Как правильно заполнить историю развития ребенка
Медицинская карта ребенка для поликлиники – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.
В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.
В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.
↯
Больше статей в журнале
«Правовые вопросы в здравоохранении»
Активировать доступ
Кем утверждена
Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.
Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.
Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.
О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.
Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников
О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.
Дефекты оформления первичной медицинской документации
Открыть документ сейчас
Когда заполняется
Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.
Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.
Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.
Как заполняется
Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.
Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.
В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:
- Состав семьи.
- Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
- Место работы отца и матери.
- Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
- Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
- Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
- Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
- Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
- Дополнительные отметки.
При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.
Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.
В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.
В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное.
Кем заполняется
В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.
Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.
Новое по теме:
Сроки хранения основных форм медицинских документов
Как вести архив
Где хранить медицинские документы
Как хранится и передается
Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.
Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.
При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:
- дата снятия с учета;
- причина выбытия;
- местность, в которую выбывает пациент (адрес).
Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.
Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у “ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА”
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».
Источник
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена дли ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».*
________________________________________________________________________________________________
* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 1 (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша № 2 «О медицинской помощи детям».
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 030/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
Диспансерного наблюдения
| Код или № медицинской карты амбулаторного | |||||
| Фамилия врача ____________________ | больного (истории развития ребенка) _____ | ||||
| Дата взятия на учет ______________ | Заболевание, по поводу которого взят под | ||||
| Дата снятия с учета ______________ | диспансерное наблюдение _________________ | ||||
| Причина снятия ___________________ | Диагноз установлен впервые в жизни ______ | ||||
| __________________________________ | дата | ||||
| Заболевание выявлено: при обращении за | |||||
| лечением, при профосмотре (подчеркнуть) | |||||
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
М
2. Пол –– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
Ж
5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
6. Профессия (должность) ______________________________________________________
7. Контроль посещений _________________________________________________________
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился |
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. № 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
| Дата | Мероприятия |
Подпись врача _______________________
Источник
Красноярский государственный медицинский университет
Кафедра поликлинической
педиатрии и пропедевтики
детских болезней с курсом
ПО
Зав. кафедрой, д.м.н., доцент
Галактионова
М.Ю.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
РЕБЕНКА
Ф.И.О., возраст ребенка
Куратор:
Студент (Ф.И.О), группа
Красноярск, 2008 г.
Схема написания истории
развития ребенка
(для студентов 5 курса
лечебного факультета)
Фамилия, имя, отчество
ребенка
Пол
Возраст
Дата рождения
Жалобы ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.
Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.
Анамнез жизни ребенка:
Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.
Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.
Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.
Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.
Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации
Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.
Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.
При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.
При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.
При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.
Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.
Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.
Следует выяснить:
·
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;
·
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.
Очень важно уточнить
особенности течения беременности:
·
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;
·
были ли токсикозы;
·
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);
·
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.
·
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)
Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:
·
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;
·
продолжительность I и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;
·
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),
·
осложнения в родах;
·
сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия
·
оценка по шкале Апгар;
·
время первого прикладывания к
груди и активность сосания
·
масса и длина при рождении, МРК
·
выраженность и длительность
желтухи;
·
состояние пупочной ранки;
·
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.
Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;
·
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;
·
время и порядок прорезывания
зубов;
Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;
·
время и порядок введения
прикормов;
·
время отнятия от груди;
·
соблюдался ли режим кормления;
·
питание ребенка после 1 года;
·
любимые блюда;
Перенесенные заболевания;
Контакты с инфекционными больными;
Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.
Анамнез жизни для детей старшего возраста:
·
какой по счету ребенок. Как
развивался в период раннего детства
·
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
·
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства
·
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными
·
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).
Семейный анамнез:
·
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);
·
их здоровье;
·
вредные привычки;
·
сколько детей в семье, их
здоровье;
·
все заболевания у кровных
родственников.
·
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.
Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:
·
характер работы
родителей;
·
участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;
Источник