Генетическая экспертиза плода при замершей беременности
Замершая беременность, то есть беременность, развитие которой прекратилось преимущественно на раннем сроке, всегда является тяжелым в психологическом плане событием для семьи, особенно для женщины, которая вынашивала этого ребенка. Когда сообщают такой диагноз, очень сложно взять себя в руки и определиться, что делать дальше, а еще страшнее, что эта ситуация может повториться при последующей беременности.
Нужно понимать, что причин у замершей беременности может быть множество, и для начала исключить основные. Так, рекомендовано провести генетический анализ эмбриона при замершей беременности. Это нужно потому, что очень часто потеря беременности на раннем сроке – будь то выкидыш, или замершая беременность, связана именно с наличием тяжелых хромосомных или генетических патологий у плода, при которых новый организм не способен развиваться. Это не значит, что кто-то из родителей виноват. Такие ситуации могут возникать вследствие спонтанной мутации, за которую никто не ответственен и никак предупредить это нельзя. Но иногда сами родители являются бессимптомными носителями каких-то мутаций или генетических заболеваний, и риск передачи их потомству очень высок.
Поэтому все генетические исследования, которые проводятся после замершей беременности, делятся на две большие группы – исследование погибшего эмбриона или плода и исследование матери и ее супруга при необходимости.
Не стоит также забывать, что также необходимо пройти анализы на инфекции после замершей беременности.
Генетический анализ плода
Для начала разберем генетический анализ плода после замершей беременности. Обычно речь идет о цитогенетическом анализе с определением кариотипа. Для исследования используются клетки абортуса или плода. Уже при зачатии у эмбриона есть свой хромосомный набор, от которого зависит все дальнейшее развитие плода, и даже жизнедеятельность человека в течение всей жизни. Закладывается все – от цвета глаз и волос, до телосложения и особенностей мозговой активности. Возникновение каких-либо аномалий у эмбриона может быть причиной замершей беременности.
Анализ нужен не только для того, чтобы доказать эту причину неразвивающейся беременности, но в большей степени для того, чтобы иметь возможность спрогнозировать вероятность такой ситуации в будущем.
Анализ на генетику при замершей беременности проводится стандартный цитогенетическим методом, с проведением дифференциального окрашивания хромосом. Иногда в результате выявляются аномалии, которые являются просто случайностью, роковым стечением событий, и риск повторения этого минимален – не выше, чем при любой отдельно взятой беременности. В других случаях, есть заболевания, которые могут быть переданы по наследству от родителей, которые являются лишь его носителями и даже не подозревают об этом – тогда риск повторения замершей беременности выше, и такие ситуации требуют дополнительного обследования родителей после консультации генетика.Третий вариант – когда у эмбриона/плода не выявляется никаких грубых генетических патологий, которые могли быть причиной замершей беременности и искать причину нужно не в генетике.
Среди других основных причин замершей беременности на разных сроках фигурирует патология со стороны плаценты, связанная с тромбозом ее сосудов, в результате чего происходит ишемия и гибель эмбриона или плода. Обычно такие ситуации происходят у женщин, у которых есть предрасположенность к повышенной свертываемости крови, так называемое состояние тромбофилии. До беременности эта патология может совершенно никак себя не проявлять, манифестируя именно с тромботических осложнений при беременности.
Итак, когда речь идет про генетический анализ при замершей беременности со стороны матери, есть даже программы комплексного обследования, которые позволяют проанализировать 4 генетические маркера, связанные с патологией, которая может привести к неразвивающейся беременности и хроническому невынашиванию, а также быть причиной некоторых аномалий развития у плода, например, дефектов нервной трубки. Никакой подготовки для сдачи анализа не требуется, для исследования обычно используется венозная кровь пациентки. Из генетических причин такого рода проблем при беременности основными являются состояние тромбофилии и гипергомоцистинемии, поэтому при исследованиях анализируются именно эти патологические состояния. Для этого проводится анализ генов, ответственных за свертывание крови и отвечающие за метаболизм цианокобаламина и фолиевой кислоты.
Патологические изменения в генах
Патологические изменения в этих генах могут привести к гиперкоагуляции, которая чревата микротромбозами плаценты или тромбозом сосудов пуповины, из-за чего нарушается кровоток в системе мать-плод и беременность перестает развиваться.
