Как составить историю развития ребенка
Красноярский государственный медицинский университет
Кафедра поликлинической
педиатрии и пропедевтики
детских болезней с курсом
ПО
Зав. кафедрой, д.м.н., доцент
Галактионова
М.Ю.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
РЕБЕНКА
Ф.И.О., возраст ребенка
Куратор:
Студент (Ф.И.О), группа
Красноярск, 2008 г.
Схема написания истории
развития ребенка
(для студентов 5 курса
лечебного факультета)
Фамилия, имя, отчество
ребенка
Пол
Возраст
Дата рождения
Жалобы ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.
Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.
Анамнез жизни ребенка:
Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.
Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.
Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.
Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.
Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации
Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.
Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.
При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.
При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.
При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.
Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.
Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.
Следует выяснить:
·
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;
·
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.
Очень важно уточнить
особенности течения беременности:
·
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;
·
были ли токсикозы;
·
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);
·
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.
·
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)
Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:
·
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;
·
продолжительность I и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;
·
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),
·
осложнения в родах;
·
сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия
·
оценка по шкале Апгар;
·
время первого прикладывания к
груди и активность сосания
·
масса и длина при рождении, МРК
·
выраженность и длительность
желтухи;
·
состояние пупочной ранки;
·
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.
Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;
·
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;
·
время и порядок прорезывания
зубов;
Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;
·
время и порядок введения
прикормов;
·
время отнятия от груди;
·
соблюдался ли режим кормления;
·
питание ребенка после 1 года;
·
любимые блюда;
Перенесенные заболевания;
Контакты с инфекционными больными;
Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.
Анамнез жизни для детей старшего возраста:
·
какой по счету ребенок. Как
развивался в период раннего детства
·
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
·
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства
·
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными
·
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).
Семейный анамнез:
·
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);
·
их здоровье;
·
вредные привычки;
·
сколько детей в семье, их
здоровье;
·
все заболевания у кровных
родственников.
·
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.
Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:
·
характер работы
родителей;
·
участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;
Источник
Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у “ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА”
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».
Источник
Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .
Для двусторонней печати
нажмите кнопку .
Код формы по | ||||
Код учреждения | ||||
Министерство | Медицинская | |||
Утверждена | ||||
наименование | 04.10.80 | |||
Группа | |||||||||||||||||||
Резус-принадлежность | Внимание: | ||||||||||||||||||
1. | Фамилия | ||||||||||||||||||
имя | отчество | ||||||||||||||||||
2. | Дата | “ | “ | 19 | г. | ||||||||||||||
3. | Пол: муж., | ||||||||||||||||||
4. | Место | ||||||||||||||||||
город, | улица | ||||||||||||||||||
кв. | телефон | ||||||||||||||||||
5. | Проживает | ||||||||||||||||||
(подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
6. Дата взятия на учет в | Откуда | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
7. Дата снятия | Причина снятия | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
8. Показания к | |||||||
Дата взятия на | Возраст | Диагноз | |||||
9. Отметка о | |||||||
Дата оформления | Возраст | Наименование | Дата выбытия из | ||||
Стр.2 ф. N Сведения о семье | ||||
Родители и | Год | Место работы, | Наличие | |
Мать | ||||
Отец | ||||
Дети: | ||||
Хронические | |||
Жилищно-бытовые условия | |||
Дополнительные | |||
Стр.3 ф. N Лист для записи | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.4 ф. N Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.5 ф. N Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка | |||
Дата | Наименование | Продолжительность | Реакция на |
продолжение
Учет | ||
Дата | Возраст | Характер и |
Стр.6 ф. N Сведения о | |||||||
Дата выписки | Дата получения | ||||||
новорожденном | |||||||
Число, месяц, | День жизни | Число, месяц, | День жизни | ||||
Место для Стр.7 ф. N | ||||||||||||||||||||||||||||||
Первичный | Назначения | |||||||||||||||||||||||||||||
рекомендации | ||||||||||||||||||||||||||||||
“ | “ | 19 | г. | в | ||||||||||||||||||||||||||
дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
на | день после | |||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||
Характер | ||||||||||||||||||||||||||||||
Общее | ||||||||||||||||||||||||||||||
Физиологические рефлексы новорожденного | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мышечный | телосложение | |||||||||||||||||||||||||||||
Кожа | зев | |||||||||||||||||||||||||||||
Слизистые | состояние | |||||||||||||||||||||||||||||
Костная | ||||||||||||||||||||||||||||||
череп, швы, | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
частота, | ||||||||||||||||||||||||||||||
аускультация | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система | ||||||||||||||||||||||||||||||
видимая | ||||||||||||||||||||||||||||||
Пупочная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Живот | печень | селезенка | ||||||||||||||||||||||||||||
Половые | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание | характер | |||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Расскажу, как я получила копии моих медицинские документов. Чем они могут быть полезны? Например, время рождения можно узнать только из истории родов. Основная сложность в ограниченных сроках хранения.
