Этиология и патогенез самопроизвольного прерывания беременности
Самопроизвольный
аборт
(выкидыш, спонтанный аборт) —
самопроизвольное прерывание беременности
в первые 28 недель. В зависимости от срока
прерывания беременности условно
различают ранний (до 12 нед.) и поздний
(с 12 до 28 нед.) самопроизвольный А.
Некоторые исследователи ранним называют
А. в первые 16 нед. беременности —
до завершения процессов формирования
плаценты и основных этапов эмбриогенеза.
Плод, рожденный в срок до 28 нед.
беременности, в большинстве случаев
нежизнеспособен. Прерывание беременности
после 28 нед. обычно называют
преждевременными
родами.
Во многих странах преждевременными
родами считают прерывание беременности
после 24 нед., и с этого срока беременности
исчисляется перинатальная смертность.
В СССР плоды, родившиеся после 22 нед.
беременности, имеющие массу 500 г
и более, считаются живорожденными, если
они прожили после рождения не менее 7
суток, но умершие в течение первых 7
суток не учитываются при расчете
показателя перинатальной смертности.
Самопроизвольный А., повторяющийся при
следующих одна за другой беременностях
(более 2 раз), называют привычным выкидышем.
Самопроизвольный
А. относится к основным видам акушерской
патологии. Причинами его могут быть
дисфункция яичников, коры надпочечников,
воспалительные заболевания половых
органов, предшествующие искусственные
А., особенно при первой беременности, и
другие факторы.
Механизм
самопроизвольного А. различен. В ряде
случаев сначала возникают сокращения
матки, вызывающие отслойку плодного
яйца. В других случаях сокращениям матки
предшествует гибель плодного яйца (при
токсикозах, острых и хронических
инфекционных болезнях беременной и
др.). Иногда отслойка и гибель плодного
яйца и сокращения матки происходят
одновременно.
Выделяют
следующие стадии самопроизвольного
А.: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу,
неполный и полный аборт. При угрожающем
А. отмечаются ощущение тяжести или
слабые тянущие боли в низу живота и
области крестца, при А. в поздние сроки
могут быть боли схваткообразного
характера. Кровянистые выделения
незначительные или отсутствуют. Шейка
матки не укорочена, наружный зев ее
закрыт, тонус матки повышен. Величина
матки соответствует сроку беременности.
При
начавшемся А. схваткообразные боли и
кровянистые выделения более выражены,
чем при угрожающем. Плодное яйцо
отслаивается на небольшом участке,
поэтому величина матки соответствует
сроку беременности. Шейка матки сохранена,
канал ее закрыт или слегка приоткрыт.
При истмико-цервикальной недостаточности
канал шейки матки бывает несколько
расширен, поэтому болевые ощущения
менее выражены или отсутствуют.
Аборт
в ходу характеризуется схваткообразными
болями в низу живота, выраженным
кровотечением. Плодное яйцо находится
в канале шейки матки, нижний полюс его
может выступать во влагалище. Аборт в
ходу может завершиться неполным или
полным абортом.
При
неполном А. плодное яйцо частично
изгоняется из полости матки, наблюдаются
схваткообразные боли в низу живота и
кровотечение разной интенсивности.
Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном
исследовании свободно пропускает палец,
матка мягковатой консистенции, величина
ее меньше предполагаемого срока
беременности. В матке обычно задерживаются
плодные оболочки, плацента или ее часть.
При
полном А., который чаще наблюдается в
поздние сроки беременности, плодное
яйцо выходит из полости матки, матка
сокращается, кровотечение прекращается.
Изредка, при так называемом несостоявшемся
аборте, после гибели плодного яйца
сокращения матки не возникают, погибшее
плодное яйцо не изгоняется из матки и
подвергается вторичным изменениям,
околоплодная жидкость постепенно
рассасывается.
