Искаженное и дисгармоническое развитие аутичный ребенок

1. Ранний детский аутизм (РДА) рассматривается как один из наиболее тяжелых видов эмоциональной патологии. Общепринятыми клиническими критериями этого синдрома являются нарушения эмоциональных связей ребенка с близкими взрослыми, стереотипность поведения, боязнь изменчивости среды, а также своеобразное речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981; В. В. Лебединский и др., 1990; К. С. Лебединская, О. С. Никольская, 1991).

Первое описание РДА принадлежит Л. Каннеру (1943), который обобщил данные своих многолетних наблюдений за группой детей, психическое развитие которых существенно отличалось от развития детей с известными формами психического дизонтогенеза. Для них были характерны “экстремальное одиночество” со стремлением к стереотипным формам поведения, нарушения или полное отсутствие речи, манерность движений, неадекватные реакции на сенсорные стимулы.

История последующего изучения данной проблемы содержит многочисленные попытки разных авторов выделить основные причины, определяющие развертывание данной картины дисгармонического развития. Прежде всего необходимо упомянуть так называемые психогенные теории, которые в качестве основной причины аутизма рассматривали определенные психологические особенности родителей (M.Klein, L.Kanner и др.). Наиболее разработанная психогенная психоаналитическая концепция принадлежит B. Bettelheim (1967). По его мнению, аутизм как дисгармония развития личности ребенка происходит в условиях подавления его психической активности и эмоционального поведения “холодной или авторитарной” матерью.

В настоящее время является общепризнанным, что это нарушение развития не психогенно, а обусловлено особой биологической дефицитарностью ребенка. Большинство специалистов, работающих с такими детьми, утверждают, что потребность в общении у них исходно не нарушена. В одной из последних работ, обобщающих особенности подхода к диагностике и коррекции развития детей с РДА, О. С. Никольская пишет: “Проблема не в

том, что они не хотят, а в том, что не могут взаимодействовать с людьми. Но если для клиницистов центральное место среди феноменов синдрома традиционно занимает врожденная неспособность к установлению аффективного контакта с другими людьми, то опыт психологических исследований и практики психокоррекции говорит скорее о более широкой неспособности таких детей к развитию взаимодействия с окружающим миром” (М., 2000. – С. 7).

2. В психологической структуре этого клинического синдрома в качестве первичного (обусловленного биологической дефицитарностью) нарушения рассматривается стойкое сочетание двух факторов: нарушение активности и снижение порога аффективного дискомфорта во взаимодействии со средой. Нарушение активности проявляется у аутичных детей в многообразных формах: как явная недостаточность психического тонуса (общая вялость, пассивность), или как нарушение распределения активности, как неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию, как неспособность выстраивать адаптивное поведение, особенно в ситуациях новизны. Снижение порога аффективного дискомфорта в контактах со средой проявляется у таких детей не только в простых формах сенсорного восприятия (сверхсильные реакции на звуки, запахи, свет, прикосновения и пр.). Для аутичного ребенка характерны также длительные фиксации на неприятных впечатлениях, множественные ограничения, страхи, тенденция к быстрому пресыщению даже приятными впечатлениями и резкой смене настроения.

В качестве вторичных проявлений данного нарушения развития рассматриваются аутизм как отгороженность от мира, как постоянное приближение и ускользание от контакта (в отдельных случаях вплоть до активного негативизма) и выраженная стереотипность как стремление к сохранению привычного постоянства в окружающем мире, к усвоенному и понятному однообразию. Существенные изменения в окружающей среде, как правило, вызывают у ребенка панику и неминуемо ведут к дезадаптации.