Тромбофилия чаще всего вызвана мутациями во 2 и в 5 факторах свертывания – это протромбин и фактор Лейдена. Около 15 % потерянных беременностей, согласно проведенным исследованиям, связаны с Лейденовской мутацией. Сочетание мутаций со стороны двух этих генов еще больше повышает риск развития тромбозов при беременности и отслойки плаценты, что влечет за собой риск летального исхода как для плода, так и для матери. Эти риски остаются и после родов, поэтому женщинам с установленными мутациями в генах 2 и 5 факторов свертывания необходимо особое наблюдение и терапия и в послеродовом периоде. Это что касается риска тромбофилии.
Генетический анализ после замершей беременности включает в себя еще два маркера – MTHFR C677T и MTHFR A1298C – они отвечают за риск дефицита фолатов и повышенного уровня гомоцистеина, что критично при беременности. Нормальный метаболизм фолиевой кислоты крайне важен для физиологического течения беременности и нормального развития плода.Если фолатный цикл функционирует аномально, то нарушается процесс деления, пролиферации и дифференцировки клеток плода, что может быть для эмбриона фатальным. Поскольку фолаты участвуют в процессе клеточного деления, их недостаток способствует повышению частоты хромосомных мутаций и перестроек – значительно возрастает риск хромосомных анеуплоидий. Гомоцистеин, который взаимосвязан с уровнем фолатов, напротив, находится в большей концентрации, проникает через плаценту и оказывает тератогенный и фетотоксический эффект. В том числе, доказано, что причинами анэнцефалии и дефектов нервной трубки у плода, является не только дефицит фолатов, но и повышенный уровень гомоцистеина.
Анэнцефалия и spina bifida – это одни из тех пороков развития, которые могут быть причиной замершей беременности, а также перинатальной гибели плода и новорожденного.
Таким образом, хотя многим нужен генетический анализ после замершей беременности, цена все же является препятствием для проведения такого тестирования для каждого случая замершей беременности. Комплексное обследование может обойтись порядка 4-5 тысяч рублей, что, в общем-то, доступно для большинства пар, планирующих беременность. Анализ на кариотипирование эмбриона или плода после замершей беременности обойдется гораздо дороже – не менее 15 тысяч рублей в среднем. Но, выводы однозначны – если есть финансовая возможность и планируется еще беременность – эти исследования необходимы.
Источник
В 20 лет самопроизвольное прерывание беременности случается приблизительно у 10% женщин, в 35 лет — у 25%, в 45 лет — у 50%. С этой ужасной проблемой может столкнуться каждая. Поэтому мы решили расспросить врача лабораторной диагностики Екатерину Лесько о том, почему важно вовремя распознать замершую беременность и какими могут быть последствия.
Екатерина Лесько
врач лабораторной диагностики, лабораторный генетик,
директор медицинской лаборатории GravitaDiagnostic («ГравитаДиагностик»)
Первый триместр — самый опасный период
— Что такое замершая беременность?
— Это в народе говорят «замершая», но корректное название — «неразвивающаяся» беременность. Так именуется состояние, при котором происходит прекращение развития плода и его внутриутробная гибель.
Оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку, а спустя некоторое время резко прекращается жизнедеятельность эмбриона. Неразвивающаяся беременность является одним из вариантов невынашивания (самопроизвольный аборт) и в настоящее время данный вопрос требует к себе особого внимания. Произойти это может на любом сроке беременности, но наиболее часто фиксируется в первом триместре.
На позднем сроке неразвивающаяся беременность — редкое явление, но все-таки тоже случается.
— В чем причина?
— Основная причина неразвивающихся беременностей — это хромосомные аномалии плода, которые несовместимы с жизнью.
К другим причинам, которые могут привести к неразвивающейся беременности, относятся:
- гормональные;
- аутоиммунные;
- инфекционные;
- воспалительные;
- и другие.
Среди косвенных причин можно выделить возраст. Это связано с тем, что частота хромосомных аномалий у плода с возрастом матери увеличивается.
Проблему стали называть эпидемией нашего времени
— Можно ли на эти причины как-то повлиять?
— На мой взгляд, важным инструментом «влияния» является точная диагностика причин, приводящих к неразвивающейся беременности.
