Гипертиреоз при беременности последствия для ребенка

Диагностирование гипертиреоза во время беременности является довольно неприятным фактом. Нарушение функции эндокринной системы одинаково опасно как для матери, так и для развивающегося плода.

Такое явление, как гипертиреоз, вызывается сбоем в работе щитовидной железы, при котором значительно увеличивается выработка гормонов. В свою очередь, переизбыток гормонов негативно влияет на метаболические процессы организма беременной женщины. Повышенная секреция, сопровождающая заболевание, также опасна, как и её недостаток, поэтому для нормального развития плода необходим строгий контроль над гормональным фоном.

Опасность гипертиреоза во время беременности

Эндокринная система человека является сложным механизмом, отвечающим за выработку необходимых гормонов. При нарушении функции щитовидной железы может происходить как снижение выработки, так и значительное увеличение. Второй случай заболевания получил название гипертиреоз. Повышенная выработка гормонов во время беременности крайне опасна для развивающегося малыша.

Гипертиреоз щитовидной железы матери может привести к поражению того же органа у ребёнка. Также заболевание опасно развитием у плода патологических нарушений нервной системы и других органов. Высокий уровень гормонов в крови беременной женщины моментально влияет на состояние малыша благодаря плацентарному кровообращению.

Сбой в работе эндокринной системы может привести к следующим последствиям:

Замирание беременности и появление мертворождённого малыша;
Появляется риск прерывания беременности;
Преждевременные роды;
Отслоение плаценты;
Послеродовые кровотечения;
Отставание ребёнка в умственном развитии.

Нарушение функции щитовидки негативно сказывается на работе всех органов, а также на репродуктивной системе женского организма. До недавнего времени медики не знали о негативном влиянии гипертиреоза на умственное развитие ребёнка, поэтому случаи рождения детей с диагнозом кретинизм были массовыми. По причине того, что такое явление наблюдалось чаще всего в рамках одной семьи, учёные сделали вывод о том, что причиной такого недуга является мать.

В настоящее время благодаря своевременной диагностике такие случаи стали крайне редкими. Женщины, которые ответственно относятся к здоровью ребёнка, должны ещё до наступления беременности проходить необходимое обследование гормонального уровня. Особенно важен такой контроль при наличии в роду случаев гипертиреоза.

Причина возникновения заболевания

Гипертиреоз при беременности может быть нескольких видов. Такое понятие, как транзиторный гипертиреоз, принято считать временным явлением, которое может наблюдаться у женщины на начальных сроках. Обычно это состояние проходит после родов.

Причиной возникновения транзиторного гипертиреоза становится увеличение потребности в выработке дополнительных гормонов. После 12 недели беременности плод начинает выработку гормонов самостоятельно, поэтому после этого срока обычно происходит нормализация гормонального фона женщины. Изменение эндокринологических показателей связано с физиологическим строением репродуктивной системы. При беременности появляется дополнительный круг кровообращения, а значит, увеличивается объём крови, который требует определённой концентрации гормонов. Иными словами, щитовидная железа женщины начинает работать в удвоенном темпе за маму и ребёнка.

Лечить транзиторный гипертиреоз беременных нет необходимости, чего нельзя сказать о приобретённой хронической форме. Причиной возникновения такой патологии могут стать различные негативные процессы в щитовидной железе.

Диагностирование диффузного зоба или базедовой болезни может стать серьёзной проблемой для беременной женщины.

Наиболее опасным видом гипертиреоза беременных является диффузный зоб. Повышенное внимание к этой проблеме вызвано следующими причинами:

заболевание имеет аутоиммунную природу возникновения и способно вызвать сбой в работе иммунитета женщины;
болезнь имеет тенденцию к постоянному развитию, требует незамедлительного лечения и несёт прямую опасность для малыша.