В условиях нарушения активности и высокого дискомфорта у всех аутичных детей развивается тенденция дополнительной аутостимуляции приятными впечатлениями. Они заглушают дискомфорт и страхи ребенка и поддерживают минимум психического тонуса и активности. Особые усилия в 80-90-е годы XX в. были направлены на изучение специфики психического дизонтогенеза детей с аутизмом (L. Wing, E. Ornitz и др.). Поиск первопричин и логики дизонтогенеза позволил выявить множественные трудности развития такого ребенка – их “первазивный” (всепроникающий) характер. Как основные в разное время рассматривались и сенсомоторные, и речевые проблемы, сложности кодирования информации, трудности символизации и понимания подтекста, переноса навыков. В последнее время когнитивные проблемы переработки информации, организации взаимодействия с миром

начинают рассматриваться в тесной связи с трудностями аффективного развития (В. В. Лебединский, 1990; О. С. Никольская, 1985, 2000). Выдвигается предположение, что когнитивные трудности у детей с РДА могут определяться не столько недостаточностью отдельных психических функций, сколько дисбалансом, асинхронией их развития (В. В. Лебединский, 1985).

3. Вместе с тем при общем типе искаженного развития аутичные дети могут значительно различаться между собой. Существуют различные типичные паттерны поведения таких детей. В рамках этих паттернов складывается характерное для каждого типа единство доступных ребенку средств активного контакта со средой, взаимодействия с людьми и развиваемых ребенком способов защиты и аутостимуляции.

Дети 1-й группы с аутистической отрешенностью от окружающего характеризуются наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольного поведения. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к другому (“лицо принца”). Кажется, что их главной целью является сохранение покоя, и поведение их полностью определяется задачами самосохранения. Они имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Дети 2-й группы осуществляют “самый первый шаг” в построении активных отношений со средой, хотя они активно отвергают окружающий мир (“тираны семьи”). Этим детям доступно активное взаимодействие со средой лишь в рамках немногих освоенных ими стереотипов (и в форме стереотипных действий и высказываний). Среди других детей они кажутся наиболее страдающими, часто проявляют физический дискомфорт, весьма отягощены страхами. Прогноз на будущее для детей данной группы лучше. При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе.

У детей 3-й группы аутизм проявляется как захваченность собственными переживаниями (“захваченные энтузиасты”). Характерной формой аутостимуляции этих детей является воспроизведение ситуаций пережитого и отчасти преодоленного страха (или дискомфорта). Взаимодействие такого ребенка с миром строится как развертывание собственной программы (моторной и речевой), организуемой только в форме монолога, без адресованности ее другим людям. Реальная адаптация таких детей в жизни значительно более успешна, чем в случае двух предыдущих групп.

Дети 4-й группы характеризуются сверхтормозимостью. В их статусе на первом плане – неврозоподобные расстройства: чрезвычайная тормозимость, робость, пугливость, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. У этих детей имеется большая зависимость от матери по типу эмоционального симбиоза, с постоянным аффективным “заражением”

от нее (“висящие на матери дети”). Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в ряде случаев – обучаться в ней и без предварительной специальной подготовки.

4. Накопленный опыт работы с данным типом нарушенного развития свидетельствует о том, что подобного ребенка нельзя просто вылечить с помощью медикаментозной терапии; надежды родителей и специалистов начинают все более связываться с коррекционной работой психолога и педагога, с выявлением особых образовательных потребностей таких детей и с поиском обходных путей для реализации их психического развития. Накапливается опыт коррекционной работы, показывающий, что продвижение в активизации и усложнении взаимодействия с миром зависит от развития аффективных механизмов – характерных типов переживаний, определяющих мироощущение ребенка, его способы взаимодействия с окружающим и стабилизации внутренних аффективных процессов.

Основные понятия: аутизм и стереотипии, психогенные теории, отрешенные дети (“лицо принца”), отверженные дети (“тираны”), “захваченные энтузиасты”, тревожные (“висящие на матери”), синдром растерянности матери, холдинг-терапия.

Задания для самостоятельной работы

Подготовьте реферат книги К. С. Лебединской и О. С. Никольской “Диагностика раннего детского аутизма” (М., 1991). Внимательно изучите диагностическую карту, приведенную в конце книги. Прокомментируйте ее.
Опираясь на литературные источники, посвященные изучению детей с РДА, ответьте на вопрос: “В чем специфика аффективных нарушений аутичных детей?”

Вопросы для обсуждения

Специфические трудности сбора анамнеза развития ребенка с РДА.
Проблемы дифференциальной диагностики РДА от детей с недоразвитием интеллекта и речи.
Особенности построения взрослым эмоционального контакта с аутичным ребенком.