Какие медицинские документы можно получить:
- Медицинская карта стационарного больного;
- история родов;
- история развития новорожденного;
- история развития ребенка;
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
- Медицинская карта стоматологического пациента;
- Медицинская карта ортодонтического пациента;
Все эти документы хранятся 25 лет с момента оформления. Поэтому максимум, что я могу еще найти – это моя детская медицинская карта. Если бы не ремонт в нужном мне отделении и всем известный вирус, то я бы уже ее получила.
Есть и другие медицинские документы, но сроки хранения у них значительно меньше.
История родов и история развития новорожденного. Затерла все мои личные данные.
Какие документы получила я
В марте отправила запрос по электронной почте в роддом, в котором родились мои дети. И через неделю мне позвонили из архивного отдела роддома, сказали, что могу подойти за копиями.
По пути в архивный отдел меня встретила начальница этого отдела (как потом выяснилось). Она начала выпытывать у меня для чего же я запрашиваю историю родов и историю развития новорожденного. Услышав про родословную, она округлила глаза и высказала, что “мы зря тратим бумагу и свое время”.
Сошлись на том, что я сама сфотографирую нужные мне страницы. А архивный отдел отксерит мне первую и вторую информативные страницы. Однако вы можете просить копии всех страниц, если запрос отправляется в другой город.
И вам могут выслать не бумажные копии, а электронные (это к слову об экономии бумаги). Это если вам не нужны копии, заверенные печатью медицинской организации.
Как составить запрос
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.07.2020) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2020)
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Заявление на предоставление медицинской документации. Укажите основные данные, которые помогут идентифицировать вашу историю родов и историю развития новорожденного.
Кстати, в тему поисков родословной: если ваши предки были врачами, то у меня есть статья про “Медицинские списки”
Если вам меньше 25 лет, то вы можете получить историю вашего рождения. Но опять же нужно пробовать запрашивать документы, даже если прошло больше 25 лет. Вдруг повезет, и историю еще не уничтожили.
Какие сведения описаны в истории родов и развития новорожденного
На самом деле оба документа действительно содержат много листов: всякие анализы до и после родов, ежедневные осмотры, описание самих родов.
Подробно расписаны роды: тайминг этого процесса, действия, предпринимаемые персоналом. А поскольку процесс этот уникальный в каждом случае, то могут быть разные нюансы.
Про новорожденного весьма информативно: каждый день до выписки описано состояние ребенка, диагнозы, рекомендации врача и прочее.
Весьма философски отношусь к вопросу “Ну зачем вам это надо?” Считаю, что для родословной сгодятся любые документы. Если у меня сейчас есть возможность получить какие-то документы, то я их получу.
А вы пробовали получать медицинские документы? Поделитесь в комментариях, возникали ли у вас сложности с получением? Можно писать не только про медицинские, а про любые документы.
Читайте также:
Онлайн документы по Башкортостану для родословной
Работа мечты и моя родословная
С чего начинать родословную, если никого нет
Хотите узнать историю своей семьи, но не знаете с чего начать? Консультация по составлению вашей родословной. Подробности: https://yulianovozhilova.ru/consult/
Мой ютуб канал
#родословная #генеалогия #юлия новожилова
Источник
Содержание отчета.
1.Проведение антропометрии новорожденным детям.
2.Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.
3.Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).
4.Техника проведение оздоровительного массажа и гимнастики у детей грудного возраста, местных видов закаливания.
5.Проведение первичного патронажа к новорожденным.
6.Техника оценки физического развития по центильным таблицам.
7.Техника проведения теста Керна-Йерасека, его оценка.
