Гиперандрогения у женщин при планировании беременности
Беременность при гиперандрогении
Сегодня, в период расцвета эко-мировоззрения, заблаговременная подготовка к беременности стала модным трендом. Где-то за год до попытки зачатия продвинутые женщины отказываются от вредных привычек, начинают правильно питаться, заниматься йогой…
И это прекрасно! Но один из ключевых факторов подготовки к успешной беременности до сих пор озвучивается только в кабинетах врачей и на специализированных женских форумах. Это необходимость нормализовать баланс половых гормонов при гиперандрогении.
С влиянием андрогенов на организм, наверное, сталкивалась каждая девушка. Потому что это типичное подростковое явление. Если вы помните не проходящую угревую сыпь, сальную кожу, и растущие в ненужных местах волосы — действия андрогенов вам знакомы. У большинства девушек гормональный дисбаланс по мере взросления проходит. Но потом — примерно у каждой двадцатой — вновь появляется, причем безо всякой видимой причины и в самые разные периоды жизни. Почему это происходит — тема других статей. Нас же интересует, как этот синдром влияет на шансы успешного зачатия, и к каким рискам приводит гиперандрогения у женщин при беременности.
Влияние гиперандрогении на зачатие и ход беременности
Гиперандрогения — это не болезнь как таковая, а синдром, т. е. набор характерных симптомов, которые могут свидетельствовать о разных проблемах. Например, о синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), нарушениях в работе надпочечников, опухолевых образованиях и т. п.
Все эти причины могут по-своему влиять на шансы забеременеть. Так, при СПКЯ яйцеклетка часто не созревает — а значит, не готова к оплодотворению.
Одним из проявлений гиперандрогении является нестабильность, редкость или отсутствие месячных, а также нетипичный объем выделений. Понятно, что если менструаций нет, то часто нет овуляции и забеременеть не получится. Нестабильность «этих дней» мешает отслеживать цикл, планировать беременность и предпринимать своевременные попытки зачатия. Слишком обильные или скудные выделения могут свидетельствовать о проблемах в женском организме, которые также являются причиной бесплодия.
Гиперандрогения у женщин при беременности грозит весьма серьезными последствиями. Это могут быть самопроизвольное прерывание беременности, и замедленное развитие плода, и преждевременные роды, а также нарушения родовой деятельности.
Чем лечить гиперандрогению
Врачи рекомендуют начать заниматься коррекцией гормонального статуса при гиперандрогении как можно раньше, разумеется, выяснив ее причину. Во-первых, потому что с ней, нередко трудно зачать. Во-вторых, потому что во время вынашивания ребенка выбор средств её лечения будет сильно ограничен. В-третьих, потому что она может являться отголоском весьма опасных нарушений органов эндокринной системы.
Гормональные препараты — самый распространенный способ лечения гиперандрогении у женщин. При беременности такое лечение назначают с большой осторожностью. Небеременным, как правило, прописывают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), особенно если причина гиперандрогении кроется в нарушении функции яичников. Однако существуют и способы решения проблемы без гормонов. Врач может выбрать такой вариант как более релевантный и безопасный.
Ведь при попытках забеременеть контрацептивы будут подавлять овуляцию. А при планировании беременности есть время на менее радикальное лечение. Например, врач может рекомендовать курс инозитола — натурального соединения, которое вырабатывается в нашем организме и участвует в поддержании физиологического баланса женских половых гормонов. Для планирующих беременность инозитол хорош тем, что он способствует нормализации менструального цикла и играет важную роль в процессе созревания яйцеклетки. Для тех, у кого диагностирован СПКЯ, инозитол может быть полезен тем, что он препятствует действую различных факторов, нарушающих развитие фолликулов и яйцеклеток.
Да и в целом тот факт, что инозитол способствует нормализации уровня мужских гормонов, заслуживает внимания. Резюмируя, можно отметить, что тренд на избавление от гиперандрогении без использования гормональных средств набирает обороты не на пустом месте. У этого тренда есть опора на фармацевтическом рынке. Тем не менее, выбирать способ лечения должен только врач, установив причину этого состояния.
О продукте
Этот сайт использует файлы cookies, а также производит обработку ваших персональных данных, чтобы улучшить работу сайта и ваш опыт взаимодействия с ним. Продолжение просмотра страниц сайта будет являться подтверждением Вашего согласия на использование файлов cookies, обработку персональных данных, правил использования сайтом. Более подробная информация по данным вопросам размещена на страницах «Политика конфиденциальности», «Пользовательское соглашение»
Источник
Гиперандрогения – патология, при которой в женском организме превышен уровень мужских гормонов – андрогенов. Признаки заболевания очень хорошо заметны внешне, но кроме этого, они доставляют и массу неприятных ощущений. Обычно проявляется гиперандрогения у женщин следующим образом:
- барифония (голос становится низким, грубеет);
- гирсутизм (появление волосяного покрова по мужскому типу: на груди, лице, спине и т. д.);
- акне (угри);
- себорея (превышение выработки секрета сальных желез);
- сбой менструального цикла или полное исчезновение месячных;
- маскулинизация (развитие мускулатуры, изменение женских пропорций тела на мужские: широкие плечи, узкий таз и т. п.);
- алопеция (облысение по мужскому типу);
- ановуляция (неспособность яйцеклетки выйти из фолликула, что приводит к бесплодию).
