Гинекология беременность и акушерство и гинекология
ГЛАВА 07. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Ранняя
диагностика беременности, определение ее срока важны не только с
акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные
физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью,
могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных
заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного
обследования пациенток и ведения беременности и родов.
Диагностика
беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные
трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также
прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности.
В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока
беременности.
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Признаки
беременности, описанные в классических учебниках по акушерству, в
настоящее время при широком внедрении УЗИ в определенной мере утратили
свое значение.
Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.
К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:
– тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;
– непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);
–
нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность,
сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;
– учащение мочеиспускания;
– напряжение молочных желез;
– пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;
– появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;
– увеличение объема живота.
Вероятныепризнаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
– прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
– появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;
– цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
– увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.
Выявление
цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и
консистенции матки возможно при специальном гинекологическом
исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище,
осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при
двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.
Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.
• Увеличение матки.
Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед
размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно
матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
• Симптом Горвица – Гегара. Матка
при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области
перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в
области перешейка почти без сопротивления (рис. 7.1). Признак четко
определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.
Рис. 7.1. Признак беременности Горвица-Гегара
• Признак Снеги-рева.
Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного
исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После
прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
• Признак Пискачека.
Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием
ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного
яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается
(рис. 7.2).
Рис. 7.2. Признак беременности Пискачека
• Признак Губарева и Гаусса. Вследствие
значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки
матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.
• Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Признак беременности Ген-тера
• Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.
К
вероятным признакам беременности относится и положительный результат
иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется
определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет
установить беременность через несколько суток после имплантации
плодного яйца.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.
Наиболее
достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью
УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с
4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии – на 1-1,5 нед раньше. В
ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в
полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных
сокра-щений, в более поздние сроки – благодаря визуализации плода (или
плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при
УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность
эмбриона с 7-8 нед.
Достоверные признаки
можно выявить во второй половине беременности и при пальпации крупных и
мелких частей плода, определении его движений. Сердечные сокращения
плода выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа с 18-20 нед.
При
пальпации живота пользуются так называемыми наружными при-емами
акушерского обследования (приемы Леопольда), при которых определяются
положение, позиция, вид, предлежание плода, отношение предлежащей части к
малому тазу.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Для
определения срока беременности и родов имеют значение дата последней
менструа-ции (менструальный срок) и сведения о первом шевелении плода.
Нередко срок беременности устанавливают по дню предполагаемой овуляции
(овуляторный срок), для чего, помимо 1-го дня последней менструа-ции,
учитывают длительность менструального цикла и отсчет ведут с его
середины.
Для ведения пациенток в различные сроки
беременности (обследование, лечебные мероприятия) условно выделяют три
триместра. I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней
менструации, II – с 13 до 27 нед, III – с 27 нед до конца беременности.
Срок
родов основан на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный
цикл с овуляцией на 14-15-й день. В большин-стве случаев беременность
продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней
(40 нед), если исчислять ее начало от 1-го дня последней менструации.
Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате 1-го
дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней.
Обычно срок родов рассчитывают проще: от даты 1-го дня последней
менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней.
При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда
происходит в середине цикла. Длительность беременности увеличивается
приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла,
превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле (когда овуляция
происходит на 21-й день) срок родов будет сдвинут на неделю позже.
Предполагаемый
срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не
наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате
прибавляют 273-274 дня.
При определении срока родов
учитывают также время первого шевеле-ния плода, которое ощущается
первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а
повторнородящими – примерно на 2 нед раньше (с 18 нед). К дате первого
шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных,
5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и полу-чают
предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак
имеет лишь вспомогательное значение.
Для удобства
подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому шевелению
плода имеются специальные акушерские календари.
Для
установления срока беременности и даты родов боль-шое значение имеют
данные объективного обследования: ве-личина матки, объем живота и высота
стояния дна матки, длина плода и размеры головки.
Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременностиВ
конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки
достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского
месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует
размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер
матки достигает вели-чины головки новорожденного, ее асимметрия
исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, ее дно доходит до
верхнего края лобковой дуги (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности
С
4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и
о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует
помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода,
избыточное количество околоплодных вод, многопло-дие, неправильное
положение плода и другие особенности течения беремен-ности. Высоту
стояния дна матки при определении срока беремен-ности учитывают в
совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого
шевеления плода и др.).
В конце 4-го акушерского
месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между
лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го
месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно
выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно
матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки
определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки
стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает
сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го
акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного
отростка и реберных дуг – это наивысший уровень стояния дна беременной
матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.
В конце 10-го
акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором
оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между
пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота
95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко
входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.
Эхографическое определение срока беременности.
Большое значение в определении срока беременности имеет эхография.