ЛИТЕРАТУРА

Лебединская К. С., Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма. – М., 1991.
Лебединский В. В., Никольская О. С. и др. Эмоциональные расстройства в детском возрасте и их коррекция. – М., 1990.
Никольская О. С. Аффективная сфера человека: Взгляд сквозь призму детского аутизма. – М., 2000.
Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок: Пути помощи. – М., 1997.

Тема5.Регрессия развития как вариант психического дизонтогенеза

1. Определение регрессии в парадигме психического дизонтогенеза состоит в следующем: “Регрессия – это дизонтогенез, связанный с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования, что затрудняет дальнейшее созревание незрелых структур и функций… Он представлен нарушением навыков опрятности (энурез, энкопрез), патологическими привычными действиями (сосание пальцев, грызение ногтей, раскачивание тела и головы, выдергивание волос, мастурбация), избирательной немотой (отказ от речи на уроках в школе), “заиканием развития”, психомоторной гиперактивностью, патологическими страхами и фантазиями, навязчивыми и истерическими симптомами” (Психокоррекция: Теория и практика / Составители Ю. С. Шевченко, В. П. Добридень, О. Н. Усанова и др. – М., 1995). То есть регрессия – это снижение или возврат функции на более ранний возрастной уровень. Она может быть обнаружена, например, в случае соматического заболевания (ребенок перестает ходить, у него нарушаются навыки опрятности и т. п.). Регрессии могут быть подвергнуты и функции достаточно сформированные (ребенок, потерявшийся в магазине, начинает заикаться). В отличие от регрессии, когда речь идет о распаде психики (функции, личности), то имеют в виду не снижение на более ранний возрастной этап, а грубые нарушения, дезорганизацию или выпадение.

2. В отличие от медицинской парадигмы в психологической литературе в отношении понятия “регрессия”наиболее ярко выражена точка зрения А. Фрейд (Норма и патология детского развития, 1965). Говоря о трудностях адаптации ребенка к дошкольному учреждению, А. Фрейд подчеркивает, что “ни один ребенок не может постоянно и при любых обстоятельствах сохранять свое лучшее поведение или свои лучшие достижения” (А. Фрейд, 3. Фрейд. Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. – СПб., 1997. – С. 275). То есть спады, или регрессии, в поведении ребенка, понимаемые как возвратное движение в психике, она считает нормальным явлением. И добавляет: “При более близком рассмотрении легко убедиться, что ни одна область детской жизни не избегает случайной регрессии: ни функции Я, такие, как овладение двигательной сферой, проверка реальности, синтетическая функция и язык, ни овладение сжимающими мышцами – сфинктером, ни вторичные мыслительные процессы и фобическая защита, ни элементы социального приспособления, ни качества СВЕРХ-Я, такие, как честность, справедливость и т. д. В каждом отдельном из этих отношений детское поведение ненадежно; способность, которая до определенного времени существует или достигает некоторой высоты, может в следующее мгновение исчезнуть или значительно уменьшиться. Такие регрессивные проявления даже более нормальны, чем их противоположность”

(Там же. – С. 279). Нормальное детское развитие, в понимании А. Фрейд, “идет не скачками, а шаг за шагом, вперед и снова назад, с прогрессивными и регрессивными процессами в их постоянном чередовании” (Там же. – С. 280).

3. В книге “Психокоррекция: Теория и практика (М., 1995) (глава “Коррекция патологических привычных действий у детей”) дается подробный разбор таких видов регрессивного поведения, как длительное сосание пальца ребенком, раскачивание головой и телом (яктация), кусание обгрызание и жевание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания). Автор этой главы, Ю. С. Шевченко, собрал большой клинический материал по указанным видам регрессий и описал психологические механизмы чрезмерной фиксации и их преодоления при направленной коррекционной работе.