Однако, несмотря на ановуляцию, бывают случаи, когда беременность все же наступает.
Получить бесплатную консультацию врача
Полечите на почту 8 народных рецептов при гиперандрогении
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Гиперандрогения при беременности
Считается, что гиперандрогения и беременность несовместимы при отсутствии лечения, так как по причине повышенного уровня андрогенов плодное яйцо не может удерживаться в матке, что приводит к замиранию беременности или самопроизвольному ее прерыванию. Эта угроза проявляется в виде кровянистых выделений и тянущих болезненных ощущений внизу живота, в то время как признаки беременности (токсикоз, набухание груди) могут исчезнуть полностью.
В 12-14 недель гиперандрогения при беременности несколько теряет свое влияние: происходит инволюция (возврат в прежнее состояние) желтого тела, определяющего состояние беременности в первый период и вырабатывающего прогестерон. Теперь его «работу» берет на себя уже созревшая для этого плацента. С самого начала ее функционирования, помимо прогестерона, начинает усиленно вырабатываться женский гормон – эстроген. Благодаря этому воздействие андрогенов на организм несколько падает, опасность прерывания беременности временно снижается.
Однако после 18-20 недель снова возникает угроза: надпочечники плода активно начинают вырабатывать гормоны, содержащие андроген, общий уровень которого резко вырастает в организме матери. В результате угроза прерывания беременности значительно повышается.
Гиперандрогения во время беременности на поздних сроках уже особенно опасна: шейка матки не может удерживать выросший плод, начинается ее раскрытие, отхождение околоплодных вод, что приводит к преждевременным родам.
Лечение
Единственным дозволенным в плане безопасности для матери и плода лечением гиперандрогении является прием глюкокортикоида – дексаметазона (метипреда). Этот препарат тормозит работу гипофиза, вырабатывающего андроген, таким образом, уровень гормона в тканях и крови снижается.
Дозы подбирает доктор, руководствуясь степенью развития заболевания и данными анализов. На протяжении всего лечения пациентка находится под контролем врача.
Страхи и волнения будущих мамочек из-за приема препаратов во время беременности вполне объяснимы, но современная медицина располагает средствами, вполне безопасными даже в такой ситуации, и не влияющими пагубно на плод. Главное – руководствоваться предписаниями врача и не заниматься самолечением.
На сами роды и здоровье ребенка гиперандрогения при должным образом проводимом лечении не повлияет: во время родов в организме матери вырабатывается гормон стресса, схожий с андрогеном. У родившегося ребенка могут быть отечны или увеличены половые органы, но это пройдет уже в первые недели жизни, когда гормоны матери выйдут из его организма.
После родов при наличии заболевания необходимо встать на учет к гинекологу-эндокринологу, чтобы пролечиться до конца.
Если же признаки заболевания проявились еще до беременности, ее планирование с гиперандрогенией целесообразно перенести на время после излечения во избежание риска потерять ребенка.
Источник
Гиперандрогения
Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% – невынашивания беременности.
Гиперандрогения надпочечникого генеза
Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.
Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.
При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.
Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией
Женщина получает дексаметазон от 0,125 мг до 0,5 мг в день под контролем 17-кетостероидов(17-КС) в моче или 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуются менструальный цикл, овуляция и наступает беременность.
Одновременно с дексаметазоном назначают комплексы метаболической терапии или витамины, включая фолиевую кислоту.
Если беременность не наступила в течение 2-3 циклов, можно стимулировать овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на фоне приема дексаметазона или назначить на 2-3 цикла препарат, содержащий этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), а с 1-го дня цикла, когда планируется беременность, –дексаметазон.
По данным исследования у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступала только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии – в среднем от 2 до 4 циклов.
Тактика ведения беременности
Учитывая врожденный дефект патологии, лечение следует проводить в течение всей беременности. Если прекратить прием дексаметазона, она может и не прерваться – плод возьмет на себя снабжение организма глюкокортикоидами. Но в этом случае появится вероятность внутриутробной гиперфункции коры надпочечников плода, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть.
Если под влиянием лечения этим препаратом уровень 17-КС в моче снижается больше допустимой нижней нормы, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/4 таблетки через день, но прекращать его прием нецелесообразно.
Особое внимание следует уделять срокам беременности 13, 24 и 28 недель. В это время эндокринные органы плода могут активно продуцировать андрогены.
Если их уровень в организме беременной повышен, дозу дексаметазона надо увеличивать очень осторожно. На 3-4-й день после родов ее постепенно снижают и прекращают терапию на 7-8-й день после родов.
При адреногенитальном синдроме (АГС) с нормальным уровнем 17-КС или 17-ОП, но с повышенным ДЭА-С терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, поэтому участие надпочечников в их продукции не столь существенно.