Иногда у женщин наблюдается искусственный гипертиреоз, который возникает по причине неправильного проведения гормонозаместительной терапии. Довольно часто такое явление происходит при самолечении. Также увеличение тиреоидных гормонов может быть вызвано чрезмерным употреблением в пищу морепродуктов. Как известно, такая категория продуктов знаменита большим содержанием йода, а при злоупотреблении концентрация такого микроэлемента в организме может спровоцировать искусственный гипертиреоз.

Для того чтобы исключить такое явление, беременная женщина должна внимательно относиться к своему питанию. Также нельзя сочетать морепродукты с йодированной солью. Особенно такая рекомендация актуальна для тех, кто имеет предрасположенность к нарушению гормонального фона.

Симптомы болезни

В зависимости от тяжести заболевание может сопровождаться различными симптомами, которые можно разделить на несколько степеней:

Симптомы первой степени тяжести характеризуются незначительным набором веса, вызванным повышением аппетита. В период беременности этот симптом довольно трудно идентифицировать как тревожный. Также наблюдается чрезмерная потливость, учащённое сердцебиение до ста ударов в минуту, беспричинная раздражительность.
На втором этапе развития болезни изменение веса становится более значительным. Параллельно наблюдается повышение пульса до 120 ударов в минуту, появляется тревожность, бессонница, депрессивные состояния. В некоторых случаях при вытягивании рук наблюдается мелкая дрожь.

На третьем этапе характер симптомов может иметь противоположную окраску. Вес беременной женщины резко снижается. На фоне устойчивой тахикардии повышаются значения пульса до 140 ударов в минуту, появляется сердечная недостаточность, повышенное артериальное давление.

Гипертиреоз и беременность являются довольно опасным сочетанием. По причине того, что многие симптомы нарушения гормонального фона очень похожи на типичные симптомы, сопровождающие беременность, диагностирование заболевания может быть довольно поздним. В связи с этим риск негативного воздействия на плод является очень большим.

Тактика лечения

Гипертиреоз, диагностированный во время беременности, требует безотлагательного лечения. Сложность проведения терапевтических процедур может быть вызвана тем, что не до конца сформировавшаяся плацента не способна защитить плод от медикаментозного воздействия. В результате для ребёнка лечение матери может иметь негативные последствия. Поэтому крайне важно, чтобы терапия была назначена опытным специалистом, который правильно построит тактику лечения и подберёт безопасную для плода дозировку.

Чаще всего эндокринологи назначают препарат Пропилтиоурацил, также нередко врачи используют Тиамазол. Из побочных эффектов у этого препарата можно выделить риск самопроизвольного выкидыша и нарушение срока родов, поэтому такое гормональное средство должно применяться в очень небольшой дозировке.

Во втором триместре гипертиреоз может немного уменьшится. Это связано с тем, что у плода заканчивает формироваться собственная щитовидная железа. Однако после родов болезнь может вернуться к прежним показателям. Метод лечения радиоактивным йодом во время беременности полностью исключается. Иногда женщине требуется оперативное вмешательство, которое проводится не раньше второго триместра.

Профилактика гипертиреоза

Профилактические меры при гипертиреозе подразумевают поддержание в организме необходимого уровня йода. Причём важно следить как за недостатком, так и переизбытком этого микроэлемента. При подборе йодсодержащих продуктов и медикаментов необходимо учитывать также регион проживания пациента и особенности климата.

В некоторых случаях специалистами рекомендуется приём различных БАДов. Но при отсутствии резкой необходимости лучше не использовать такие препараты при беременности, так как их действие до конца не изучено.

Наиболее доступным и безопасным методом пополнения запаса йода является употребление в пищу йодированной соли. Однако стоит помнить, что чрезмерное употребление такого продукта может привести к отёчности.

Профилактику гипертиреоза нужно начинать за полгода до наступления беременности. За это время организм настроится на правильную работу и при повышенной нагрузке на щитовидную железу гормональный фон останется в норме.