Если
сокращения матки, возникающие после
гибели плодного яйца, недостаточны для
его изгнания, происходит медленная
отслойка плодного яйца, которая может
сопровождаться длительным необильным
маточным кровотечением, приводящим к
развитию анемии. Такой А. называют
затяжным. При ранних сроках беременности
возможен шеечный аборт. В этом случае
наружный маточный зев не раскрывается,
а плодное яйцо, полностью отслаиваясь,
опускается в результате сокращений
матки в канал шейки матки, стенки которого
растягиваются, и шейка матки приобретает
бочкообразную форму. Этот вид
самопроизвольного А. следует
дифференцировать с беременностью
шеечной,
когда плодное яйцо прикрепляется в
канале шейки матки.
При
длительном течении самопроизвольного
А. возможно проникновение микрофлоры
из влагалища в полость матки с последующим
развитием воспалительного процесса в
плодных оболочках (хорионита, амнионита)
и эндометрии.
Инфицированный (лихорадочный) А. может
стать причиной генерализованных
септических заболеваний. В зависимости
от степени распространения инфекции
выделяют неосложненный инфицированный
(инфекция локализуется в матке),
осложненный инфицированный (инфекция
не выходит за пределы малого таза) и
септический (процесс принимает
генерализованный характер) аборт.
Клиническое течение инфицированного
А. определяется в основном степенью
распространения инфекции.
При
неосложненном инфицированном А.
отмечаются признаки острого инфекционного
процесса: лихорадка, тахикардия,
лейкоцитоз, матка может быть по размеру
больше нормы, болезненна при пальпации,
имеются гноевидные выделения из половых
путей. Общее состояние нарушено
незначительно.
При
осложненном инфицированном А. состояние
ухудшается, появляются боли, озноб,
диспептические и дизурические явления,
изменения крови: высокий лейкоцитоз,
повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, снижается содержание
белка в крови, развивается ацидоз и др.
Нередки нагноительные процессы в малом
тазу: гнойный сальпингит, параметрит,
пельвиоперитонит. При септическом А.
клиническая картина соответствует
генерализованной септической инфекции:
может возникать инфекционно-токсический
шок
или генерализованный сепсис (см. Сепсис,
особенности акушерско-гинекологического
сепсиса).
Диагноз
самопроизвольного А. ставят на основании
клинической картины, данных влагалищного,
влагалищно-брюшностеночного и
ультразвукового исследований. До
появления клинических симптомов о
неблагоприятном течении беременности
могут свидетельствовать снижение уровня
хорионического гонадотропина, эстрогенов,
прогестерона в крови и прегнандиола в
моче.
При
угрожающем самопроизвольном аборте в
I триместре беременности лечение может
проводиться в условиях женской
консультации путем организации
«стационара на дому». В случае, если в
течение 3—5 дней симптомы угрозы
прерывания беременности не стихают,
беременная должна быть направлена в
стационар. Лечение угрожающего прерывания
беременности должно быть комплексным
и включать постельный режим, седативные,
спазмолитические средства, в I триместре
показана патогенетически обоснованная
гормональная терапия в зависимости от
причин угрозы прерывания, гормональных
показателей крови и (или) мочи, срока
беременности. Дозы эстроген- и
гестагенсодержащих гормональных
препаратов подбирают под контролем
клинических и лабораторных данных. С
целью снижения лекарственной нагрузки
целесообразно использовать физические
методы лечения: иглорефлексотерапию,
эндоназальную гальванизацию,
электроаналгезию и др.
При
угрожающем самопроизвольном аборте во
II и III триместрах беременности женщину
следует госпитализировать, т.к. необходимы
постоянный контроль за состоянием шейки
матки, оценка состояния плода. Для
лечения используют токолитические
средства:
b-адреномиметики, индометацин, сульфат
магния. Одновременно можно использовать
спазмолитические средства, физиотерапию:
электрорелаксацию матки, электрофорез
магния и др.
При
начавшемся самопроизвольном А. показана
срочная госпитализация при любом сроке
беременности. Лечение в основном такое
же, как и при угрожающем выкидыше. Для
прекращения кровянистых выделений при
начавшемся А. в I триместре беременности
применяют эстрогенсодержащие препараты.
