Электронная карта истории развития ребенка

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Москвичи могут в любое время посмотреть свою электронную медицинскую карту (ЭМК). С 14 января сервис заработает в тестовом режиме.

Горожане могут подать заявление на получение доступа к персональной электронной карте и картам детей в возрасте до 15 лет, воспользовавшись услугой «Запрос, изменение и отмена доступа к электронной медицинской карте».

Жители столицы увидят результаты лабораторных и радиологических исследований с 2019 года и других инструментальных исследований (такие, как эндоскопия и ЭКГ) с 2020 года, а также протоколы осмотров врачей в поликлинике с 2017 года, которые включают информацию о жалобах пациента, результатах осмотра, диагнозе и рекомендациях по лечению, об истории заболевания.

Кроме того, в карте будут указаны данные о выписке из стационаров с 2019 года. Москвичи смогут получить информацию о выполненных исследованиях, консультациях специалистов и оказанном лечении, ознакомиться с рекомендациями по дальнейшему обследованию и лечению.

«Процесс цифровизации охватывает все больше и больше сфер жизни человека. Особенно жителей городов. И поэтому мы работаем над тем, чтобы и здравоохранение, не отставая, включалось в этот глобальный процесс. На сегодняшний день у нас совершенно иной потребитель медицинских услуг – более активный, который хочет больше знать о своем здоровье, хочет быть участником процесса и вместе с врачами обсуждать ход лечения и назначения», – отметила Анастасия Ракова, заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития, передает mos.ru.

По ее словам, Москва давно занимается цифровизацией в сфере здравоохранения. Большинство медицинской информации, которая формируется в поликлинике, уже доступно в цифровом виде и хранится в системе «Единая электронная медицинская карта». Это 100 млн протоколов осмотров врачей в поликлинике, 45 млн выписанных льготных рецептов, 25 млн результатов анализов, 2,5 млн выписанных эпикризов из стационаров.

Ракова добавила, что имеющейся информации достаточно, чтобы в тестовом режиме открыть доступ жителям к их электронным медкартам. При этом новые медицинские данные пациентов с 2020 года будут подгружаться в систему сразу в цифровом формате.

Получить доступ к электронной медкарте можно только на портале mos.ru через стандартную или полную учетную запись. Оставить заявку на получение доступа к электронной медицинской карте и картам детей в возрасте до 15 лет могут горожане старше 15 лет, имеющие полис обязательного медицинского страхования. Для этого нужно указать паспортные данные, данные полиса ОМС и номер мобильного телефона, прикрепить свою цветную фотографию с паспортом. Услугу предоставят в течение пяти рабочих дней.

В целях обеспечения защиты информации при открытии электронной медицинской карты используется двухэтапная авторизация, как во всех банковских системах. Заявку на просмотр своих электронных карт смогут подать только авторизованные пользователи портала mos.ru, а получить доступ к карте ребенка смогут только родители, у которых подтверждена информация о родстве в личном кабинете mos.ru. При каждой авторизации будет генерироваться и отправляться одноразовый пароль на мобильный телефон пользователя.

Горожане, которым требуется помощь в заполнении формы запроса на портале mos.ru, или те, у кого нет возможности воспользоваться компьютером, могут обратиться за консультацией к сотрудникам офисов «Мои документы». В любом центре госуслуг москвичам помогут зарегистрироваться на mos.ru и воспользоваться услугами онлайн.

В течение года в «Единой электронной медицинской карте» откроются дополнительные разделы – выданные направления и записи на прием, рецепты, карты вызова скорой помощи, прививочные карты детей, информация об оказанных медицинских услугах и их стоимости, сведения о диспансеризации, анкеты с анамнезом жизни и семейным анамнезом, дневники здоровья. Также для москвичей будет возможность обратной связи. Горожане смогут поделиться предложениями о том, какую информацию они хотели бы видеть в ЭМК. Наиболее популярные пожелания москвичей планируется реализовать.

Электронные медицинские карты заводят автоматически при первом посещении пациентом поликлиники. ЭМК позволяет врачу увидеть историю болезни пациента в режиме реального времени.

Доступ к электронным медицинским картам также есть у врачей скорой помощи – во время вызова они могут изучить историю болезни пациента, получить информацию о хронических заболеваниях и аллергических реакциях. ЭМК доступна в любой момент. Если человеку потребовалась помощь в другом городе, он может в короткие сроки предоставить специалисту всю информацию.