Общие сведения

По данным исследований в сфере эндокринологии, распространенность гипертиреоза достигает 1%, более чем в половине случаев расстройство протекает субклинически. Частота тиреотоксикоза при гестации составляет 0,05-0,4%. В 85-90% расстройство возникает до начала беременности и обусловлено базедовой болезнью. Однако у некоторых женщин гипертиреоз является гестационным, формируется либо в первом триместре в результате компенсаторной гормональной перестройки организма, либо после родов из-за развития аутоиммунных процессов. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высоким риском осложнений при тяжелом течении тиреотоксикоза.

Гипертиреоз при беременности

Причины

Существует несколько групп патологических состояний, которые проявляются усиленным синтезом и выделением гормонов щитовидной железы у беременных. Лишь у 8-10% пациенток гипертиреоз связан с физиологическими процессами, происходящими при гестации и после родов. В остальных случаях уровень тироксина и трийодтиронина повышается вследствие заболеваний, возникших до беременности. Основными этиологическими факторами являются:

Гиперстимуляция рецепторов тиреотропина. Щитовидная железа производит избыточное количество гормонов при тиреотропиномах — аденомах гипофиза, секретирующих ТТГ, стимулирующем воздействии аутоиммунных комплексов при базедовой болезни, повышении чувствительности тиреотропных рецепторов вследствие мутаций при токсическом многоузловом зобе или солитарном узле. На 8-14 неделях беременности синтез гормонов потенцирует хорионический гонадотропин, сходный по строению с тиреотропином.
Деструкция щитовидной железы. При подостром гранулематозном тиреоидите, тиреоидите Хашимото, послеродовом аутоиммунном тиреоидите, возникающем у части женщин в первые месяцы после родов, тиреоидная ткань разрушается, а содержащиеся в ней гормоны попадают в кровь. На начальных стадиях воспаления развивается гипертиреоз, который в последующем может смениться гипотиреозом. Аналогичные процессы возможны при назначении α-интерферона, амиодарона, в некоторых случаях — препаратов лития.
Высокий уровень йода в крови. Иногда гипертиреоз наблюдается на фоне усиления активности функционально автономных участков щитовидной железы, использующих избыток йода для производства гормонов. Обычно состояние является транзиторным и нормализуется после выведения микроэлемента из организма. Его причинами могут стать прием йодистых препаратов (кордарона, отхаркивающих средств), лучевые исследования с йодсодержащим контрастом, реже — употребление богатым йодом продуктов.

Крайне редко гипертиреоз во время беременности провоцируется легочными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы и яичниковыми тератомами, содержащими в достаточном количестве тиреоидную ткань. Возникновение транзиторного медикаментозного тиреотоксикоза возможно после случайного или намеренного приема тиреоидных гормонов в повышенной дозировке.

Патогенез

Ключевым моментом в развитии гипертиреоза является усиление секретирующей функции ТТГ-чувствительных или функционально автономных клеток щитовидной железы либо выход гормонов из разрушенной тиреоидной ткани. Возникновению или усилению этих процессов способствуют изменения, происходящие при гестации. В начале беременности активность железы физиологически повышается, что связано с важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования желтого тела, сохраняющего беременность на ранних сроках. Эстрогены, уровень которых постепенно нарастает, потенцируют выработку в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Компенсаторное усиление синтеза тиреотропина способствует поддержанию нормального уровня биологически активных свободных фракций тиреоидных гормонов при увеличении их общего содержания. Поскольку щитовидная железа плода начинает секретировать гормоны только с 12-й недели беременности, в 1-м триместре потребности ребенка в трийодтиронине и тироксине удовлетворяются за счет их временной гиперпродукции в организме беременной под действием ХГЧ. Иммунная перестройка после родов может сопровождаться образованием антител к тиреоидной ткани и развитием транзиторного воспаления с признаками гипертиреоза, который впоследствии часто сменяется снижением функции щитовидной железы.

