Истмико цервикальная недостаточность при беременности причины
Истмико-цервикальная недостаточность – нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. Клинически данная патология обычно никак не проявляется, иногда возможно появление незначительной боли и чувства распирания, выделение слизи с кровью. Для определения патологических изменений и подтверждения диагноза используется ультразвуковое сканирование. Медицинская помощь заключается в установке во влагалище кольца Мейера (специального пессария) или хирургическом наложении швов. Также показана медикаментозная терапия.
Общие сведения
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов. Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.
При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.
Истмико-цервикальная недостаточность
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов).
Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций, родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см.
Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии, присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания.
Классификация истмико-цервикальной недостаточности
С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности:
- Травматическая. Диагностируется у пациенток, в анамнезе которых присутствуют операции и инвазивные манипуляции на цервикальном канале, повлекшие за собой образование рубца. Последний состоит из соединительнотканных элементов, которые не выдерживают повышения нагрузки при давлении плода на шейку матки. По этой же причине возможна травматическая истмико-цервикальная недостаточность у женщин с разрывами в анамнезе. ИЦН данного вида проявляется преимущественно во 2-3 триместре, когда вес беременной матки стремительно повышается.
- Функциональная. Обычно такая истмико-цервикальная недостаточность провоцируется расстройством гормонального фона, вызывается гиперандрогенией или недостаточной продукцией прогестерона. Данная форма нередко возникает после 11 недели эмбриогенеза, что обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции у плода. Эндокринные органы ребенка продуцируют андрогены, которые в совокупности с веществами, синтезирующимися в организме женщины, приводят к ослаблению мышечного тонуса и преждевременному открытию шеечного канала.
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности
Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе.
Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.
V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности
При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева.
Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания.
В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.
Прогноз и профилактика истмико-цервикальной недостаточности
При истмико-цервикальной недостаточности женщина может доносить малыша до предполагаемой даты родов. Из-за слабого мышечного сфинктера увеличивается риск стремительных родов, при наличии вероятности развития данного состояния беременных госпитализируют в акушерское отделение. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности предполагает своевременное обследование и лечение выявленных заболеваний (особенно гормональных) еще на этапе планирования зачатия. После оплодотворения пациентка должна нормализовать режим труда и отдыха. Важно исключить стрессовые факторы, тяжелую работу. Специалистам следует внимательно следить за состоянием женщины и как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН.
Источник
Истмико-цервикальная недостаточность — распространенная причина потери ребенка при беременности. Особенно часто из-за этой патологии происходят выкидыши в середине гестационного срока.
В конце срока вынашивания малыша ИЦН нередко приводит к преждевременным родам. Что собой представляет эта патология и какие способы коррекции при беременности существуют, мы расскажем в данном материале.
Что это такое?
Шейка матки выполняет важную функцию — она сдерживает развивающегося малыша внутри полости матки. Цервикальный канал, расположенный внутри шейки, сразу после оплодотворения заполняется густой слизью-пробкой, не позволяющей проникнуть к малышу инфекциям и вирусам.
Если шейка с поставленными перед ней природой целями справляется не в полном объеме, говорят об истмико-церкивальной недостаточности. При ней шейка просто не в состоянии выдерживать давление растущего крохи и амниотической жидкости, вследствие чего может случиться выкидыш, ранние роды, а при доношенной беременности роды при ИЦН могут носить опасный стремительный характер.
Сама шейка в состоянии недостаточности укорачивается, размягчается. В норме процесс укорочения и сглаживания начинается только перед родами. При истмико-цервикальной недостаточности укорочение происходит значительно раньше. Внутренний зев расширяется. Появляется угроза выпадения из матки частей плодных оболочек и последующей гибели малыша.
По наблюдениям акушеров-гинекологов, патологическое состояние встречается примерно в 2-3% всех беременностей. У каждой третьей женщины с ИЦН происходят преждевременные роды. Каждая вторая гибель ребенка на позднем сроке гестации обусловлена именно этой причиной.
Причины возникновения
Существуют три большие группы причин, которые могут привести к патологии шейки матки и перешейка.
Врожденные факторы
Это самая редкая причина. Инфантилизм развития половых органов, матки и ее шейки встречается не так часто. Нередко половой инфантилизм сочетается с другими врожденными аномалиями и пороками, такими, как синдром Дауна, например.