8.Техника проведения плантографии и ее оценка.
9.Расчет суточного, разового объема пищи, составление меню ребенку на грудном вскармливании.
10.Планирование семьи. Основные направления работы службы планирования семьи.
11.Составление плана консультации по методам контрацепции.
12.Дородовый патронаж к беременной женщине.
13.Методы и формы проведения занятий с пациентом и его семьей.
14.Изучение моделей здорового стиля жизни для различных возрастных групп пациентов: женщин, мужчин, пожилых.
15.Проведение занятий в Школах здоровья для пациентов с различными заболеваниями.
16.Проведение профилактического консультирования пациента и его окружения по вопросам рационального питания, репродуктивного здоровья активного долголетия.
Основная часть.
1.Проведение антропометрии новорожденным детям.
При прохождении практике в поликлинике ,кабинете участкового педиатра, ознакомилась с работой медицинской сестры, а также имеющийся документацией.
Осуществляла совместно с врачем педиатром прием здоровых и больных детей и проводила антропометрию новорожденным детям. Количество принятых детей:3 человека.
Зыкина Анастасия 2 года.
Жалобы: со слов мамы больная 4 дня, головная боль,t 37,2,кашель ,насморк.
Обьективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное, эластичность и тургор сохранен, видимые слизистые физиологической окраски, подкожно жировой слой выражен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, зев гиперемирован.
Костно- мышечная система в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.
Диагноз: ОРВИ
Назначено: Анаферон 1табл.3 раза вдень 5 дней.
Амброксал 1 ч. л.(15мг)2 раза в день.
При высокой t до фибрильных цифр и более Парацетамол 125мг.
Соловьев Вячеслав 9 месяцев.
Вес:12800кг.
Рост:77см.
Окружность головы:48см.
Окружность груди:50 см.
Физическое развитие: среднее, гормоничное, соответствует возрасту.
Диагноз:здоров.
Старицин Алексей 3 месяцев.
Вес:6025кг.
Рост:57
Окружность головы38см.
Окружность груди:38.
Физическое развитие среднего, гармоничное, соответствует возрасту.
Обьективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. положение активное, кожа бледно розовая, чистая. Слизистые оболочки без видимых изменений.Большой родничек 2*2 см.в легких дыхание пуэральное.Типы сердца ясные.ритмичные.Живот мягкий,безболезненный,стул кашецей желтого цвета 5 раз в день.
Диагноз: здоров.
Рекомендации:
-режим №1
-массаж+ гимнастика
-витамин Д3 500МЕ1 кап.в день
Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.
Проводила определение рефлеса новорожденному ребенку.
Галина Алиса 3,5месяца.
Сосательный: рефлекс возникает в первые часы жизни и сохраняется до года: малыш обхватывает губами рожок бутылочки и ритмично его посасывает – примерно так с точки зрения физиологии выглядит обычный процесскормления.
Рефлекс Куссмауля (поисковый) – попытка найти еду: если тронуть уголок рта ребенка, он поворачивает голову к раздражителю. Пропадает достаточнобыстро – спустя три-четыре месяца после рождения. В дальнейшем поискеды происходит зрительно – малыш видит грудь или бутылочку.
Верхний защитный рефлекс. Один из самых важных безусловных рефлексов, запускающихся уже в первые часы жизни, — верхний защитный рефлекс. Он проявляется, если новорожденного малыша положить на живот: сразу же всторону поворачивается головка, а малыш пытается ее приподнять. Это – защита от возможного нарушения дыхания: ребенок таким образом восстанавливает доступ воздуха в дыхательные пути. Пропадает рефлекс спустя полтора месяца после рождения.
Рефлекс Бабинского – его еще называют подошвенным рефлексом: легкое поглаживание краев подошв снаружи вызывает раскрытие пальцев в виде веера, стопы при этом сгибаются с тыльной стороны. Критериями оценивания являются энергичность и особенно — симметрия движений. Один из самых долгоживущих врожденных рефлексов – он отмечается додвух лет.
Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).
История болезни является первичной медицинской документацией. То есть
история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии
здоровья пациента.
Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на
основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества
оказания медицинской помощи; история болезни является одним из
документов, на основании которого больница выставляет счет страховой
компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры
и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является
единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.
Источник