Производные стильбенов не рекомендуются.
Чаще всего используется таблетированный
этинилэстрадиол (микрофоллин) в постепенно
снижающейся дозе. После прекращения
кровянистых выделений или одновременно
с микрофоллином назначают прогестерон
или его синтетический аналог туринал.
При обильных кровянистых выделениях
гормональная терапия начавшегося А. не
эффективна. Показаны также аминокапроновая
кислота, дицинон, аскорутин.
При
аборте в ходу, неполном, полном и шеечном
А. проводят инструментальное удаление
остатков плодного яйца и сгустков крови
методами выскабливания
или вакуум-экскохлеации,
что позволяет остановить кровотечение
и предотвратить инфицирование.
При
неосложненном инфицированном А. удаление
остатков плодного яйца проводится на
фоне антибактериальной терапии. Принцип
лечения при осложненном инфицированном
и септическом аборте такой же, как и при
послеродовой септической инфекции.
При
несостоявшемся А. длительное выжидание
нецелесообразно. В I триместре беременности
погибшее яйцо удаляют инструментально.
В более поздние сроки беременности
проводят родовозбуждение.
Перед родовозбуждением необходимо
произвести исследование свертывающей
системы крови. После удаления плодного
яйца назначают антибактериальную
терапию и средства, сокращающие матку.
Осложнения
при самопроизвольном А. условно делят
на ближайшие и отдаленные. Ближайшие
осложнения: маточное кровотечение
вследствие задержки частей плодного
яйца в полости матки или нарушения
свертывающей системы крови в случае
длительного выжидания при несостоявшемся
А., в тяжелых случаях может развиться
ДВС — синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания;
инфицирование матки вплоть до развития
сепсиса и инфекционно-токсического
шока; осложнения, связанные с техническими
погрешностями при выскабливании или
родоразрешении — перфорация матки,
разрыв тела или шейки матки. Отдаленные
осложнения: воспалительный процесс в
половых органах (сальпингоофорит,
эндометрит), дисфункция яичников,
бесплодие, хорионэпителиома, обострение
экстрагенитальных заболеваний, развитие
резус-сенсибилизации при последующей
беременности и др. Для профилактики
резус-сенсибилизации женщинам с
резус-отрицательной кровью после
самопроизвольного А. необходимо ввести
одну дозу антирезусного иммуноглобулина
в первые 48 ч
после аборта.
Прогноз
сохранения беременности при самопроизвольном
А. зависит от стадии процесса. Сохранение
возможно при угрожающем выкидыше, реже
при начавшемся.
После
самопроизвольного А. женщина должна
находиться под наблюдением врача женской
консультации до восстановления
нормального ритма менструаций (при
условии отсутствия каких-либо инфекционных
осложнений). Через 3 месяца после А.
целесообразно провести обследование
состояния репродуктивной системы
супружеской пары для выяснения причин
самопроизвольного прерывания беременности
и проведения необходимых реабилитационных
мероприятий для подготовки к следующей
беременности. Лечение беременных,
имевших в анамнезе самопроизвольные
А., следует начинать до появления
клинических симптомов прерывания
беременности, с учетом причин и сроков
прерывания предшествующей беременности.
Источник
Самопроизвольное прерывание беременности происходит независимо от желания женщины из-за отклонений в развитии плода или наличии у матери патологий. Происходит это чаще всего до 20 недели беременности. Угрозу потери плода нередко называют естественным абортом или выкидышем. Естественные выкидыши на ранних сроках могут происходить абсолютно незаметно для женщины, но с 20 и по 38 неделю такое нарушение ведет к осложнениям и преждевременному рождению ребенка. К сожалению, выкидыши довольно частое явление и, согласно статистике, каждая шестая женщина страдала от самопроизвольного аборта. Но такие данные являются относительными, ведь часто аборт происходит на таком маленьком сроке, что женщина даже не догадывается о своей беременности.