В качестве одной из причин фиксации автор рассматривает прежде всего внутрисемейную эмоциональную депривацию ребенка, т. е. ограничение или невозможность удовлетворения им жизненно важных потребностей (в первую очередь потребности в эмоциональном контакте ребенка с близкими взрослыми). Поэтому одной из первых задач психокоррекционной работы является вскрытие тех неблагоприятных ситуаций (условий) в окружении ребенка, которые вызывают, сохраняют и укрепляют такие проявления. Сюда относятся нормализация режима сна и кормления ребенка, формирование разнообразных форм взаимодействия взрослых с ребенком, активизация общения в периоды бодрствования и отдыха. Опираясь на значение ранних (тактильных) форм контакта, взрослые должны стимулировать и развивать более высокие уровни эмоциональной регуляции и соответствующие им формы активности ребенка. Особое значение автор отводит приемам ритмической стимуляции, подвижным играм, народным и ритуальным танцам, бихевиоральной терапии.

4. В качестве яркой иллюстрации одного из вариантов регрессии (трихотилломании) и ее последовательного преодоления в процессе игровой терапии можно привести пример из книги Г. Л. Лэндрета “Игровая терапия: Искусство отношений” (М., 1994). В главе 14 этой книги “Дети в игровой терапии” есть подраздел “Случай 1: Нэнси в игровой терапии”, где речь идет о содержании игровых сеансов с четырехлетней девочкой Нэнси, которая по причине навязчивых действий с волосами была лысой, и о динамике изменения ее состояния по ходу игровых сеансов (С. 271 – 280).

5. С другими формами регрессий в развитии детей можно познакомиться в книге М. И. Буянова “Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков” (М., 1995).

Основные понятия: регрессия развития, распад психики, патологические приобретенные действия, энурез, энкопрез, аутопсихотерапия.

Задания для самостоятельной работы

По материалам предыдущих лекций и семинаров подготовьте ответ на вопрос, что такое эмоциональная депривация и какую роль она может играть в возникновении регрессивных вариантов развития.
В книге А. Фрейд “Норма и патология детского развития” (любое издание) имеется большой раздел, посвященный регрессиям у детей (в главе 3 “Нормальное детское развитие (масштабы и оценка)”. Законспектируйте эту часть главы. Подготовьте ответ на вопрос, как автор понимает “инстинктивные регрессии”, “Я-регрессии”, “функциональные регрессии”. Чем они отличаются между собой?
Как А. Фрейд определяет нормальное детское развитие? Сравните ее определение с определением Л.С.Выготского, В.И.Слободчикова, В. Т. Кудрявцева.

Вопросы для обсуждения

Понятия “регрессия” и “распад” психики.
Инстинктивно-врожденные предпосылки появления и закрепления ППД.
Нарушения системы “мать – дитя” как основное условие возникновения ППД.
Коррекционное значение игр с водой, песком и другими материалами.

ЛИТЕРАТУРА

Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. – М., 1995.
Зейгарник Б. В, Братусь Б. С. Очерки по психологии аномального развития личности. – М., 1980 (Очерк 111 “О соотношении распада и развития психики”).
Лосева В. К., Луньков А. И. Психосексуальное развитие ребенка. – М., 1995.
Шевченко Ю. С. Коррекция патологических привычных действий у детей // Психокоррекция: Теория и практика. – М., 1995.

Источник

Искаженное развитие — это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития с задержанным, поврежденным и ускоренным развитием отдельных психических функций, что приводит к своеобразию качественных новообразований. Характерной моделью искаженного психического развития считается синдром раннего детского аутизма (РДА). Он отличается от других аномалий развития наибольшей сложностью клинической картины и структуры психологических нарушений, широким диапазоном причин расстройства.

Термин аутизм происходит от греческого определительного местоимения ашхх; — сам[1] и отражает главную характеристику детей — отгороженность от мира, отрыв от реальности. Аутизм как самостоятельный синдром был описан американским психиатром Л.Каннером в 1943 году. Независимо от него австрийский психиатр Х.Аспергер в 1944 году описал сходный синдром, назвав его аутистическая психопатия. Этот синдром отличается отсутствием клинически существенных признаков развития когнитивных функций и речи. В силу сложной и не до конца проясненной этиологии и патогенеза аутизм считается синдромом, а не заболеванием.