Функциональные факторы
Если ткани шейки матки находятся в неправильном балансе между соединительными и мышечными волокнами, если они неадекватно отзываются на гормональную стимуляцию, то функции шейки нарушаются. Такое может случиться с женщиной, у которой истощены яичники, функции половых желез снижены, в крови повышено содержание мужских половых гормонов, например, тестостерона.
Если женщину готовили к зачатию, стимулируя овуляцию гонадотропными гормонами, то у нее может быть повышен гормон релаксин. Под его действием мускулатура главного репродуктивного женского органа расслабляется. Тот же расслабляющий гормон бывает превышен и у женщины, которая носит под сердцем несколько малышей одновременно.
Гинекологические заболевания
Нередко причина недостаточности шейки кроется в гинекологических заболеваниях, которые долгое время не лечили и которые перешли в хроническую стадию.
Риск возникновения функциональной ИЦН повышается у женщин, решивших стать мамами после 30 лет, у дам, имеющих лишние килограммы или страдающих ожирением, а также у представительниц прекрасного пола, забеременевших посредством экстракорпорального оплодотворения.
Органические факторы
Это наиболее часто встречающаяся причина возникновения шеечной несостоятельности в период вынашивания малыша. Она может быть связана с травмами, которые претерпевала шейка матки ранее.
Обычно такое случается в родовом процессе, если дама произвела на свет крупного ребенка, близнецов или тройняшек естественным путем, а роды были тяжелыми. Прежние разрывы не могут не сказаться на здоровье шейки в течение последующей беременности.
Если прежняя беременность сопровождалась многоводием, если родовый процесс был стремительным, если плаценту пришлось отделять вручную, все это также повышает риск травмирования шейки и возникновения последующей истмико-цервикальной недостаточности.
Все операции, которые проводились с механическим расширением шейки, сказываются на ее последующем состоянии. К таким операциям относятся аборты, выскабливания, в том числе диагностические, а также операции на шейке.
Симптомы и признаки
Выраженных симптомов патология не имеет. Беременные зачастую не догадываются о том, что у них слабая шейка, есть патологические изменения и существует серьезная опасность невынашивания. Никаких неприятных ощущений ИНЦ пациенткам не доставляет.
Нечасто в самом начале сроке гестации могут проявиться некоторые симптомы угрозы выкидыша — необильная сукровичная или кровянистая «мазня» из влагалища, незначительные тянущие ощущения внизу живота и в области поясницы.
Диагностика
Диагностировать истмико-цервикальную недостаточность очень сложно, поскольку явных симптомов она не имеет. Заподозрить неладное врач может при гинекологическом осмотре, но его проводят беременным нечасто. В основном только при постановке на учет.
Однако, если женщина входит в группу риска по вероятности развития ИЦН, то осмотры могут проводиться чаще. На гинекологическом кресле с применением акушерских зеркал и обычной пальпации доктор может определить только консистенцию шейки, увидеть состояние наружного зева и состояние цервикального канала — закрыт он или приоткрыт. Этой информации крайне мало для постановки соответствующего диагноза.
В самом начале беременности женщинам назначают прохождение кольпоскопии, при этом исследовании при помощи специального прибора — кольпоскопа — удается получить больше информации о цервикальном канале и о структуре шеечных тканей. По результатам прохождения этого обследования могут появиться подозрения на слабость шейки.
Окончательно прояснить ситуацию помогает ультразвуковая диагностика. УЗИ позволяет измерить длину шейки, сравнить ее с нормальными среднестатистическими значениями и подтвердить или опровергнуть присутствие ИЦН.
Замеры такого параметра, как длина шейки, разумно проводить после 20 недели, ведь к этому сроку этот показатель становится важным для диагностики.
Длина шейки матки при беременности — нормы и колебания в пределах норм:
УЗИ делают внутренним способом, интравагинально. Это единственный способ выяснить ответ на главный вопрос — каково состояние внутреннего зева шейки матки. Если он начинает открываться, то матка на мониторе ультразвукового сканера приобретает характерный V-образный вид.
В этом случае важным для диагностики считается такое понятие, как пролабирование плодного пузыря. Выпячиваться пузырь может в разной степени, от нее и будут зависеть оценка реальной угрозы для беременности и прогнозы.
- Если плодный пузырь расположен над внутренним зевом, это считается наиболее благоприятной по прогнозам первой степенью угрозы.
- Если пузырь находится уже на уровне внутреннего зева, говорят о ИЦН 2 степени,.
- Если пузырь уже частично выпячивается в цервикальный просвет — о ИЦН 3 степени.