Содержание статьи:
- Причины самопроизвольного прерывания беременности
- Симптомы самопроизвольного прерывания беременности
- Диагностика самопроизвольного прерывания беременности
- Лечение самопроизвольного прерывания беременности
- Профилактика самопроизвольного прерывания беременности
Во время выкидыша оплодотворенное яйцо подвергается отслоению от матки и дальнейшему перемещению по каналу маточной шейки. Удаление яйцеклетки происходит в период обильных менструальных выделений. По завершению первого триместра угроза самопроизвольного прерывания беременности снижается, однако существует опасность для женщин, вынашивающих близнецов.
В медицине принято различать шесть типов самопроизвольных выкидышей:
- Неполный выкидыш: характеризуется острой болью внизу живота, поясницы с возможным увеличением просвета маточной шейки. Обычно у женщин наблюдаются острые болевые ощущения и непрерывные влагалищные выделения.
- Полным выкидышем называют самопроизвольное прерывание беременности, при котором зародыш полностью и самостоятельно покидает матку. По окончанию процесса кровоизлияние останавливается, а неприятные ощущения постепенно исчезают.
- Факт несостоявшегося естественного аборта можно обнаружить во время обследования у гинеколога. Сложность данного типа прерывания беременности заключается в том, что после своей гибели зародыш продолжает оставаться в матке, чаще всего на замирание плода указывает отсутствие сердцебиения.
- Некоторые женщины переживают несколько самопроизвольных выкидышей на ранних сроках, поэтому такие прерывания называют повторными.
- Иногда оплодотворение яйца не провоцирует дальнейшее формирование зародыша. Яйцеклетка прикрепляется к стенкам матки, даже могут проявляться первые симптомы, указывающие на беременность, но вот плод в матке так и не зарождается. Такую аномалию называют анэмбриония.
- Хорионаденомой называют нарушения процесса оплодотворения из-за генетических патологий. В таком случае в матке образуется не эмбрион, а постоянно увеличивающийся тканевый элемент.
Все вышеперечисленные отклонения в оплодотворении яйца ведут к выкидышу или аборту по медицинским показаниям.
Причины самопроизвольного прерывания беременности
Причины самопроизвольного прерывания беременности достаточно разнообразны и зависят от огромного количества факторов.
К естественному аборту может привести не только наличие у женщины или ее партнера сложных заболеваний, но и физиологические особенности будущей матери, патологические отклонения в оплодотворении яйца. К естественным абортам предрасполагают вредные привычки, отсутствие режима, неправильное питание, тяжелая работа.
Специалисты выделили две группы факторов риска, которые могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности.
Основная группа риска:
- пары, решившие родить ребенка после 35 лет;
- повторность естественных абортов, которая превышает три случая прерывания беременности;
- наследственность;
- подтверждение диагноза поликистоза яичников;
- наличие серьезных хронических заболеваний;
- инфекционные заболевания в период беременности;
- несоответствие показателей свертывания крови и необходимой нормы;
- нарушенная структура матки;
- врожденные дефекты плода;
- получение физических повреждений на ранних сроках беременности.
Группа второстепенных факторов:
- употребление определенных лекарственных и наркотических средств во время зачатия;
- употребление алкоголя, кофеина и никотина во время беременности;
- укусы ядовитых насекомых и змей;
- проведение биопсии и амниоцентеза;
- постоянная работа за компьютером;
- физические нагрузки.
Симптомы самопроизвольного прерывания беременности
Симптомы самопроизвольного прерывания беременности зависят исключительно от срока беременности.
Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках проявляется наличием маточного кровотечения, которое может быть как обильным, так и совсем незначительным. Кровотечение остановить самостоятельно практически невозможно, поэтому обязательно нужно обратиться в медицинское учреждение. Прерывание беременности может протекать без болезненных ощущений, однако в большинстве случаев выкидыши сопровождаются острой прерывистой болью.
Поздние естественные аборты отличаются сильными болями в области живота, которые напоминают предродовые схватки. Наличие патологий у роженицы может привести к кровотечению, рвоте, излитию околоплодных вод, поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать.