Синдром РДА включает в себя набор характерных симптомов, что важно при дифференциальной диагностике, поскольку аутистический симптом может входить в клинику других заболеваний. Были выявлены аутистические симптомы у больных фенилпировиноградной олигофренией, при Х-ломкой хромосоме — синдроме Ретта. Симптомы нарушения Ретта отличаются от симптомов аутизма. Это специфичное нарушение, которым страдают в основном девочки, для него характерно нормальное развитие в раннем детстве, после чего наступает период замедленного роста головы и регрессия с утратой речи, способности писать и выполнять ручную работу. Английские психиатры И. Колвин, М. Раттер, К. Анстэд указывали на важные различия между детьми, больными шизофренией, и детьми-аутистами. В то же время критерии, отмеченные Каннером, слишком узки. Многие клиницисты обнаружили у детей сходные нарушения, хотя они не вполне соответствовали описаниям Каннера и Аспергера, что привело к выделению Американской психиатрической ассоциацией форм атипичный аутизм и дезинтегративное нарушение.

Несмотря на все многообразие проявлений, Л. Винг выделила 3 ключевых особенности, присущие всем детям с аутизмом (триада аутизма).

1. Ослабление способности к социальному взаимодействию.
2. Недостаточность вербальной и невербальной коммуникации.
3. Предпочтение повторяющихся, обособленных, стереотипных интересов или действий.

В отечественной психиатрии еще в 20-40-х годах ставился вопрос выявления у детей шизофрении (Г. Е. Сухарева, Т.П. Симеон, С. С. Мну- хин и др.). Г. Е. Сухарева в 1925 году по наблюдениям за шестью детьми описала синдром шизоидной психопатии: отсутствие лицевой экспрессии, изоляция или недостаток социального взаимодействия, странное, социально неадекватное поведение. Наличие тенденции к автоматизму: стереотипное поведение и речь, навязчивые интересы, непереносимость прерываний и желание, чтобы вещи всегда происходили одним и тем же образом. Эти дети имели нормальный или высокий интеллект, были чувствительны к шуму и запаху и иногда музыкально одарены. Эти симптомы сходны с симптомами РДА, в особенности с синдромом Аспергера. Хотя у детей с аутизмом часто наблюдается интеллектуальное снижение, Л.Каннер отмечал, что интеллектуальная недостаточность не является обязательной для раннего детского аутизма, что дети могут быть парци- ально одаренными в различных областях.

В дальнейшем синдром РДА активно изучался и продолжает изучаться зарубежными учеными (Л. Бендер, М. Кларк, С. И. Хатт и др.), а также отечественными клиницистами, дефектологами и психологами (В. В. Ковалев, М. Ш.Вроно, В.М. Башина, Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, К. С. Лебединская, С. В. Немировская, В. В. Лебединский, О. С. Никольская, И.И.Ма- майчук, М. В. Гиппенрейтер и др.).

Сегодня причины и механизмы раннего детского аутизма до конца не ясны, что порождает множество гипотез и теорий его происхождения. Исследователи предполагают возможность генетического и органического происхождения РДА. К наследственным факторам патологии относят хромосомную аберрацию. Некоторые исследователи (М.Ле- бойе (М. Lebojer) и др.) предполагают гетерогенную форму патологии: наследование не аутизма, а предрасположенности к патологии, что может быть причиной аутизма, умственной отсталости и нарушений речи. Аутизм описывают (М. Хэчни (М. Hachney), Б. В. Лебедев, М. Г. Блюмина и др.) при врожденных дефектах обмена (фенилкетанурия, гистидине- мия и др.); при экзогенных воздействиях на плод во время беременности инфекций (токсоплазмоз, сифилис и др.), интоксикаций (свинцом и др.), приводящих к резидуальной недостаточности нервной системы, органической патологии разных отделов мозга, включая стволовые. Предполагается возможность вовлечения эндокринной системы в патологический процесс (С.С. Мнухин, Д.Н. Исаев и др.), что приводит к неполноценности системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников (В. В. Воронков), к нарушениям гормонального баланса (Э. Орниц (Е. Ornitz), Э.Ритво (Е. Ritvo) и др.). Есть взгляд на РДА как на психогенное расстройство, возникающее в результате эмоциональной депривации (Б. Беттельгейм), хотя многими отечественными и зарубежными клиницистами неблагоприятные социальные условия рассматриваются только как сопутствующий фактор. В настоящее время преобладает мнение о полиэтиологии аутизма.

