История развития ребенка что это

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

продолжение

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Наряду с данными наблюдений и экспериментально-психологического обследования ребенка важнейшим источником информации, необходимой для оценки хода его психического развития, является история развития ребенка. В литературе по вопросам консультирования история развития ребенка все чаще называется психологическим анамнезом.

Как известно, анамнез — понятие медицинское, в узком смысле слова обозначающее историю развития болезни. В более широком значении анамнез включает не только данные о начале и развитии заболевания, сообщаемые больным (или его близкими), но и сведения об условиях его жизни, работы и т. д. Медики выделяют личный и семейный анамнез, анамнез пренатального периода, периода новорожденности и т. д. в зависимости от того, кто сообщает сведения и к какому периоду развития они относятся. Таким образом, если о собственно анамнезе уместно говорить в связи с наличием аномалий или заболеваний, то понятие «психологический анамнез» свободно от обязательной связи с болезненным процессом и употребляется как синоним понятия «история индивидуального психического развития ребенка».

В целях учета возрастных закономерностей процесса психического развития ребенка в основу психологического подхода к сбору и систематизации анамнестических данных о ребенке может быть положена схема возрастной периодизации. По этой схеме характеристика каждого этапа развития опирается на общую структуру возраста, включая, таким образом, описание особенностей социальной ситуации развития ребенка, квалификацию развития деятельности, оценку уровня развития познавательной деятельности и личности ребенка (на основе показателей важнейших психологических новообразований).

Одна из существенных трудностей, возникающих при составлении психологического анамнеза, связана с необходимостью опираться на те данные, которые сохранились в памяти родителей. Как правило, многие особенности поведения, занятий, черты характера ребенка, а также обстоятельства семейной жизни, отдельные яркие эпизоды, обнаруживающие характерные реакции ребенка, родители помнят достаточно хорошо. Однако воссоздание в ретроспективном плане специфических для каждого возрастного этапа характеристик психического развития ребенка, хотя бы косвенно свидетельствующих о тех или иных новообразованиях, обычно оказывается крайне ограниченным. Далеко не всегда удается установить реальную динамику определенных сторон развития ребенка.

Составляя историю психического развития ребенка, консультанту важно установить не только систему объективных условий и обстоятельств жизни ребенка, но главным образом характер и степень их влияния на него!!! Переживание одних и тех же обстоятельств разными детьми или даже одним и тем же ребенком, но в разном возрасте нередко может быть совершенно различным в зависимости от возрастных возможностей понимания, осмысливания их ребенком, от сложившихся у него потребностей, привязанностей, взаимоотношений и т. д. Т.о., практически все вопросы консультанта к родителям по поводу событий и изменений в жизни ребенка должны включать попытку выяснить реакцию ребенка, характер его переживаний, особенности эмоционального отношения к ним, а далее —характер и средства приспособления к тем или иным трудностям.

В анализе истории развития ребенка определенное место должно быть отведено также установлению стрессовых (в терминах психиатрии — психогенных) факторов и факторов риска нервно-психических заболеваний. К числу неблагоприятных воздействий на психику ребенка относят: разлуку с матерью или семьей в целом, утрату (смерть) или болезнь члена семьи или близкого человека, появление новых членов семьи (отчима, мачехи и т. д.), неправильное воспитание, отвержение в семье или детском коллективе, низкую успеваемость в школе, тяжелые соматические заболевания, хронические болезни, травмы, госпитализации, перемены места жительства, чужое окружение за рамками семьи (язык, культура) и др..

Особого внимания требуют хронические, постоянно действующие факторы, среди которых в первую очередь необходимо выделить различные виды неправильного воспитания. Разумеется, психологу-консультанту важно выявить не само по себе наличие перечисленных факторов в психологическом анамнезе, а индивидуальную реакцию и механизм их влияния на формирование личности ребенка.

Рассмотрим схему составления истории развития ребенка, включающую основные вехи этого процесса, признаки, имеющие важное диагностическое значение. Строится данная схема по возрастному принципу (за исключением трех первых разделов, включающих сведения общего характера).

I. Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье. Дата рождения и точный возраст па момент обследования ребенка. Полный состав семьи с указанием возраста, образования

и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка. Изменения в составе семьи с момента рождения ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика).

II. Особенности перинатального периода развития ребенка. Общие сведения об условиях развития ребенка до и после рождения. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребенка. (При подозрении на наличие органических или иных нарушений, находящихся в компетенции медиков, психолог должен получить медицинское заключение; соответственно сведения относительно медицинской части анамнеза собираются врачом.)

III. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации. Постановка ребенка на учет у психоневролога или других специалистов. Особенности сна и питания ребенка с момента рождения.

IV. Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения? Кто ухаживал за ребенком на протяжении первых двух лет жизни? Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие детские учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные — логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей? Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.

V. Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно). Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда ребенок начал сидеть, стоять, ходить и др. Общий эмоциональный тон. Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения. Активность в освоении окружающего, любопытство. Отношение к близким и незнакомым взрослым. Овладение предметными действиями (когда ребенок научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков самообслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявления самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении ребенка? Любимые занятия и игры.

VI. Развитие ребенка в дошкольном возрасте. Любимые занятия ребенка. В какие игры и с кем любит играть ребенок? Любит ли рисовать, с какого возраста, что? Любит ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи? Умеет ли читать, когда и как, по чьей инициативе научился? Как развит физически? Какая рука является ведущей? Имеются ли домашние обязанности? Практикуются ли совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения со сверстниками. Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальныезапреты. Особенности характера. Посещает ли ребенок какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводит досуг? Ранние проявления способностей к музыке, рисованию и т. д. Проявляет ли ребенок инициативу, в чем? Отмечаются ли страхи или какие-либо другие нежелательные проявления?

VII. Развитие ребенка в младшем школьном возрасте. В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшкола, интернат и т. д.). Посещает ли группу продленного дня? Была ли смена школы, класса и по какой причине? Успеваемость. Любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий. Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные и т. д.). Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы. Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т. д.), участие в неформальных организациях. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения и чтения в досуге ребенка. Наиболее типичные конфликты.

VIII. Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка?

Приведенный перечень вопросов для составления истории развития ребенка является не более чем схемой, отдельные пункты которой подлежат существенной конкретизации в зависимости от многих условий: характера жалоб родителей, индивидуальных особенностей обстановки (например, близнецовой ситуации или наличия в семье нескольких детей разного возраста и т. д.).

Завершая беседу с родителями по поводу истории развития ребенка, целесообразно вновь вернуться к беспокоящим их особенностям его поведения. Теперь можно попытаться более конкретно выяснить: в чем они видят проблему; с чем связано нежелательное поведение ребенка; что они уже предпринимали и что предпринимают в данное время для устранения проблемы; какова, по их мнению, их собственная роль в возникновении и сохранении трудностей ребенка? При достаточно хорошем контакте психолога с родителями изложение жалоб последними в конце беседы становится, как правило, не только более точным и подробным, но и более откровенным, чем при первичном приеме.

Значение психологического анамнеза.

Во-первых, вместе с результатами обследования он необходим для построения достаточно широкого круга гипотез относительно сущности и причин трудностей или проблем ребенка (особенно важно избежать предвзятого, «зауженного» видения проблемы под влиянием конкретных жалоб родителей).

Во-вторых, без данных анамнеза, позволяющих судить о степени благоприятности условий развития ребенка, часто нельзя однозначно оценить результаты психологического обследования ребенка, потенциал его развития в целом.