Для диагностики генетической причины возможно проведение генетического исследования материала неразвивающейся беременности, которое позволяет выявить численные хромосомные аномалии, несбалансированные хромосомные перестройки и предотвратить в будущем рождение ребенка с хромосомной болезнью.
Нужно отметить, что большинство негенетических причин не являются абсолютным препятствием для благополучного вынашивания беременности, но требуют предварительной подготовки еще до момента зачатия.
Уже в 2006 году на конгрессе ассоциации акушеров-гинекологов FIGO в Куала-Лумпуре неразвивающаяся беременность была признана мировой эпидемией, и с тех пор ничего не изменилось. Поэтому фиксирование и анализ причин, которые к этому приводят, очень важны для дальнейших исследований.
Кроме того, в нашей стране при двух и более случаях неразвивающейся беременности рекомендуется проводить анализ кариотипа (цитогенетическое исследование) — это анализ совокупности признаков полного набора хромосом — обоим партнерам.
Хромосомные аномалии и врожденные пороки развития являются одной из самых частых причин внутриутробной гибели плода. В большинстве случаев эти состояния у плода являются случайным (однократным) событием, которое больше не повторится. Вместе с тем родители могут быть носителями хромосомных перестроек, которые приводят к хромосомным аномалиям у плода или эмбриона и как следствие — к внутриутробной его гибели.
Кстати
Бывает и так, что и у мужчины, и у женщины нормальный кариотип, но у эмбриона выявляется хромосомная патология. К данному исходу могут привести самые разные факторы: возраст, прием лекарственных препаратов, стресс. Все это может влиять на процесс расхождения хромосом при образовании половых клеток.
Симптомы далеко не всегда явные
— Может ли неразвивающаяся беременность случиться повторно?
— Конечно, такое возможно. Это может быть следствием вышеперечисленных причин, как случайных явлений, так и наследственных.
— Каковы симптомы замершей беременности?
— Заметить признаки замершей беременности женщина может, прислушиваясь к собственному самочувствию, первое — это исчезновение признаков беременности, но дома диагностировать данное состояние невозможно. При подозрениях лучше посетить врача.
— Чем опасна неразвивающаяся беременность для здоровья женщины?
— Чаще всего неразвивающаяся беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем, но не всегда самопроизвольный выкидыш наступает сразу после того, как плод остановил развитие. Поэтому важно вовремя диагностировать данное состояние и провести своевременное лечение. Длительное внутриутробное нахождение неразвивающегося плода опасно развитием инфекции.
Место чуду есть всегда
— После того как прерывание беременности было проведено, что важно знать женщине?
— Обязательно нужно наблюдать за своим последующим состоянием и регулярно посещать врачей. Я считаю, что особенно важно обратиться к психологу. Для женщины потеря желанной беременности — тяжелая психологическая травма. Самостоятельно с ней справиться не так-то просто.
Не менее важный момент — планирование будущей беременности.
Сегодня возможно проведение анализа всех хромосом плода при неразвивающейся беременности. Для исследования необходимо взятие ворсин хориона либо части плодного яйца врачами-гинекологами в условиях стационара, а также женщины самостоятельно могут собрать материал для исследования (при медикаментозном прерывании неразвивающейся беременности).
Затем в лаборатории запускается длительный процесс анализа данного материала: выделение ДНК, подготовка библиотек (так называется пул обработанной ДНК для анализа методом массового параллельного секвенирования), запуск прибора, в котором и проходит процесс расшифровки ДНК. Исследование времязатратно. Сам прибор непрерывно работает около суток, чтобы выдать данные анализа, которые требуют дальнейшей обработки врачом для выдачи заключения по проведенному исследованию.
Как я уже говорила, выявление хромосомных аномалий при неразвивающейся беременности позволяет не только установить причину остановки развития, но и оценить репродуктивные риски и спланировать будущую беременность.
Главное — не отчаиваться. Шанс есть всегда. Порой чудо происходит, даже когда никаких предпосылок для этого нет.
Фото: Дмитрий Рыщук
По теме: 10 вещей, которые всегда должны быть с собой у беременной женщины
Источник
Добрый день! Я Захарова Ольга Михайловна, врач-генетик Центра иммунологии и репродукции.