Существует много точек зрения на основной механизм, обусловливающий клинико-психологическую структуру РДА. Некоторые исследователи предполагают в качестве первопричины те или иные расстройства церебральных патофизиологических механизмов: нарушения бодрствования, энергетическую недостаточность, сверхчувствительность к раздражителям. Другие видят основную причину в различных интеллектуальных нарушениях, среди которых: общая задержка умственного развития; парциальная недостаточность, обуславливающая трудности переключения; нарушение кодирования информации; несостоятельность развертывания действий. Некоторые исследователи считают первичными нарушения в аффективной и мотивационной сферах.

Аутизм — сравнительно редкая патология (15-20 детей с аутизмом на 10 000). У мальчиков РДА встречается значительно чаще, чем у девочек (4: 1).

Клинико-психологическая структура различных проявлений аутизма, несмотря на различие их этиологии, имеет общие черты. Однако характер, степень выраженности и сочетание этих черт с другими признаками приводят к значительной вариативности проявлений.

Общими для различных проявлений аутизма являются следующие черты.

1. Недостаточное или полное отсутствие контактов с окружающими. Для ребенка с аутизмом социальное взаимодействие не имеет такой важности и такого смысла, как для обычного ребенка. Часто социальный контакт ограничивается необходимостью удовлетворения какой-либо потребности (в еде, в игрушке и т. п.). Например, шестилетний ребенок может взять маму за руку и потянуть к холодильнику, тем самым давая понять, что он хочет есть. Затем он будет ныть, стоять и смотреть, как она, не зная, что именно он хочет съесть, один за другим вынимает продукты на стол. Когда появляется нужная баночка, он перестает плакать, забирает ее и молча удаляется, даже не взглянув на раздраженную мать.
2. Ослабление вербальной и невербальной коммуникации. Дети с аутизмом, даже если они имеют словарный запас, не используют речь для общения и не используют жесты и мимику, как это обычно делают дети, когда им не найти нужных слов. Если родитель не хочет додумывать, что нужно ребенку, то у ребенка есть безотказное средство — он начинает кричать, причем так громко, что, если это происходит на улице, прохожие рассыпаются в разные стороны. Часто дело не в том, что ребенок с аутизмом не способен разговаривать, а в том, что у него нет достаточной мотивации использовать навыки вербального общения для коммуникации. Так, например, родители думали, что у их семилетнего сына с аутизмом нет речи. Однажды летом на веранде дачи в его чашку с чаем залетела муха, и тут они услышали: «Заберите эту мерзость отсюда!».
3. Ребенку с аутизмом недостает понимания чувств, размышлений и мотивации других людей. Например, ребенок может запустить пятерню в материнские волосы, в чем, пожалуй, еще нет ничего страшного. Но хватать за волосы незнакомого человека в магазине недопустимо. Однако ребенок с аутизмом может не иметь ни малейшего представления о чувствах незнакомого человека в этот момент.
4. Отгороженность от внешнего мира. Аутичный ребенок большей частью ведет себя так, как будто он находится один, несмотря на присутствие других. Отрешенность ребенка с аутизмом проявляется в безучастности к окружающим его взрослым, другим детям, животным. Так, если мама говорит двух-трехлетнему сыну: «Посмотри, ки-и-са!», он слегка поворачивает голову и остается безразличным. Мама открывает детскую книжку с картинками: «Где обедал воробей? В зоопарке у зверей!». Но ребенка с аутизмом не привлекают нарисованные животные, ему все равно, где обедал воробей. Двухлетний ребенок с аутизмом на прогулке не топает за голубями, вытянув руки вперед.
5. Слабость эмоционального реагирования по отношению к матери, вплоть до полного безразличия, в сочетании с симбиотическим отношением. Так, двух-трехлетний ребенок не ласков, не любит обниматься и даже не смотрит в мамину сторону, но кричит, если она собирается выйти из комнаты.
6. Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители (отрешенность) и одновременно с этим — чувствительность к слабым раздражителям, непереносимость шума часов, бытовых приборов и т. п.
