Конфликт по резусу крови при беременности
Большая часть женщин, которые готовы стать мамой, слышали о возникновении резус-конфликта во время развития плода в утробе. Стоит отметить, что данная проблема касается лишь тех представительниц слабого пола, который имеют резус отрицательную кровь. Такая ситуация при беременности может спровоцировать прерывание беременности, но не в 100% случаев.
При оформлении женщины в положении на учет, медики направляют ее на сдачу анализа крови. Диагностика плазмы позволит установить резус-фактор. Такую же процедуру врачи назначат проходить и будущего папу. Информация об отцовском резусе актуальна, если женщина входит в категорию 15% с Rh (-).
В том случае, если мужчине характерна Rh (+), то уровень вероятности унаследования малышом отцовской резус – принадлежности является достаточно высокой. В конечном итоге развивающийся организм ребенка может стать объектом атак иммунной системы мамы. Такая форма расстройства именуется в медицине, как резус-конфликт. Чем опасен недуг? Что делать в таком случае?
Резус-конфликт при беременности
Что же именно представляет собой резус-конфликт между матерью и ребенком? В основе несовместимости лежит контакт эритроцитов положительного и отрицательного типов. Красные кровяные тельца постепенно слипаются между собой, и перестают выполнять основные функции. Медики утверждают, что резус-положительная кровь довольно легко переносит вмешательство. Таким образом, женщины, которые имеют Rh (+) находятся вне зоны возникновения гуморального расстройства.
У беременных с отрицательным резусом с большой долей вероятности плод будет развиваться без осложнений. Если будущий папа имеет отрицательный показатель вещества на эритроцитах, то повода для переживаний тоже нет. Конфликт несовместимости по крови может возникнуть, если Rh отца будет положительным. Доля вероятности возникновения данной патологии имеет значение в 0,8%.
В чем кроются главные причины развития резус-конфликта? Несовместимость крови матери и плода является серьезной угрозой. Как следствие, организм женщины начинает вырабатывать специальные антитела, которые активно вступают в реакцию с эритроцитами малыша. В медицине данный процесс именуется, как гемолиз.
Механизм обмена структурными элементами крови осуществляется в промежутке между плацентой и маткой. Здесь в организм малыша осуществляется поступление кислорода и питательных веществ. Кровеносная система женщины «забирает» продукты жизнедеятельности плода, параллельно обмениваясь с ним эритроцитами. В конечном итоге ребенок контактирует с антителами матери.
Квалифицированные акушеры знают, что во время беременности резус-конфликт встречается существенно реже. Такой тенденции есть вполне физиологическое объяснение. При первом «свидании» крови двух организмов происходит генерирование специальных антител типа IgM. Параметры данных чужеродных субстанций весьма невелики. Структурные элементы в небольших количествах попадают в кровь ребенка и не провоцируют развитие расстройства. При повторной беременности антитела имеют иной тип.
Чем грозит несовместимость?
Процесс разрушения эритроцитов является первоисточником для системного поражения токсинами всех органов и систем плода. В качестве яда выступают продукты распада гемоглобина. Билирубин оказывает существенное влияние на данное разрушение транспортного вещества. В первую очередь начинает происходить поражение всех отделов центральной нервной системы ребенка. Далее настает очередь почек, печени и сердца. В полости органов начинает аккумулироваться жидкость, которая делает невозможным их нормальное функционирование. В некоторых случаях происходит внутриутробная гибель плода. Как правило, из-за резус-конфликта может возникнуть угроза прерывания беременности.
Симптомы и признаки
Как проявляется резус-конфликт?
На сегодняшний день медицина не выделяет внешних проявлений развития несовместимости. Для организма беременной женщины последствия гуморальной реакции совершенно не опасны. Определить симптомы конфликта крови у плода можно лишь при помощи качественного ультразвукового обследования. Процедура позволяет отчетливо увидеть скопление жидкости в полости плода. Из-за этого малыш разводит ножки. У него наблюдается двойной контур головки, что напрямую связано с развитием отеков. Также наблюдается увеличение размера плаценты и диаметра вены в пуповине.
