Критическая толщина рубца на матке при беременности

Кесарево сечение порой бывает единственным способом родоразрешения, но после такого вмешательства неизменно остается рубец на матке. И если он оказывается несостоятельным, то ведение последующих беременностей представляет серьезную проблему.

Норма и патология рубца

Если разрез на матке хорошо зажил, то во время УЗИ рубец будет едва заметным или вообще невидимым. В норме его толщина составляет не менее 4-5 мм. Во время вынашивания ребенка этот показатель меняется. На 32-33 неделе нормальной считается толщина рубца 3,5 мм, на 37-38 – 2 мм.

Несостоятельный рубец на матке

Неполноценный рубец на матке тонкий. Толщина нижнего сегмента органа составляет менее 3 мм. Отмечаются рубцовые изменения. Если повреждение заместилось соединительной тканью, мышечный слой матки не может полноценно растягиваться с ростом плода, появляется вероятность разрывов. Причем изменения могут возникнуть и в рубце нормальной толщины. В этом случае он также будет считаться несостоятельным.

От чего бывает неполноценный рубец

Осложнение возникает из-за особенностей проведения операции, а также характера и продолжительности восстановительного периода. Основные причины формирования несостоятельного рубца:

Нарушение сроков реабилитации. Для полного восстановления матке требуется 1-2 года. Если в течение этого периода забеременеть, поставить внутриматочную спираль или пройти процедуру аборта путем выскабливания, ткани не успеют полноценно срастись. Поэтому при необходимости каких-либо гинекологических процедур следует в обязательном порядке сообщать врачу о перенесенной операции.
Поздняя повторная беременность. Женщинам, перенесшим КС, рекомендуется планировать следующую беременность не позднее, чем через 4 года после хирургического вмешательства. Иначе в области шрама нарастает соединительная ткань, что делает его менее эластичным.
Наличие осложнений после кесарева сечения. Если после операции возникло воспаление или из-за недостаточной сократительной способности матки в ней остались части плаценты, что потребовало выскабливания, формирование полноценного рубца усложняется.
Наложение неподходящих швов. Зашивать разрез на матке после КС следует специальными саморассасываюмися синтетическими нитями. При зашивании непрерывными швами риск осложнений достигает 95,4%.

Осложнения неполноценного рубца

Формирование неполноценного рубца может вызвать осложнения во время второй беременности. У каждой третьей женщины случается выкидыш на разных сроках. Часто диагностируется плацентарная недостаточность, при которой питательные вещества и кислород поступают к плоду в недостаточном количестве. В этом случае ребенок может погибнуть.

Плацентарная недостаточность при рубце на матке

Во время родов велик риск разрыва матки. Если это происходит, малыш может умереть из-за нехватки кислорода, а мама – из-за обширного внутреннего кровотечения. Даже если этого не случается, в большинстве случаев матку приходится удалять. Спасти ситуацию может только экстренное КС при своевременной диагностике патологии.

Клинические рекомендации

Чтобы избежать формирования неполноценного рубца или диагностировать его на ранних стадиях, женщинам после кесарева необходимо регулярно проходить УЗИ, особенно при планировании очередной беременности.

Если после КС появились признаки эндометрита (боли внизу живота, обильные маточные кровотечения, гнойные выделения из влагалища) – необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу для диагностики и выбора адекватного метода лечения.

Рекомендуется соблюдение мер контрацепции в течение хотя бы года после КС, чтобы поврежденные ткани могли восстановиться. Подходящий метод предохранения следует подобрать совместно с лечащим врачом. Применение внутриматочных спиралей запрещено.

Способы лечения

Рубец, полноценный или нет, не имеет выраженных симптомов и не доставляет беспокойства, если женщина не беременна. Поэтому специального лечения не требуется. Исключение составляют неполноценные рубцы, осложненные воспалением. При их наличии подбирается подходящая медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.

При планировании беременности неосложненный рубец можно удалить путем метропластики. Это операция по восстановлению целостности мышечного слоя репродуктивного органа. В процессе вмешательства рубцовая ткань иссекается, чтобы образовался полноценный рубец. Процедуру проводят тремя способами:

трансвагинально: через влагалище;
лапаротомически: с рассечением брюшины;
лапараскопически: с введением в область малого таза камеры и манипулятора через небольшие проколы в брюшной полости.

Ведение беременности при наличии рубца

В первом триместре женщины, перенесшие КС, должны пройти комплексное обследование. На УЗИ определяют, в каком месте прикрепилось плодное яйцо. Если это произошло в области шрама, то такую беременность сложно будет сохранить. Рубцовые ткани будут истончатся, появится риск разрыва матки. В этом случае, чтобы избежать опасных для жизни осложнений, проводят аборт путем вакуумной аспирации. Разумеется, только по согласию будущей мамы.

Ранняя диагностика рубца на матке поможет сохранить беременность

Также врачи следят за формированием плаценты. Шрам может послужить причиной ее патологий (предлежания или врастания в мышечный слой матки). В этом случае может понадобиться госпитализация беременной до самых родов.

Если рубец полноценный, а состояние женщины удовлетворительное, следующее обследование происходит на 20-22 неделе. На этом сроке появляется возможность обнаружить аномалии плода и плацентарную недостаточность. Если она подтверждается, беременную госпитализируют и наблюдают за ней в условиях стационара.

Если во время беременности возникает боль при прикосновении к животу, брюшная стенка напрягается, матка сокращается или возникают кровотечения из влагалища, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Вероятно, это симптомы разрыва стенки матки.

Если состояние будущей мамы в норме, следующий скрининг проводят на 37-38 неделе. В этот период определяются со способом родоразрешения, подбирают необходимые лекарства.

Роды после КС

Раньше перенесенное кесарево сечение являлось абсолютным противопоказанием к естественным родам. Сейчас же врачи все чаще склоняются к самостоятельному родоразрешению. Современная медицина располагает необходимыми средствами для ведения самопроизвольных родов при наличии шрама на репродуктивном органе. Естественный способ предпочтительнее, так как он снижает риск возникновения кровотечения и инфекции и сокращает период реабилитации после родов. Осложнения случаются в 3-4 раза реже, чем при повторном КС.

Но в ряде случаев без кесарева все же не обойтись. Оно необходимо при несостоятельности рубца, множественных шрамах и продольном разрезе. Также операцию проводят при высоком риске разрыва, например, если плацента прикреплена в области рубца.

Естественные роды возможны при наличии одного состоятельного шрама и отсутствия осложнений при беременности. Первый ребенок должен быть здоровым, а разрез от прошлой операции – поперечным. Женщине разрешают рожать самой, если отсутствуют аномалии плода, а его вес не превышает 3800 г.

В роддоме обязательно должны быть:

отделение анестезиологии и реаниматологии;
отделение реанимации для новорожденных;
современное кровосберегающее оборудование;
круглосуточная возможность проведения экстренного КС;
врачи-акушеры с опытом родовспоможения у женщин с рубцом на матке.

В родовой должно быть оборудование для ведения осложненных родов

Наличие рубца на матке после КС – тяжелый, но не безнадежный случай. Даже с ним можно выносить и родить ребенка. Главное, регулярно проходить медицинские обследования и соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Читайте также: спайки после кесарева сечения

Источник

Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца

Рубец может быть состоятельным и несостоятельным.
Для состоятельного рубца характерно преобладание мышечной ткани, схожей с естественной тканью стенки матки. Состоятельный рубец эластичный, может растянуться, сократиться и выдержать существенное давление во время беременности и родов.
Несостоятельный рубец описывается как неэластичный, неспособный сократиться и склонный к разрыву из-за того, что по каким-либо причинам большая его площадь состоит из соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов. Постепенный рост матки во время беременности приводит к истончению такого рубца. Истончение рубца на матке, в свою очередь, процесс неконтролируемый, неподвластный никакому лечению.
Выраженная несостоятельность рубца на матке (толщина менее 1 мм, ниши, утолщения или вдавления в рубце, подавляющее преобладание соединительной ткани) может быть даже противопоказанием к планированию беременности.

Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.

УЗИ помогает узнать размеры рубца (толщину стенки матки в этой области), увидеть имеющиеся ниши (наличие несросшихся участков в толще рубца), форму.
Рентген матки (гистерография) позволяет оценить внутренний рельеф рубца.
В результате гистероскопии можно определить цвет и форму рубца, кровеносную сеть ткани рубца.
МРТ считается единственным методом, при помощи которого можно определить соотношение соединительной и мышечной тканей в составе рубца.
Несмотря на такое количество методов, используемых для оценки состояния рубца, ни один из них не позволит сделать абсолютно точный вывод о состоятельности или несостоятельности рубца. Проверяется это только на практике, то есть самой беременностью и родами.

Беременность с рубцом на матке

Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное предлежание.
Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.
В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.
В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

Напряжение матки.
Резкая боль от прикосновений к животу.
Сильные аритмичные маточные сокращения.
Кровянистые влагалищные выделения.
Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

Очень сильные боли в животе.
Резкое понижение артериального давления.
Тошнота и рвота.
Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке. При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке

Источник

1. Матка, размеры и форма.

Средние размеры матки: длина тела матки – 4,4-5,6 см,

толщина тела матки – 3,2-4,3 см,

ширина тела матки – 3,2-5, 5 см.

Размеры шейки матки: длина шейки матки – 2,8-3,7 см,

толщина шейки матки – 2,6-3,3 см, ширина шейки матки – 2,9-5,3 см.

2. Эндометрий.

Ультразвуковую анатомию эндометрия рассматривают применительно к различным фазам менструального цикла при так называемом “идеальном” цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день. Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации) – эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм .

В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия. На 8-10 дни цикла (фаза средней пролиферации) – эндометрий несколько утолщается – в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации) – помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия – на этом этапе ее можно назвать средней.

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции) – характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции) – эндометрий достигает максимальной толщины – в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо.

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции) – толщина эндометрия чуть уменьшается – в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться.

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм. Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм.

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла.

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период.

При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется.

3. Яичники Размеры яичников:

Длина – 20-37 мм,

Толщина – 16-22 мм,

Ширина – 18-30 мм,

Объем – 4,0-10,0 см3.

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации или ранняя фолликулярная фаза) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов.

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла).

Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации или поздня фолликулярная фаза) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм).

К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула.

Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции или ранняя лютеиновая фаза) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности.

Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции или средняя лютеиновая фаза) для “цветущего” желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика.

Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования “кистозного” желтого тела. В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции или поздняя лютеиновая фаза) “угасающее” желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется.

При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции.

Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока.

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела.

Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Источник