7. Склонность к повторяющимся однообразным действиям. Раскачивание туловищем и головой, вращение кистей рук перед глазами, подпрыгивания на носках и др. Предпочитают манипулятивную игру: закручивание и скручивание гаек; катание машинки туда- сюда, не выпуская из рук; собирание и разбирание кубиков, пирамидок и тому подобное. Если взрослый пытается подключиться к игре (например, катать машинку друг другу), то это вызывает протестные реакции.
8. Приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества по Л.Каннеру). У каждого ребенка будет свой набор предпочтений. Для кого-то важно, чтобы у него была одна и та же одежда, обувь или тарелка с чашкой. Кому-то важно ходить в магазин одним и тем же маршрутом, и он протестует, если взрослый хочет перейти дорогу в другом месте. Некоторые привержены ритуалам: способ укладывания спать, одежда должна надеваться в определенном порядке и т. п.
9. Скользящий взор. У детей с аутизмом взгляд бегающий или же застывший в направлении мимо объекта; они не переносят взгляда в глаза. Аутичные дети обычно симпатичны, при таком скользящем взоре лицо производит особое впечатление — «лицо принца» (Л.Каннер). Для них характерно преобладание восприятия на периферии поля зрения. От ребенка с аутизмом трудно спрятать нужный ему предмет, как будто он «видит предметы затылком» (И.И.Ма- майчук). Он может также смотреть телепередачу или представление в театре, сидя вполоборота и глядя вроде бы в другую сторону, но это не значит, что он не замечает, что происходит на экране или на сцене. Если взрослый ошибочно посчитает, что его ребенку это не интересно и захочет переключить программу или увести ребенка из театра, это вызовет протестную реакцию.
10. Стереотипные увлечения. Для аутичных детей без грубого снижения интеллекта характерна одержимость каким-либо увлечением. Часто они обладают необычайно хорошей памятью и могут запоминать большие объемы информации, относящейся к заинтересовавшему их объекту или теме. Если ребенок увлечен осами, то знает все об их строении и поведении. Часто интерес представляют династии правителей, флаги стран, схемы метро и городов. Часами они могут рисовать схемы городов, переписывать названия населенных пунктов. По данной теме к ним можно обращаться с вопросом как к «ходячей энциклопедии». И при этом дети очень не любят, когда их прерывают или хотят увлечь другими занятиями. Некоторые обладают иными феноменальными способностями: не зная нотной грамоты, могут сыграть только что услышанную мелодию, умножать большие числа в уме, определять день недели конкретной даты. В дальнейшем они обычно не могут реализовать свои таланты в деятельности в силу личностных особенностей.
11. Дети с аутизмом живут в конкретном, осязаемом и непосредственном мире без метафор [Сатмари, 2005]. Это мир бесконечного разнообразия деталей. Чувства и эмоции не имеют для них такой ценности, как для других людей. Ребенок не бежит за утешением, когда ему больно, и не бежит утешать других. Он может часами посыпать песок на воздушный шар, наблюдая, как по-разному он ссыпается, и выходить из себя, когда шарик лопается.
12. Отсутствие эмоционального резонанса на окружающую ситуацию, холодность и безучастность детей часто сочетаются с повышенной ранимостью и пугливостью, с чувствительностью к резкому тону голоса, к высказанному в их адрес замечанию. У них много страхов и тревог, которые скрыты от глаз окружающих и не видны даже близким людям. Например, школьник с аутизмом в магазине встал в длинную очередь. Стоящая впереди женщина обернулась к нему со словами: «А что же ты не спросишь, кто последний?». Он ответил: «Я боюсь».

Речевые нарушения у детей с РДА разнообразны. От мутизма (полная потеря речи) до повышенного вербализма с избирательной привязанностью к отдельным словам и фразам. У некоторых детей, в силу отставания коммуникативной функции речи, нарушается последовательность развития речи. Сначала ребенок научается читать и писать, а потом — говорить. В таких случаях устная речь ребенка аналогична письменной — ребенок произносит слова и предложения именно так, как они пишутся. У многих детей наблюдаются дизартрические расстройства, нарушение темпа и ритмической организации речи (сканди- рованность), у некоторых встречается эхолалия.