Резус-конфликт у новорожденного может вылиться в одну из трех форм развития болезни:
- отечная. Данный тип недуга является наиболее тяжелым и опасным для ребенка. В большинстве случаев таким детям необходима реанимация или нахождение в специальной палате интенсивной терапии;
- желтушная. Степень расстройства напрямую зависит от уровня билирубина в околоплодных водах. Интоксикация данным веществом негативно влияет на развитие плода и чревата формированием психологической неполноценности ребенка;
- анемическая. Зависит напрямую от тяжести и уровня снижения гемоглобина в крови. Плод испытывает кислородное голодание (гипоксию). В крови имеется большое количество незрелых красных кровяных телец (ретикулоциты, эритробласты).
Причины
В крови женщины до наступления беременности аккумулируется большое количество антирезусных клеток, который готовы активно атаковать чужеродный протеин. Такая ситуация может возникнуть по разным причинам, а именно:
прерывание беременности. Это касается и внематочной формы на поздних сроках (после 20 недель);
кровотечение, которое коррелирует с отслойкой плаценты;
переливание крови типа Rh (+);
процедуры инвазивного типа, которые затрагивают плаценту;
заболевания, которое являются производной от повреждения эмбрионального органа.
Если при вышеупомянутых расстройствах женщине не ввели анти-D иммуноглобулин, то специальный антигены начинают активничать в организме.
Методы противостояния недугу
На сегодняшний день существует один действенный способ, который существенно облегчает состояние плода и улучшает его развитие. Переливание крови внутри утроба производится через механизм кордонтеза. Данная методика позволяет уменьшить вероятность проявления преждевременных родов и формирование гемолитической болезни. Все иные медицинские схемы не дают существенный результат или полностью бесполезны (лечение десенбилизирующего типа, трансплантация кожного покрова и пр.)
Родоразрешение снижает риск развития осложнений. Если ребенок появляется на свет естественным путем, то это говорит об отсутствии протекания гипоксии. Для предупреждения резус-конфликта беременной женщине на протяжении 72-х часов вводят антирезусный иммуноглобулин. Специальное вещество акцентировано разрушает эритроциты малыша, которые перемещаются в кровь матери. Таким образом, происходит нейтрализация процесса по генерированию антител.
Специфический иммуноглобулин используется после самопроизвольного прерывания беременности, кровотечении при вынашивании плода. В целях профилактики используется введение химического соединения на 28-й и 34-й неделях. Таким образом, вредные последствия для ребенка сводятся к минимуму.
Механизм эффективного лечения
К чему приводит лечение недуга?
Методика восстановительного процесса напрямую зависит от стадии развития недуга. На сегодняшний день медицина выделяет четыре степени несовместимости:
легкая стадия гемолитического нарушения. Чтобы минимизировать Rh конфликт, всем женщинам на определенных сроках проводится неспецифическая терапия (на 11-13, 23-25, 33-35 недели). Комплексное лечение основывается на использовании кальция, железа и препаратов антигистаминного типа. Как правило, медики проводят кислородотерапию. Если после 36-й недели у беременной наблюдается Rh- сенсибилизация и состояние ребенка удовлетворительное, то специалист допускает естественные роды;
тяжелая форма состояния. В таком случае происходит плановое кесарево сечение (37-38 неделя). Когда данной возможности не существует, ребенку следует произвести внутриутробное переливание крови через пуповинную вену. Это позволит четко контролировать анемический процесс при беременности;
родоразрешение. По резусу крови родителей можно судить о вероятности возникновения гуморального конфликта. При протекании острой формы расстройства роды осуществляются досрочно. При необходимости лечение должно быть незамедлительным. На протяжении 2-х недель после досрочных родов запрещено кормить ребенка грудью.
Комплекс профилактических мер
Медики утверждают, что большая часть женщин детородного возраста с Rh (-) должна заботиться вопросами профилактики расстройства. К планированию беременности необходимо подходить грамотно и осмысленно. Для этого целесообразно придерживаться определенных правил:
- избегайте партнеров для беременности, которые являются резус-несовместимыми по крови;
- своевременно и оперативно информируйте медицинский персонал о свойствах и характеристиках своей плазмы;
- самостоятельно проконтролируйте использование специального укола. Инъекция антирезусным иммуноглобулином должна быть сделана через 72 часа после родов.
Данные меры позволят осуществить профилактическую сенсибилизацию будущей мамы по отношению к антигенам Rh (+) ребенка. Также существуют действенные методики для нейтрализации несовместимости в период развития плода, а именно:
- инъекция антирезусным иммуноглобулином на 29-й неделе. Важным условием остается тот момент, что в организме матери антитела ранее не были обнаружены;
- введение лекарственного средства после проведения инвазивных процедур с проникновением в плодный пузырь. Данный механизм воздействия эффективен при кровотечениях при беременности.
