèí÷àòîì ïðîñòðàíñòâå, êðîâîòå÷åíèþ è îáðàçîâàíèþ ðåòðîïëàöåíòàðíîé ãåìàòîìû. Ïîä âîçäåéñòâèåì òêàíåâîãî òðîìáîïëàñòèíà, êîòîðûé îñâîáîæäàåòñÿ èç òðàâìèðîâàííûõ òêàíåé äåöèäóàëüíîé îáîëî÷êè è âîðñèí, êðîâü ñâåðòûâàåòñÿ. Åñëè ó÷àñòîê îòñëîéêè ïëàöåíòû íåáîëüøîé, òî ïîñëå îáðàçîâàíèÿ ðåòðîïëàöåíòàðíîé ãåìàòîìû òðîìáèðóþòñÿ ìàòî÷íûå ñîñóäû è ñäàâëèâàþòñÿ âîðñèíû. Äàëüíåéøàÿ îòñëîéêà ïëàöåíòû ïðåêðàùàåòñÿ, íà ìåñòå îòñëîéêè îáðàçóþòñÿ èíôàðêòû è îòëîæåíèÿ ñîëåé, êîòîðûå ðàñïîçíàþò ïðè îñìîòðå ïëàöåíòû ïîñëå ðîäîâ.
Ïðè îáøèðíîé îòñëîéêå ïëàöåíòû âîçíèêàåò áîëüøîå êðîâîòå÷åíèå. Åñëè êðàÿ ïëàöåíòû ñâÿçàíû ñ ìàòêîé, ðåòðîïëàöåíòàðíàÿ ãåìàòîìà, óâåëè÷èâàÿñü, ñìåùàåòñÿ âìåñòå ñ ïëàöåíòîé â ñòîðîíó àìíèîòè÷åñêîé ïîëîñòè è ïðè öåëîì ïëîäíîì ïóçûðå ïîâûøàåò âíóòðèìàòî÷íîå äàâëåíèå. Ñòåíêè ìàòêè ðàñòÿãèâàþòñÿ. Âñå ñëîè ñòåíêè ìàòêè ïðîïèòûâàþòñÿ êðîâüþ, êîòîðàÿ ïîïàäàåò â îêîëîìàòî÷íóþ êëåò÷àòêó è äàæå â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè íàðóøåíèè öåëîñòè ñåðîçíîé îáîëî÷êè ìàòêè. Íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå îòñóòñòâóåò, à âíóòðåííåå áóäåò çíà÷èòåëüíûì.
Åñëè ñâÿçü ìåæäó ìàòêîé è ïëàöåíòîé íàðóøåíà ó êðàÿ ïëàöåíòû, òî êðîâü ïðîíèêàåò ìåæäó ïëîäíûìè îáîëî÷êàìè è ñòåíêîé ìàòêè âî âëàãàëèùå, ïîÿâëÿåòñÿ íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå. Êðîâü ìîæåò ïîïàäàòü è â îêîëîïëîäíûå âîäû, êîãäà íàðóøåíà öåëîñòü ïëîäíûõ îáîëî÷åê, è ïîâûøàòü òåì ñàìûì äàâëåíèå â àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè, âûðàæàþùååñÿ â ðåçêîì íàïðÿæåíèè íèæíåãî ïîëþñà ïëîäíîãî ïóçûðÿ. Îòñëîéêà âñåé ïîâåðõíîñòè ïëàöåíòû ïðèâîäèò ê áûñòðîé ãèáåëè ïëîäà.
Источник
Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).
Эпидемиология
Частота ПП составляет 0,2—0,6%.
Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.
Классификация
В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:
■ центральное предлежание — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;
■ боковое предлежание — предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;
■ краевое предлежание — нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;
■ низкое прикрепление плаценты — плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7—8 см не доходит до внутреннего зева.
Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:
■ полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
■ частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;
■ краевое предлежание плаценты —
край плаценты располагается у края внутреннего зева;
■ низкое прикрепление плаценты — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
Этиология и патогенез
Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.
К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.
Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка — так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.
Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.
Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома — безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30— 35 недель.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.
При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.
Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.
Клинические рекомендации
Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.
Тактика ведения беременности
Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:
Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
+
Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
+
Этамзилат в/м 2 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.
При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075—0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4—8 р/сут, несколько нед или
Фенотерол в/в капельно (15—20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4—8 р/сут, несколько нед.
При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:
Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во
2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.
Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)
При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.
При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.
При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере — эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:
Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии
+
Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ(Калликреинкининовые ингибиторные единицы) или 700 000. АтрЕ(Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.), затем 140 000. АтрЕ с интервалом в 1ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения
+
Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения
+
Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения.
Терапия в послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 2 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.
Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний
в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:
Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут или
Цефотаксим в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут.
Оценка эффективности лечения
Лечение эффективно в случае, если удалось остановить кровотечение, а также сохранить жизнь и здоровье матери и плода.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко.
При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровезамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее часто встречается неадекватная гемостатическая и кровезамещающая терапия.
Прогноз
Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.
При проведении кесарева сечения у женщин с ПП отмечается повышенная кровопотеря.
Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление, а иногда и истинное приращение предлежащей плаценты.
У женщин с истинным приращением плаценты показано удаление матки.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник