Как составить выписку из истории развития ребенка

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической
педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом
ПО

                                                        
Зав. кафедрой,  д.м.н., доцент

                                          Галактионова
М.Ю.

                                
Преподаватель:

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ 
РЕБЕНКА

Ф.И.О., возраст ребенка

                                         
Куратор:

Студент (Ф.И.О), группа

Красноярск, 2008 г.

Схема написания  истории
развития ребенка

(для студентов 5 курса
лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество
ребенка

Пол

Возраст

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.

Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.

Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации

Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

· 
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;

· 
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.

 Очень важно уточнить
особенности течения беременности:

· 
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;

· 
 были ли токсикозы;

· 
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

· 
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.

· 
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

· 
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;

· 
 продолжительность I  и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

· 
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),

· 
осложнения в родах;

· 
 сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия

· 
оценка по шкале Апгар;

· 
время первого прикладывания к
груди и активность сосания

· 
масса и длина при рождении, МРК

· 
выраженность и длительность
желтухи;

· 
состояние пупочной ранки;

· 
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

· 
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;

· 
время и порядок прорезывания
зубов;

Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;

· 
время и порядок введения
прикормов;

· 
время отнятия от груди;

· 
соблюдался ли режим кормления;

· 
питание ребенка после 1 года;

· 
любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

· 
какой по счету ребенок.  Как
развивался в период раннего детства

· 
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

· 
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства

· 
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными

· 
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

· 
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);

· 
 их здоровье;

· 
 вредные привычки;

· 
сколько детей в семье, их
здоровье;

· 
 все заболевания у кровных
родственников.

· 
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:

· 
 характер работы
родителей;

· 
 участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;

ФГКОУ «Тульское суворовское военное училище»

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА _______

Фамилия, имя и отчество ребенка _______________________________

____________________________________________________________________

2.        Дата рождения ______________________________________________

3.        Адрес места жительства ______________________________________

____________________________________________________________________

4.        Наименование образовательной организации ______________________

____________________________________________________________________

5.        Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов) _____________________________________________

____________________________________________________________________

6.        Наличие инвалидности, диагноз ________________________________

____________________________________________________________________

7.        Данные анамнестического обследования:

Течение беременности: беременность по счету______, беременность протекала нормально / с осложнениями ___________________________________

____________________________________________________________________

Роды: какие по счету__________, на каком сроке ______________________

Шкала Апгар _________________________, вес_______________, рост ребенка_______.

Диагноз при рождении ____________________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания (простуды, инфекционные заболевания) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез _________________________________________________

____________________________________________________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга _________________________

____________________________________________________________________

Операции_______________________________________________________в возрасте ____________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза и группы здоровья

Общее состояние здоровья и физического развития: рост ________, вес _______.

Объективный статус __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диспансерный учет с рождения до 10 лет _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа здоровья_____________________________________________________________

Заключение __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ___________  Педиатр ___________________  _____________ 

  (Ф. И.О.)  (Подпись

  печать врача)

Главный врач (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/

МП

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

С ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ВРАЧА-ПЕДИАТРА, НАБЛЮДАЮЩЕГО РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачом или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

В Выписке указываются:

–        официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;

–        номер Выписки;

–        фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;

–        адрес регистрации по месту жительства;

–        наименование образовательной организации, где обучается ребенок;

–        подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме): наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов); беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция); развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний); анамнез жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.); информация о перенесенных заболеваниях; оценка актуального соматического состояния ребенка; определение группы здоровья; заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза.

Подпись заверяется личной печатью врача-педиатра. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица).

Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка в приемную комиссию и хранится в личном деле ребенка.

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ);
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ, НАБЛЮДАЮЩИХ РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).
Выписка заполняется лечащим врачам или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.
При оформлении Выписки в медицинской организации, оказывающей психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ- инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией.
В Выписке указываются:
официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;
номер Выписки;
фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;
адрес регистрации по месту жительства;
наименование образовательной организации, где обучается/ воспитывается ребенок;
фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя);
подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме):
наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов);
беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.).
развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний).
анамнез первых лет жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.);
информация о перенесенных заболеваниях;
оценка актуального соматического состояния ребенка;
заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей).
Каждая подпись заверяется личной печатью врача-специалиста. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица). Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка на Комиссию и хранится в Карте ребенка.
Департамент образования
Администрации города Омска
Бюджетное учреждение
«Городской центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи»
города Омска
(БУ «ГЦППМСП» г. Омска)
ул. Куйбышева, 27/7, г. Омск, 644070,
ул. Орловского, 10, г. Омск 644006, т. 41-773-05
пр. Мира, 165А, г. Омск 644085, т. 26–70–80 (факс)
e-mail: [email protected] штамп учреждения здравоохранения
официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон
ВЫПИСКА № _______
ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ)
Ф.И.О._________________________________________________________________________________
Дата, год рождения ____________________ Родной язык ______________________________________
Адрес _________________________________________________________________________________
№ детской поликлиники ___________ № посещаемого учреждения_____________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Мать : Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Возраст _____________________ Образование _______________________________________________
Место работы, должность ______________________________________________ __________________
Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здорова.
Отец : Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Возраст _________________ Образование ___________________________________________________
Место работы, должность ________________________________________________________________
Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здоров.
Число детей в семье ____________ какой по счету ребенок в семье _____________________________
АНАМНЕЗ (заполняет педиатр)
Возраст матери во время беременности __. Какая по счету беременность __. Какие по счету роды ___.
Количество абортов ___. Как протекала беременность (подчеркнуть): нормально, с токсикозом в первую половину, во вторую половину беременности; болезни матери: краснуха, грипп, токсоплазмоз, сахарный диабет, заболевания почек, печени, ОРЗ, повышенное АД, анемия, травмы, ушибы в области живота, сердечно-сосудистые заболевания, угрозы выкидыша, стрессы, вредности на работе, алкоголизм, курение, ___________________________________________________________
Как протекали роды (подчеркнуть): в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, обезвоженные, переношение; асфиксия: белая, синяя; стимулирование, применение механического родовспоможения, кесарево сечение, _______________________________________________________
Вес ____ и рост ______________ при рождении. Ребенок закричал сразу или нет _________________, когда принесли кормить ______________________________вскармливание : грудное, искусственное, смешанное (с какого времени) __________________________ когда стал держать голову ________, сидеть ________, стоять ________, ползать __________когда стал ходить ________________________, когда появились первые зубы ________________поведение ребенка до года: спокойный, беспокойный, как спал ______________________________________ раннее речевое развитие: гуление ___________________, лепет _______________________________первые слова с _________________, фразовая речь ___________ умение говорить на данный момент________________________________
Перенесенные заболевания: 0-1 года _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
1-3 года ________________________________________________________________________________
После 3-х лет ___________________________________________________________________________
Были ли операции _________________________ общий наркоз ____________________________Были ли обморочные состояния _________________________ недержание мочи/кала ___________________
Информация о перенесенных заболеваниях__________________________________________________
Оценка актуального соматического состояния ребенка_______________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей)
Заключение педиатра
Общее состояние здоровья и физического развития: рост ______ , вес _____
Нарушения опорно-двигательного аппарата _________________________________________________
Соматические заболевания _______________________________________________________________
Состоит ли на диспансерном учете _________, с какого возраста _______________________________
У какого специалиста, с каким диагнозом ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Педиатр Ф.И.О.___________________
Печать врача
Заключение оториноларингологаСостояние слуха _________________________ Носоглотки ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Отоларинголог Ф.И.О._________________
Печать врача
3. Заключение офтальмолога
Острота зрения ____________________ Состояние органов зрения ______________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Офтальмолог Ф.И.О._________________
Печать врача
4. Заключение невролога
Патологические изменения в артикуляционном аппарате (параличи, парезы)______________________
Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________
При заикании указать вид ________________________________________________________________
При дизартрии указать вид _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата Подпись Невролог Ф.И.О._________________
Печать врача
5. Заключение ортопеда (хирурга)
Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата Подпись Ортопед Ф.И.О. ____________________
Печать врача
6.Заключение логопеда ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата Подпись Логопед Ф.И.О._____________________
Печать
Выписка заверена «____»_________ 20___ г.
Главный врач (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/
МП