Профилактика резус-конфликта и осложнений после рождения ребенка является действенным методом. Все дело в том, что современная медицина не располагает инструментами для 100% лечения несовместимости. Таким образом, плод находится под угрозой постоянных гуморальных атак. Врачи лишь могут предупредить осложнение, своевременно диагностировать недуг и минимизировать последствия расстройства.
Уникальные родовые реанимационные службы позволяют выходить недоношенного малыша при появлении его на свет в 22-м недельном возрасте. Таким образом, в критических случаях доверить спасение жизни малыша квалифицированными специалистами можно.
Похожие посты
Оставить комментарий
Источник
Резус-конфликт – опасное состояние, которое нередко заканчивается смертью плода или новорождённого. Он возникает в результате иммунологической несовместимости женщины и её ребенка. Возникает чаще всего при повторной беременности Rh-отрицательной пациентки резус-позитивным плодом.
Распространенность
Исследования Западных стран показывают, что резус-конфликт является второй по частоте причиной мертворождения. Обусловленная этим состоянием гемолитическая болезнь плода (ГБП) диагностируется у 1 из 200 младенцев.
Российские исследования демонстрируют:
- 63% риск ГБП у резус-сенсибилизированных матерей;
- 18% риск мертворождения в результате Rh-конфликта.
В разных странах разная частота ГБП. Она обусловлена в первую очередь распространенностью носительства Rh-антигена. Реже всего встречаются резус-конфликты в Японии, Китае. В среднем люди европейской расы в 85% случаев Rh-положительные, и в 15% случаев Rh-отрицательные.
Причины
Rh-конфликт возникает, если ребенок является носителем Rh-антигена. Уже известно 55 таких антигенов, которые могут быть определены лабораторно. Самые распространенные из них: D, C, E. Антиген D является наиболее иммуногенным. При его носительстве отмечается наибольшая частота ГБП. Он вызывает образование множества антител в материнской крови, даже при минимальной концентрации. Rh-антигены передаются по наследству.
Резус-конфликт происходит при введении при введении резус-антигенов в кровь резус-отрицательного человека. Это приводит к выработке антител. Иммунная система начинает защищаться от антигенов. Она вырабатывает антитела, которые уничтожают эритроциты. Это красные кровяные тельца, которые переносят кислород. Именно на их поверхности находятся Rh-антигены.
Если мать резус-негативная, её иммунитет не знаком с этими антигенами. Он воспринимает их как чужеродные. Поэтому, если ребенок резус-позитивный (а вероятность этого 85%), начинается выработка антител, направленных на уничтожение эритроцитов плода.
Существуют иммуноглобулины разных классов. Наибольшее клиническое значение имеет концентрация иммуноглобулинов G. Они практически не проходят через плаценту до 24 недели. Поэтому до этого срока резус-конфликт у беременной не развивается почти никогда (за исключением случаев, когда происходит повреждение плацентарного барьера).
Что такое сенсибилизация?
Сенсибилизация – это процесс «знакомства» иммунитета матери с антигенами, содержащимися на эритроцитах плода. После этого начинается выработка специфических антител, способных присоединяться к антигенам и спровоцировать гемолиз эритроцитов. Однако моментально этого не происходит. Организму нужно время, чтобы иммуноглобулины образовались в большом количестве.
В подавляющем большинстве клинических ситуаций сенсибилизация при 1-й беременности не происходит. Rh-антигены содержатся в эритроцитах плода. Хотя у них с матерью общий кровоток, обычно через гематоплацентарный барьер красные кровяные тельца не проходят. То есть, они не попадают из сосудов плода в кровоток матери. А это необходимое условие, чтобы материнский иммунитет мог «познакомиться» с антигенами и выработать иммуноглобулины.
Не более чем у 5% женщин красные кровяные тельца плода попадают в кровоток в первом триместре, у 15% – во 2 триместре, у 30% – в третьем триместре. В большинстве же случаев контакт с эритроцитами происходит только в процессе родовой деятельности. Именно этот момент запускает сенсибилизацию.
По этой причине в подавляющем большинстве случаев при 1-й беременности Rh-конфликта не бывает, даже если мать по Rh-антигену отрицательная, а плод – положительный. Более чем в 99% случаев ГБП проявляется только при 2-й и более беременности. Даже во время родов иммунизация происходит далеко не всегда. Риск повышается при ручном отделении плаценты и кесаревом сечении.