- Самая тяжелая степень — четвертая, при ней пролабирование плодного пузыря находится уже во влагалище.
При постановке диагноза обязательно учитывается акушерский анамнез данной будущей мамы — сколько родов и абортов было, как они проходили, были ли осложнения, какие хронические заболевания гинекологического плана у нее есть. Особое внимание уделят фактам привычного невынашивания, если каждая беременность прерывалась раньше предшествовавшей ей.
Если у беременных, которые не входят в группу риска по развитию истмико-цервикальной недостаточности, исследования шейки посредством воздействия ультразвуковыми волнами проводятся одновременно с прохождением пренатального скрининга в начале беременности, в середине и в третьем триместре, то женщинам с ИЦН или предпосылками к возникновению такой недостаточности придется посещать кабинет УЗИ несколько чаще.
Опасность и осложнения
Главное и наиболее опасное осложнение недостаточности шейки матки — потеря долгожданного крохи на любой неделе гестации. Выкидыш или преждевременные роды в этом случае развиваются стремительно, быстро.
Достаточно часто все начинается с отхождения околоплодных вод, причем оно может быть как полным, так и частичным. О подтекании вод могут говорить обильные водянистые выделения.
Нередко истмико-цервикальная недостаточность приводит к инфицированию плода внутри материнской утробы, ведь цервикальный канал, в норме плотно закрытый, приоткрывается, и преград для болезнетворных бактерий и вирусов практически нет. Внутриутробное инфицирование опасно для развития малыша, оно может привести к рождению ребенка с тяжелыми патологиями, заболеваниями, а также к гибели ребенка до рождения.
Лечение
Схема лечения зависит от степени и особенностей недостаточности шейки матки у конкретной женщины. В некоторых случаях удается обойтись медикаментозной терапией, нередко приходится прибегать к хирургической коррекции.
Хирургические способы коррекции
Доносить малыша до положенного срока помогает наложение швов на шейку матки. Операцию настоятельно рекомендуют женщинам, страдающим хроническим невынашиванием беременности как на ранних, так и на поздних сроках, а также при преждевременном укорочении шейки.
Операция противопоказана в том случае, если у будущей мамы есть хронические заболевания гинекологического профиля, обильные кровянистые выделения, если матка находится в состоянии повышенного тонуса и устранить его медикаментами не удается.
Накладывать швы на шейку матки принято на сроке от 14-15 недель до 20-22 недель. Наложение после 22 недель считается нецелесообразным. Ребенок быстро растет, стенки матки растянуты, ушивание может закончиться прорезанием швов и разрывом тканей.
Методика операции довольно проста. Манипуляции осуществляются под наркозом — общим или эпидуральным. Дозировку препаратов для медикаментозного сна и обезболивания подбирает анестезиолог с учетом «интересного положения» пациентки, чтобы не причинить вреда малышу. Наложить швы могут на наружный или внутренний зев.
Перед операцией женщине необходимо пройти тщательное обследование на инфекции, при необходимости проводится лечение существующей инфекции.
Только будучи уверенными, что в полости матки нет воспалительного процесса, хирурги приступят к ушиванию шейки матки.
После снятия швов, а это происходит на сроке 36-37 недель или раньше, если того требует ситуация, в течение короткого времени могут начаться роды. Шейка может сильно пострадать, если роды уже стартовали, а швы снять еще не успели. Поэтому ложиться в стационар родовспомогательного учреждения женщинам со швами на шейке рекомендуется заблаговременно.
Консервативные способы лечения
Одним из самых распространенных способов коррекции истмико-цервикальной недостаточности является установка акушерского пессария. Этот метод широко применяется при наличии у женщины функциональной недостаточности с 14-15 недели до 32-34 недели беременности.
Пессарий представляет собой резиновое или латексное кольцо, которое надевают на шейку таким образом, чтобы его края упирались в стенки влагалища. Это позволяет удерживать шейку в стабильном положении, а нагрузка на нее, которую оказывает растущий в матке малыш, значительно снижается.
Пессарий не накладывают, если цервикальный канал приоткрыт. В этом случае накладывают швы, а в качестве дополнения к хирургическому методу может быть использован и пессарий.
Пессарий, как и швы, снимают перед родами в условиях стационара. У беременных часто возникает вопрос, может ли удлиниться шейка матки после наложения пессария. Удлинения как такого не происходит, но риск прерывания беременности после установки фиксирующего кольца значительно снижается.