Основным параметром для точного ультразвукового определения срока
беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР)
эмбриона. Во II и III триместрах срок беременности устанавливается по
различным фетометрическим параметрам: бипариетальному размеру и
окружности головки, средним диаметрам грудной клетки и живота,
окружности живота, длины бедренной кости. Чем больше срок бере-менности,
тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие
вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока
беременности считают УЗИ до 24 нед бере-менности.
Источник
Лекция № 2. Беременность физиологическая
1. Оплодотворение и развитие плодного яйца
Оплодотворение — процесс соединения мужской и женской половых клеток. Оно происходит в ампулярной части маточной трубы. С этого момента начинается беременность.
Миграция оплодотворенного яйца
Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе в сторону матки и на 6–8-ой день достигает ее полости. Продвижению яйца способствуют перистальтические сокращения маточных труб, а также мерцание ресничек эпителия.
Имплантация оплодотворенного яйца
Слизистая оболочка матки ко времени попадания в полость матки оплодотворенного яйца резко утолщенная и рыхлая. В эндометрии вследствие влияния гормона желтого тела накапливается гликоген. Слизистая оболочка матки во время беременности называется децидуальной, или отпадающей оболочкой. Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого представляет собой трофобласт, благодаря наличию протеолитических ферментов расплавляет децидуальную оболочку, погружается в ее толщу и прививается.
Плацента
В конце 1-го месяца беременности плодное яйцо со всех сторон окружено ворсинами хориона, которые вначале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. На 2–3-м месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположном участке хориона, погруженном в слизистую оболочку, ворсины пышно разрастаются и в начале 4-го месяца превращаются в плаценту. Помимо ворсин хориона, составляющих основную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки (материнская часть плаценты). Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ. Особое значение имеет прогестерон, способствующий развитию и сохранению беременности. Для развития беременности большое значение имеют также эстрогенные гормоны: эстрадиол, эстриол и эстрон. К концу беременности плацента имеет диаметр 15–18 см, толщину 2–3 см и массу 500–600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю (плодовую) и наружную (материнскую). На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15–20 долек. Плацента осуществляет функцию обмена веществ между матерью и плодом, барьерную функцию, а также является мощной железой внутренней секреции. Материнская кровь изливается в межворсинчатое пространство и омывает ворсины хориона. Кровь матери и плода не смешивается.
Пуповина
Представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см. Послед образуется из плаценты, пуповины, оболочек плода (амниона и хориона) и изгоняется из матки после рождения плода.
Околоплодные воды
Образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудации из крови матери и деятельности почек плода. К концу беременности накапливается примерно 1–1,5 л вод. В водах содержатся гормоны, белок в количестве 2–4 г/л, ферменты, макро — и микроэлементы, углеводы и другие вещества.
2. Изменения в организме женщины во время беременности
В связи с развитием плода в организме беременной происходит большая перестройка деятельности важнейших систем и органов. При беременности происходят физиологические изменения, подготавливающие организм женщины к родам и кормлению, а также способствующие правильному развитию плода. Масса тела женщины увеличивается, особенно во второй половине беременности. Еженедельная прибавка в этот период составляет 300–350 г. В среднем масса тела к концу беременности увеличивается на 12 кг, из них 75% приходится на массу плода, плаценты, матки, околоплодных вод и увеличение количества циркулирующей крови.
Сердечно-сосудистая система
В матке значительно увеличивается количество сосудов, появляется новое (маточно-плацентарное) кровообращение. Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего стенка сердечной мышцы немного утолщается, возрастает сила сердечных сокращений. Частота пульса увеличивается на 10–12 ударов в минуту. Объем циркулирующей крови начинает возрастать еще в I триместре. Во II триместре беременности прирост ОЦК максимальный. В конце III триместра ОЦК в 1,4–1,5 раза превышает исходный. Изменение объема циркулирующей плазмы и эритроцитов в сторону увеличения имеет неодинаковые пропорции. Так, объем плазмы в среднем увеличивается в 1,5 раза к 40-й неделе беременности, а объем циркулирующих эритроцитов — только в 1,2 раза. В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции, или анемии разведения. Благодаря гемодинамическим изменениям в сердечно-сосудистой системе обеспечиваются оптимально комфортные условия для жизнедеятельности матери и плода. В системе свертывания крови также происходят некоторые изменения, за которыми необходимо наблюдать. Происходит увеличение концентрации плазменных факторов свертывания крови, т. е. подготовка организма женщины к кровопотери в родах.
Органы дыхания
Во время беременности выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния, которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.
Органы пищеварения
Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явления обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию, что обусловлено обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, поступающих в организм матери.
Органы мочевыделения
Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза.
Нервная система
В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.
Эндокринная система
С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции — желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции — плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде — функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах, значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.
Конец ознакомительного фрагмента.
Источник