Иногда сенсибилизация происходит, даже если беременность не завершилась родами. Это возможно, если:
- был сделан аборт;
- произошел выкидыш;
- проводился амниоцентез во 2 или 3 триместре;
- случилось фетоплацентарное кровотечение.
Хотя в период гестации единичные кровяные клетки плода попадают в материнскую кровь, этого недостаточно для иммунизации. Считается, что для первичного иммунного ответа требуется 50-75 мл эритроцитов. Но для вторичного хватает всего лишь 0,1 мл красных кровяных клеток.
Диагностика
Диагностика основана на подтверждении факта образования и титра эритроцитарных антител в плазме крови будущей мамы. Их образование в большом количестве говорит о том, что иммунизация состоялась.
Титр – это понятие, определяющее количество иммуноглобулинов. При определении большинства лабораторных показателей оценивается концентрация – масса или количество вещества на единицу объема крови. Но вместо концентрации в иммунологии определяется титр иммуноглобулинов – это такое разведение сыворотки крови с сохранением её иммуногенности.
Например, врач разводит сыворотку в 2 раза. Он оценивает, есть ли иммунная реакция при добавлении в неё антигена. Если есть, разводит ещё в 2 раза и так далее. Допустим, он дошел до разведения 1:32, и реакции уже нет. Это означает, что титр антител составляет 1:16 (так как это последнее разведение, при котором иммунная реакция ещё определялась).
Кровь на антитела сдают все пациентки с резус-отрицательной кровью. Это делают в первом триместре беременности. Затем анализ повторяют 1 раз в месяц. Сам факт обнаружения иммуноглобулинов говорит о высоком риске ГБП. При этом титр имеет определенное прогностическое значение, но всё же не используется в качестве критерия, влияющего на выбор тактики ведения пациентки.
Другие исследования, использующиеся для диагностики ГБП:
- УЗИ плода и плаценты;
- допплерометрия мозгового кровотока;
- если получены неинвазивные данные в пользу резус-конфликта, проводится амниоцентез или кордоцентез.
УЗИ для выявления признаков ГБП начинают проводить с 18 недели. До этого срока они не определяются. При благоприятных результатах УЗИ и допплерометрии дальнейшие исследования проводят с интервалами в 2-3 недели. Если обнаружены признаки начинающейся гемолитической болезни, состояние плода оценивают через каждые несколько дней.
Самым точным методом диагностики ГБП считается кордоцентез и оценка различных показателей в пуповинной крови. Но это инвазивная процедура. Она повышает риск сенсибилизации. Поэтому проводится кордоцентез лишь в случае обнаружения признаков анемии плода на УЗИ.
Основные показатели:
- гематокрит – соотношение форменных элементов к жидкой части крови;
- уровень гемоглобина – белка, содержащегося в составе эритроцитов, который переносит кислород;
- уровень билирубина – вещество, образующееся при распаде эритроцитов.
Обязательно кровь исследуют на резус-принадлежность.
У плода всегда имеет место анемия, если развивается резус-конфликт при беременности. Таблица идеальных показателей гемоглобина (грамм на литр) и гематокрита (%) в пуповинной крови, исходя из срока гестации:
| Срок | 24-25 недель | 26-29 недель | 30-33 недель | 34 недели |
|---|---|---|---|---|
| Гемоглобин | 113 | 125 | 129 | 144 |
| Гематокрит | 35 | 38 | 39 | 44 |
В последние годы всё чаще используется метод исследования фетальных эритроцитов, позволяющий избежать инвазивных вмешательств. В качестве материала берется материнская кровь. Резус-принадлежность плода определяется по его ДНК.
Лечение
Для лечения ГБП используют внутрисосудистую гемотрансфузию (переливание крови). Оно показано только при среднетяжелой или тяжелой анемии. Плоду переливаются отмытые эритроциты. Они снижают иммунизацию, уменьшают вероятность отечной формы гемолитической болезни и позволяют пролонгировать беременность до сроков, когда родоразрешение станет безопасным.
Плоду вводятся только отмытые эритроциты резус-отрицательной донорской крови. Их вводят со скоростью 1-2 мл в минуту. Для борьбы с отеками вводят 20% раствор альбумина. После выполнения процедуры берут кровь на анализ из пуповины. В ней повторно определяется гематокрит и уровень гемоглобина.