Консервативное лечение также включает в себя прием медикаментов. На начальной стадии женщине с диагностированной несостоятельностью шейки матки проводят лечение антибиотиками и «Дексаметазоном», конкретные антибактериальные препараты подбирает врач. Это способствует снижению вероятности внутриутробного заражения малыша.
Снизить давление внутри полости матки помогают препараты, которые снимают тонус маточной мускулатуры. С этой целью женщине назначают «Но-шпу», «Папаверин». Если эти препараты в таблетках, уколах или свечах не помогли, женщине могут назначить «Нифедипин».
Для профилактики выкидыша используется гормональная терапия – «Дюфастон», «Утрожестан» в индивидуальной дозировке и по индивидуальной схеме, порой вплоть до 34 недели беременности.
Принимать назначенные врачом препараты следует неукоснительно, не нарушая дозу и кратность, не пропуская очередной прием.
Профилактика
Лучшей профилактикой истмико-цервикальной недостаточности считается планирование беременности. Если обратиться к гинекологу не по факту беременности, а еще до ее наступления, с большой долей вероятности доктор сможет сказать, угрожает ли женщине патологическая дисфункция шейки.
Врач вводит в шейку специальный расширитель и замеряет ширину внутреннего зева. Это желательно делать на 19-20 день цикла.
Если проблем нет, то внутренний зев имеет нормальные размеры (в пределах 2,5 мм). Если же патологические расширение имеется, это число будет превышено. Наиболее неблагоприятным считается размер внутреннего зева более 6-7 мм.
Женщине, которая хочет нормально доносить и родить малыша в срок, не стоит делать аборты и выскабливания без острой медицинской на то необходимости. Для этого следует с началом половой жизни ответственно подойти к вопросам контрацепции.
Все гинекологические заболевания нужно вовремя обследовать и лечить, не «запуская» до хронического состояния.
Клинические рекомендации
Женщинам, которых диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» обычно застает врасплох, рекомендуется обязательно обратиться за помощью к психологу, который принимает в каждой женской консультации. Этот специалист сумеет дать им правильный настрой и объяснит, что этот диагноз приговором не является, и в большинстве случаев такие беременности заканчиваются вполне благополучно рождением в срок здорового малыша.
Психологический настрой беременной имеет огромное значение при лечении, ведь стрессы отражаются на гормональном фоне, усиливают тонус маточной мускулатуры, что затрудняет задачу врачей.
Физические нагрузки также следует снизить вплоть до полного их ограничения — при серьезной угрозе помогает постельный режим. Женщинам с меньшей степенью опасности запрещены длительные пешие прогулки, а также подъем всего, что тяжелее 2 килограммов.
Чем больше срок беременности, тем больше внимания женщине следует уделять своему положению в пространстве. Нельзя долго сидеть или стоять, это увеличивает давление в полости матки, и нагрузка на шейку вырастает в разы.
Лежать женщине также следует правильно — на спине и слегка приподняв ноги. Для этого под них можно положить небольшую подушку или валик, это поможет снизить маточное давление.
С 24-26 недель беременности нужен еженедельный контроль за состоянием шейки матки. После 30-31 недели женщине может быть показана профилактическая госпитализация, поскольку на этот срок приходится большое количество преждевременных родов.
В 37 недель лечь в стационар нужно заблаговременно, поскольку роды при ИЦН часто проходят стремительно. Без постоянного наблюдения за будущей мамой могут наступить весьма негативные последствия.
Женщине с шеечной недостаточностью не стоит заниматься любовью.
При появлении боли внизу живота, нетипичных выделений, следует незамедлительно обращаться к врачу. Это еще не означает, что начались преждевременные роды или выкидыш, но в этом вопросе всегда лучше перестраховаться.
Отзывы
Большинство женщин, которые оставили свои отзывы и истории о преодолении истмико-цервикальной недостаточности во время беременности на форумах, посвященных материнству, отмечают, что усилия врачей увенчались успехом, и малыша удалось сохранить и доносить до положенного срока. При повторной беременности ситуация с недостаточностью шейки матки обычно повторяется, но женщина, которая уже готова ко всему, точно знает важность диагностических обследований и согласна безоговорочно принимать все назначенные лекарства.
Положительные отзывы оставлены как о пессарии, так и об операции по наложению швов. В обоих случаях женщинам, которым диагностировали недостаточность шейки матки после 18 недели, удавалось доносить малышей до 37-39 недели.
Подробнее о том, что такое ИЦН, – в следующем видео.
Источник