Особенности моторной сферы обусловлены сочетанием нарушений в корковых и подкорковых областях. Часто в движениях отсутствует плавность, что указывает на нарушение связи подкорковых и корковых функций. Иногда обнаруживается нарушение в построении программы действия. Даже элементарные действия могут выполняться странным способом. Часто наблюдается нарушение тонуса (обычно пониженный, но бывает повышенный), нередко встречаются стереотипные движения, ритмические разряды, импульсивные действия. Наблюдается прямая связь между характером первичных двигательных, связанных с нарушением тонической регуляции, и речевых расстройств (В. В. Лебединский, О. Е. Никольская).

У детей с синдромом РДА бывает разная степень нарушения интеллекта: в 55-60% случаев наблюдается умственная отсталость, в 15-20% — легкая интеллектуальная недостаточность. В 15-20% случаев — интеллект нормальный.

Подход к систематике РДА неоднозначен. В каждом конкретном случае РДА характеристики аутизма сочетаются с другими признаками, связанными со спецификой этиологии и патогенеза, поэтому обнаруживается значительная вариативность проявлений расстройства. Существует несколько классификаций, разработанных отечественными учеными.

В. В. Ковалев выделяет две основных формы РДА.

1. Процессуальный (шизофренический) аутизм.
2. Непроцессуальный аутизм, включающий в себя синдром Каннера, синдром Аспергера, органический (соматогенный) аутизм, психогенный аутизм.

Для аутизма шизофренической этиологии характерна выраженная отгороженность от внешнего мира, погруженность в патологические фантазии, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. Поведение детей отличается причудливостью, вычурностью и диссоциированностью. Так, безразличное или даже враждебное отношение к родителям может сочетаться с общительностью в отношении посторонних людей (садятся на колени, отвечают на вопросы, берут предложенные лакомства) — «аутизм наизнанку». В высказываниях детей проявляется вычурность, пара логичность, разорванность мышления. Вялое поведение может прерываться приступами немотивированной агрессии. Выделено 2 важных признака РДА шизофренического генеза (В. Е. Каган, К. С. Лебединская).

1. У ребенка хотя бы короткий промежуток времени наблюдалось нормальное психическое развитие, предшествующее возникновению аутизма.
2. Имеются признаки прогредиентности (прогрессирования заболевания) в виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, распад речи, утрата приобретенных навыков).

Среди непроцессуальных форм РДА наиболее полно описаны синдромы Каннера и Аспергера. При всем сходстве клинических проявлений при синдроме Аспергера у детей наблюдается нормальное интеллектуальное и речевое развитие, тогда как при синдроме Каннера чаще встречается интеллектуальная недостаточность и речь не выполняет коммуникативной функции. Синдром Аспергера с возрастом трансформируется в шизоидную психопатию с удовлетворительной социальной адаптацией.

Симптоматика органического аутизма малоспецифична. Синдром связывают с последствиями ранних органических поражений головного мозга. Аутизм сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома: психической инертностью, моторной недостаточностью и др.

Психогенный аутизм связан с эмоциональной депривацией в раннем возрасте (длительное отсутствие материнской ласки). Он характеризуется эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, задержкой развития речи и психомоторики. В случае нормализации условий синдром исчезает, а в неблагоприятных условиях аутистические проявления становятся стойкими. В. Е. Каган относит данную форму к парааутистическим невротическим реакциям и невротическим формированиям личности.

В настоящее время (по МКБ-10) детский ранний аутизм и шизофрения считаются разными расстройствами. Синдром РДА отнесен к рубрике первазивных общих расстройств развития.

В качестве первичного нарушения при аутизме В. В. Лебединский выделяет сочетание исходной энергетической недостаточности с болезненной гиперестезией и страхами в восприятии окружающей реальности, что вызывает гиперфункцию защитных аутистических установок. Таким образом, аутизм представляет собой вторичное образование компенсаторного либо гиперкомпенсаторного характера. Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития.

Детство — это пора игр, творчества и веселья в мире других людей. Аутизм поражает в самое сердце возможность сполна воспользоваться этими дарами детства и направляет развитие ребенка совсем по другому пути. Родителям приходится запастись терпением и набраться мужества, чтобы постараться вникнуть во внутренний мир ребенка, где он по-своему любит их и ждет, когда близкие смогут пон