При необходимости процедура может быть выполнена повторно. Решение о том, нужна она или нет, принимается на основании измерения скорости кровотока в средней мозговой артерии (для этого проводится допплерометрия – одна из разновидностей УЗИ). Внутриутробные переливания осуществляются до 32-34 недели. В дальнейшем решается вопрос о досрочном родоразрешении.
Следующие методы ранее использовались, но сегодня признаны неэффективными:
- десенсибилизирующая терапия;
- экстракорпоральное очищение крови (включая плазмаферез);
- пересадка лоскута кожи от супруга.
Прогноз
Далеко не всегда резус-конфликт при беременности последствия имеет тяжелые. В легкой форме гемолитическая болезнь протекает при небольшом титре антирезусных антител. Если он составляет от 1:2 до 1:16, с высокой вероятностью ребенок родится полностью здоровым или с небольшой желтухой, не имеющей существенного клинического значения.
Но если титр 1:32 и выше (встречаются титры до 1:4096), то болезнь, как правило, протекает тяжелее. Она несет в себе угрозу внутриутробной гибели плода. Тем не менее, титр антител – лишь прогностический фактор, указывающий на вероятность тяжелого течения ГБП. Иногда наблюдается несоответствие уровня антител тяжести резус-конфликта. Это связывают с нарушением барьерной функции плаценты.
Другие неблагоприятные прогностические факторы:
- резкое повышение уровня антител перед родами;
- раннее появление антител при беременности;
- чередование повышений и спадов титра.
Современные методы терапевтического воздействия позволяют успешно доносить беременность. Однако родоразрешение стараются проводить в как можно более ранние сроки, чтобы избежать осложнений. Беременность пролонгируют до 36 недель. Если созрела шейка, а состояние плода компенсировано, роды ведутся через естественные родовые пути. При тяжелом течении ГБП показано кесарево сечение.
Профилактика
Первичная профилактика состоит в том, чтобы уменьшить вероятность сенсибилизации у резус-отрицательной женщины. Вторичная направлена на недопущение резус-конфликта, если сенсибилизация уже произошла.
Основные профилактические меры:
- переливания крови осуществляются только с учетом Rh-принадлежности крови донора и реципиента;
- по возможности – отказ от инвазивных процедур при первой беременности, физиологические роды;
- сохранение первой беременности (аборт повышает риск сенсибилизации).
Для профилактики резус-конфликта беременным без явлений сенсибилизации, но при высоком её риске, показано введение человеческого иммуноглобулина человека антирезус. Высоким считается риск, если в анамнезе была беременность, как бы она ни закончилась (абортом или родами), в том числе внематочная.
Специфические антитела вводятся внутримышечно в дозе 300 мкг на протяжении 3 суток после родов, аборта, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности или иного события, несущего в себе риск сенсибилизации. Если имело место кесарево сечение или ручная отслойка плаценты, доза препарата повышается до 600 мкг. Применяющийся препарат тормозит реакцию иммунного ответа.
Всем женщинам с Rh-отрицательной кровью, когда отец резус-положительный, в период гестации проводится антенатальная профилактика сенсибилизации, если в крови отсутствуют антирезусные антитела. Как правило, эритроциты начинают попадать в материнский кровоток не раньше 28 недели. Поэтому именно с этого срока проводят профилактику. Пациентки получают 0,3 мг иммуноглобулина в сутки. Вводятся особые антитела, не способные проникать через плаценту.
Изредка профилактику начинают в более ранние сроки. До 28 недели она может быть выполнена при патологии плаценты, если гематоплацентарный барьер может быть нарушен, а также после выполнения любых инвазивных процедур, несущих повышенный риск сенсибилизации (амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона). У новорожденного ребенка проверяют кровь на резусные антигены. Если анализ положительный, показана повторная инъекция иммуноглобулина в течение первых 3 суток после родов.
Резус-конфликт – опасное для жизни плода состояние, которого можно избежать, если своевременно проходить диагностику и получать медикаментозную профилактику. Для его выявления используется анализ крови на антитела к резусным антигенам. В 99% случаев конфликт развивается только при повторной беременности. При его возникновении показано введение плоду отмытых эритроцитов и пролонгирование беременности до сроков, когда станут возможны безопасные для ребенка роды или оперативное родоразрешение.
Источник