Как заполнять выписку из истории развития ребенка

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической
педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом
ПО

                                                        
Зав. кафедрой,  д.м.н., доцент

                                          Галактионова
М.Ю.

                                
Преподаватель:

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ 
РЕБЕНКА

Ф.И.О., возраст ребенка

                                         
Куратор:

Студент (Ф.И.О), группа

Красноярск, 2008 г.

Схема написания  истории
развития ребенка

(для студентов 5 курса
лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество
ребенка

Пол

Возраст

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.

Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.

Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации

Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

· 
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;

· 
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.

 Очень важно уточнить
особенности течения беременности:

· 
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;

· 
 были ли токсикозы;

· 
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

· 
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.

· 
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

· 
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;

· 
 продолжительность I  и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

· 
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),

· 
осложнения в родах;

· 
 сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия

· 
оценка по шкале Апгар;

· 
время первого прикладывания к
груди и активность сосания

· 
масса и длина при рождении, МРК

· 
выраженность и длительность
желтухи;

· 
состояние пупочной ранки;

· 
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

· 
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;

· 
время и порядок прорезывания
зубов;

Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;

· 
время и порядок введения
прикормов;

· 
время отнятия от груди;

· 
соблюдался ли режим кормления;

· 
питание ребенка после 1 года;

· 
любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

· 
какой по счету ребенок.  Как
развивался в период раннего детства

· 
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

· 
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства

· 
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными

· 
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

· 
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);

· 
 их здоровье;

· 
 вредные привычки;

· 
сколько детей в семье, их
здоровье;

· 
 все заболевания у кровных
родственников.

· 
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:

· 
 характер работы
родителей;

· 
 участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;