Назначать препараты прогестеронового ряда не следует, так как у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.
В процессе беременности с I триместра обязательны контроль за состоянием плода и профилактика плацентарной недостаточности. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза. У пациенток с гиперандрогенией у него обычно выход сужен, что может осложнить течение родов. В случае крайне отягощенного анамнеза, тазового предлежания плода и анатомических особенностей таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.
После рождения ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема матерью дексаметазона, так как у младенца может развиться синдром отмены глюкокортикоидов. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, требуется пренатальная диагностика, которую надо проводить одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.
В 17-18 недель беременности необходимо определить в крови женщины уровень a-фетопротеина (aFP), ХГ, эстрадиола (Е2) и 17-ОП. При повышенном содержании 17-ОП показан амниоцентез, чтобы установить уровень 17-ОП в амниотической жидкости. Если он высокий, АГС диагностируется и у плода.
По современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести АГС, которая варьирует от неклассической легкой формы до сольтеряющей тяжелой.
Вопрос о том, сохранять беременность или прерывать ее в связи с АГС у плода, решают родители.
Гиперандрогения яичникового генеза
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.
Характерные особенности этой формы гиперандрогении – бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток – яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках – по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.
У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.
У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.
Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число – 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) – 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе – первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности – у 64,7% вторичное.
Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.
Подготовка к беременности
Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.
Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500-3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.
Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.
В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием – этинилэстрадиол + ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.
Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.
Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.
В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:
- при УЗИ – на 13-15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия – не менее 10 мм
- по графику ректальной температуры – двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12-14 дней
- в анализе крови – уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл
Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.
При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2-3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.
Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.
По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии – 4-5 циклов.
Смешанная форма гиперандрогении
Эта группа пациенток наиболее неоднородна и по содержанию гормонов, и по клиническим параметрам, причем среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна (57,9%). Характерные признаки – увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) и умеренная гиперпролактинемия, отсутствие достоверного повышения 17-ОП и уровня экскреции 17-КС, умеренное увеличение ЛГ при нормальных величинах ФСГ, а у 1/3 женщин его содержание снижено.
Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток и с надпочечниковой, и с яичниковой гиперандрогенией.
Пробы с дексаметазоном и ХГЧ дают возможность определить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17-КС, увеличение содержания тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.
- Гормональное исследование при смешанной форме гиперандрогении позволяет выявить:
- повышенный уровень ДЭА
- умеренную гиперпролактинемию
- отсутствие достоверного повышения 17-ОП
- увеличение уровня 17-КС у 51,3% пациенток (у них отмечается гирсутизм, избыток массы тела)
- повышение уровня ЛГ и снижение уровня ФСГ
- При УЗИ у 46,1% женщин обнаруживается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% – мелкокистозные изменения
- Дексаметазоновая проба с ХГЧ выявляет смешанный источник гиперандрогении, тенденцию к увеличению 17-КС, достоверное увеличение тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.
У пациенток со смешанной формой гиперандрогении в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектирической активности мозга.
Для этих больных характерны инсулинорезистентность, которая нередко ведет к развитию диабета 2 типа, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.
Подготовка к беременности
Прежде всего необходимы снижение массы тела, нормализация липидного, углеводного обмена с помощью диеты, разгрузочных дней, физических упражнений. Полезны различные седативные средства, сеансы иглорефлексотерапии. На это время целесообразно применение комбинированного препарата, содержащего этинилэстрадиол и ципротерон.
Во 2-ю фазу цикла назначают дексаметазон по 0,5 мг в день, затем можно стимулировать овуляциюкломифеном. При повышенном уровне пролактина в схему следует включить бромокриптин с 10-го по 14-й день цикла по 2,5 мг 2 раза в день.
Такую терапию проводят не более 3 циклов, и если беременность не наступила, резонно рекомендовать оперативное лечение поликистозных яичников.
Во время подготовки женщины к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении ей назначают комплексы метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза – носители самых разнообразных вирусов.
Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.
Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении
После наступления беременности необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как угроза прерывания беременности возникает у 36% таких больных. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17-КС, эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.
Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять, – не более 0,5 мг дексаметазона в день.
Учитывая в анамнезе НЛФ-14 стимулирование овуляции, целесообразно назначить Дюфастон (Дидрогестерон) в обычных дозах. Он показан при относительной гиперэстрогении, когда отношение Е2 и Р > 1,5.
Если оно в норме, лечение гестагенами можно не проводить. Гормональную терапию ими прекращают в 16 недель беременности, когда завершается формирование плаценты.
При низких уровнях ХГ можно вводить эти препараты в поддерживающих дозах. Их назначение должно проводиться под контролем уровня 17-КС.
Пациенткам с яичниковой формой гиперандрогении лечение дексаметазоном прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины (такое осложнение бывает у 34,2% пациенток этих групп), из-за чего лечение дексаметазоном после 35-36 недель не показано. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.
Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.
С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.
Источник