Диагностика самопроизвольного прерывания беременности
Диагностировать самопроизвольное прерывание беременности у специалистов не составляет особого труда. Изначально доктор проводит первичный осмотр женщины и анализирует ее жалобы на состояние здоровья. Чтобы окончательно подтвердить диагноз необходимо пройти комплекс кольпоцитологических, гормональных и ультразвуковых обследований. В зависимости от стадии естественного выкидыша, состояние женщины может меняться, поэтому необходимо изучить особенности развития плода и протекание беременности, характерное для данной гестации.
Угрожающие выкидыши и выкидыши на начальной стадии без влияния гестоза, обычно оставляют состояние беременной удовлетворительным, однако неполные аборты могут вызвать большую потерю крови. Если кровотечение не останавливается, то необходимо проводить искусственное сужение сосудов, иначе женщина потеряет большое количество крови.
Для получения более точных данных при диагностировании самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках используют лабораторный и аппаратный методы исследования. Предотвратить угрозу естественного выкидыша может кольпоцитологическое обследование. В первый триметр беременности норма кариопикнотического индекса не превышает 10%, а на более поздних сроках его показатель опускается до 5%. Даже незначительное отклонение от нормы и повышение показателя указывает на возможность самопроизвольного прерывания беременности. Эхография на ранних сроках беременности также может уловить снижение положения плодного яйца в матке, проявление его недостаточно четких контуров и наличие напряжения мышечных тканей, что также свидетельствует об угрозе выкидыша.
Лечение самопроизвольного прерывания беременности
Терапия угрозы потери плода назначается с учетом стадии возможного выкидыша, самочувствия женщины и гестации плода. В первом триместре беременности следует очень осторожно отнестись к медикаментозному лечению, поскольку некоторые препараты имеют эмбриотоксическое действие. Женщине обязательно следует придерживаться абсолютного покоя и правильного питания, принимать спазмольгетики, гестагены, витамин Е.
При угрозе самопроизвольного прерывания беременности во втором и третьем триместре, терапия проводится только в стационаре. Медики должны контролировать состояние шейки матки и уровень развития плода. Для устранения угрозы выкидыша дополнительно возможно назначение токолитических средств. После 14 неделе гестации на шейку матки могут наложить специальный шов. Начавшийся аборт сопровождается сильнейшим кровотечением, поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать для дальнейшего вмешательства специалистов. При аборте будет необходимо провести удаление плодного яйца. Для этого используют методы вакуумной аспирации или выскарбливания, после которого необходимо проводить антибактериальную терапию. Женщинам с отрицательным резус-фактором прописывают антирезусный иммуноглобулин.
Стандартно во избежание самопроизвольного прерывания беременности врачи советуют прибегать к кислородным ингаляциям, антибактериальной, инфузионной и трансфузионной терапии. Если прерывание произошло после 22 недели гестации, то медицинский персонал предпримет всевозможные меры для вынашивания недоношенного ребенка.
Профилактика самопроизвольного прерывания беременности
Профилактика самопроизвольного прерывания беременности основывается на регулярном использовании презервативов во время полового контакта, что позволит предотвратить нежелательную беременность и избежать заражения инфекционными заболеваниями. Планируя беременность, необходимо пройти тщательное обследование у специалистов и при необходимости пройти курс лечения инфекционных заболеваний органов половой системы.
Если у вас уже случался естественный аборт, то следующую беременность можно планировать только через год после случившегося. Это время необходимо потратить на анализ своего самочувствия и выявление причин, которые привели к утрате плода.
После наступления долгожданной беременности будьте внимательны к своему самочувствию: измеряйте базальную температуру, временно откажитесь от полового контакта, займитесь восстановлением эмоционального равновесия и старайтесь избегать скопления людей, которые могут заразить вас вирусными заболеваниями. Помните, что в этот раз у вас непременно все получится, ведь даже при наличии самопроизвольного прерывания беременности, шансы испытать материнское счастье очень велики.
Источник