Классификация

Гипертиреоз при беременности систематизируется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода, — этиологического фактора и выраженности клинических проявлений. По причинам различают первичный тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой, вторичный, возникший на фоне гипофизарных нарушений, и третичный, спровоцированный гипоталамической дисфункцией. Отдельно выделяют варианты расстройства, которые вызваны секреторной активностью тиреоидной ткани вне щитовидной железы, связаны с ее деструкцией или передозировкой гормональных препаратов. В зависимости от выраженности выделяют следующие варианты гипертиреоза:

Субклинический. Протекает бессимптомно. При несколько сниженном уровне тиреотропина отмечается нормальное содержание тироксина. Риск акушерских и экстрагенитальных осложнений минимальный.
Манифестный. Наблюдается характерная клиническая картина. Выявляется значительное снижение концентрации тиреотропного гормона и повышение уровня тироксина. Возрастает вероятность осложнений беременности.
Осложненный. Тиреоидные гормоны токсически воздействуют на организм. Развивается мерцательная аритмия, дистрофия паренхиматозных органов, надпочечниковая, сердечная недостаточность, другие опасные для жизни расстройства.

Симптомы гипертиреоза при беременности

Клиническая симптоматика тиреотоксикоза обычно не зависит вызвавших его причин. При латентном течении гипертиреоза могут определяться симптомы, свидетельствующие об ускорении обмена веществ, — недостаточная прибавка в весе, теплая кожа, усиленное потоотделение, быстрая утомляемость, мышечная слабость. При манифестном течении беременные жалуются на непереносимость тепла, тошноту, рвоту, усиление аппетита, учащение позывов к дефекации, бессонницу, дрожание пальцев рук, ощущение сердцебиения в прекардиальной области, шее, голове, брюшной полости. У некоторых пациенток наблюдается субфебрилитет.

Женщина выглядит суетливой, обидчивой, раздражительной, плаксивой. При диффузной гиперплазии тиреоидной ткани становится заметным утолщение нижней части шеи. Иногда в области щитовидной железы определяются узловатые образования. Характерными признаками гипертиреоза при болезни Грейвса являются инфильтративная офтальмопатия и дерматопатия. У 60% беременных с токсическим зобом возникают боли в глазницах, слезотечение, покраснение конъюнктивы, склер, светобоязнь, пучеглазие (экзофтальм), двоение при рассматривании предметов. Тиреоидная дерматопатия проявляется зудом, покраснением передней поверхности голеней, образованием узлов, обширных невоспалительных инфильтратов. Реже поражается кожа пальцев ног.

Осложнения

При транзиторном гипертиреозе, возникающем в I триместре, чаще выявляется ранний токсикоз с неукротимой рвотой беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, осложненное течение гестации обычно обнаруживается у пациенток, которые страдают токсическим зобом. Значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов влияет на процессы имплантации и нарушает эмбриогенез, что приводит к спонтанному выкидышу. При тиреотоксикозе возрастает риск преждевременных родов, мертворождения, гестозов с выраженным гипертензивным синдромом, отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений. Течение заболевания может осложниться тиреотоксическим кризом, сердечной недостаточностью.

На фоне характерных для гипертиреоза нарушений сердечно-сосудистой деятельности чаще формируется фетоплацентарная недостаточность, приводящая к задержке развития плода. Токсическое воздействие тиреоидных гормонов повышает вероятность анатомических аномалий развития, в том числе несовместимых с жизнью. У 2-3% беременных с гипертиреозом трансплацентарный переход аутоантител к тиреотропным рецепторам способствует возникновению внутриутробного и неонатального тиреотоксикоза с гипотрофией плода, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, нарушениями психомоторного развития новорожденного.

Диагностика

При наличии анамнестических сведений о заболеваниях щитовидной железы с повышением ее секреторной активности постановка диагноза не представляет затруднений. При подозрении на развитие или манифестацию тиреотоксикоза в период гестации назначают анализы для выявления гормонального дисбаланса. Лабораторными маркерами гипертиреоза при беременности являются:

Содержание тиреоидных гормонов. У пациенток с субклиническим течением показатель может оставаться нормальным. При манифестации заболевания концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), особенно свободных форм, повышается.
Уровень тиреотропина. Содержание ТТГ снижается как при субклиническом, так и при манифестном первичном гипертиреозе. Такое нарушение связано с супрессивным действием тиреоидных гормонов, которые циркулируют в крови беременной.
Определение АТ рТТГ. Специфические иммуноглобулины вступают во взаимодействие с рецепторами тиреоидной ткани, стимулируя ее секреторную функцию. Выявление антител служит маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Для уточнения причин тиреотоксикоза дополнительно оценивают уровень тироксинсвязывающего глобулина, выполняют тест погашенных тиреоидных гормонов, проводят УЗИ и допплерографию щитовидной железы. Радиационные методы исследований при беременности не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Важной задачей обследования является дифференциальная диагностика между транзиторным гестационным гипертиреозом и повышением уровня тиреоидных гормонов вследствие повреждения тканей щитовидной железы или других причин. Кроме акушера-гинеколога и эндокринолога пациентку по показаниям консультируют нейрохирург, онколог, иммунолог, токсиколог, кардиолог, офтальмолог, дерматолог.

Лечение гипертиреоза при беременности

Женщинам с транзиторным субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется динамический мониторинг с регулярным лабораторным контролем. Назначение активных методов лечения оправдано при манифестном и осложненном течении заболевания. При терапевтически резистентном гипертиреозе осуществляют искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке до 12 недель. Выбор препаратов для лечения тиреотоксикоза определяется причинами, вызвавшими расстройство. Основной сложностью терапии является невозможность применения средств, содержащих радиоактивный йод, в период беременности. При диффузном токсическом зобе, который чаще всего выявляется при повышенном содержании Т3 и Т4 у беременных, назначают:

Антитиреоидные препараты. За счет блокировки тиреоидной пероксидазы тиреостатики предотвращают органификацию йодидов и конденсацию йодтирозинов, угнетают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. Позволяют быстро улучшить состояние у 20-50% пациенток.
β-блокаторы. Показаны для устранения эффектов адренергической стимуляции, возникшей на фоне гипертиреоза. Эффективно уменьшают тремор рук, тахикардию, нарушения ритма, эмоциональные расстройства, непереносимость тепла, послабление стула, проксимальную миопатию.
Препараты йода. При беременности применяются редко из-за возможных токсических эффектов (конъюнктивита, сыпи, воспаления слюнных желез). Дают возможность быстро ингибировать выделение тиреоидных гормонов и органификацию йода. Рекомендуются при тиреотоксических кризах и для предоперационной подготовки.

Обычно медикаментозная терапия проводится в 1 триместре, когда течение базедовой болезни усугубляется физиологическими изменениями при беременности. Пациенткам с тяжелым гипертиреозом, непереносимостью тиреостатиков, неэффективностью консервативного лечения, сдавливанием зобом соседних органов, подозрением на рак щитовидной железы требуется операция. Вмешательство производится во 2 триместре, когда риск самопроизвольного аборта минимален. Объем резекции определяется тяжестью расстройства. Как правило, выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия.

Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды на фоне эутиреоза с адекватной аналгезией, мониторингом состояния плода и гемодинамических показателей. Обычно родовой процесс протекает быстро, его длительность у первородящих не превышает 10 часов. Кесарево сечение осуществляется при наличии акушерских показаний (неправильного положения плода, узкого таза, обвития пуповиной, предлежания плаценты и др.). При обострении гипертиреоза в послеродовом периоде рекомендуется подавление лактации и назначение тиреостатических препаратов.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика гипертиреоза и подбор адекватной схемы лечения позволяет большинству пациенток нормально выносить беременность. С 24-28 недели выраженность расстройства снижается, возможно наступление спонтанной ремиссии заболевания щитовидной железы. Беременность у женщин с патологиями, сопровождающимися тиреотоксикозом, должна планироваться с учетом рекомендаций эндокринолога. Оптимальным временем зачатия является период стойкой ремиссии с эутиреозом через 3 и более месяца после окончания медикаментозного лечения. С профилактической целью показана ранняя постановка на учет в женской консультации.

Источник