Тема сегодняшнего разговора – генетические причины замершей беременности; кариотипы родителей и плода, а также виды хромосомных аномалий.
Дело в том, что генетические факторы могут иметь очень большое значение в нарушениях репродукции, это так называемые замершие беременности. В настоящий момент у нас в ЦИРе делаются генетические анализы, если произошло замирание беременности.
Основной процент замирания беременности и генетические причины связаны с хромосомными аномалиями. Как я говорила в первой беседе, это может быть случайностью; это может быть связано с мутациями; это могут быть числовые или структурные нарушения хромосом.
Подавляющее большинство хромосомных нарушений при ранних замираниях связано с аномалиями количества хромосом. Наиболее распространенные, конечно, это трисомия по 21-ой хромосоме, по 18-ой хромосоме, по 13-ой хромосоме, синдроме Патау, синдроме Эдвардса. Это очень тяжелые хромосомные нарушения.
21- я хромасома- практически самая маленькая из аутосом, 13-я и 18-я более крупные. Чем больше хромосома, тем больше генетического материала поражено, и тем более тяжелые поражения могут быть, и тем больше вероятность замирания такой беременности.
К хромосомным нарушениям в первом триместре беременности, которые приводят к остановке, также относятся моносомии – это отсутсвие хромосомы.
То есть полный набор не 46 хромосом, а 45. Подавляющее большинство моносомий не могут развиваться, и только одна форма – это отсутствие половой хромосомы, имеющая кариотип 45 X0 – может развиваться и приводить к рождению ребенка (только девочки). Это синдром Шерешевского-Тернера. Такие девочки даже могут жить, развиваться, иметь нормальный интеллект, но аномалия половых хромосом чаще всего приводит к бесплодию.
Другие хромосомные нарушения, которые известны и диагностируются – это полиплоидии.
Полиплоидии – это увеличение хромосомного набора, кратное гаплоидному. Гаплоидный – это половина набора хромосом, диплоидный – это двойной, нормальный, это такой, который у каждого из нас – 46 XX, 46 XY.
Гаплоидный (половинный) набор содержат половые клетки: яйцеклетки и сперматозоиды. А полиплоидия – это 69 или 92 хромосомы. Набор половых хромосом может быть разнообразным: 69 ХХХ, 69 XXY, 69 XYY. Если все хромосомы Х – это женский пол, если хотя бы одна хромосома Y – это мужской пол.
Полиплоидия – еще один лишний хромосомный набор, не совместимый с жизнью. И, как правило, такие беременности заканчиваются остановкой в развитии. Хотя известны случаи рождения ребенка, но продолжительность жизни ограничена буквально часами или днями. Это очень тяжелое нарушение.
Откуда это берется?
Опять же, это мутационный процесс. Как правило, количественные хромосомные нарушения чаще всего не повторяются. Но синдром Дауна (лишняя 21-я хромосома) может быть связан с другими механизмами.
Эти механизмы гораздо более редки, но о них тоже надо знать. Иногда здоровые родители – чисто внешне, клинически, без признаков заболеваний, тем более хромосомных патологий – являются носителями транслокаций.
Что такое транслокация? Это перенос одного генетического материала или хромосомы на другой, или склеивание 2-х хромомсом.
Есть транслокации простые – робертсоновские, есть транслокации реципрокные – когда кусочки хромосом отрываются одна от другой и приклеиваются или меняются.
Робертсоновские – это соединение 2-х хромомсом полностью. Если у здорового человека, не важно мужчины или женщины, две 21 хромосомы приклеились одна к другой, они не могут разойтись при созревании половых клеток отдельно друг от друга и переходят только вместе. И тогда половая клетка несет не 1 хромосому из пары (как это в норме), а 2. При оплодотворении от партнера получают еще одну 21–ю хромосому, и полный набор становится три 21-е хромосомы.
Это ситуация тяжелая. Тяжела она тем, что супруг или супруга, который несет эту транслокацию (она сбалансирована, она не приводит к патологии у человека, но она фатальна в плане потомства) не может быть здоровых детей – 100% детей будут иметь синдром Дауна.
Транслокации бывают не только на гомологичном уровне (то есть одинаковые хромосомы 21 на 21), транслокация может быть, когда приклеивается хромосома к паре из другой пары хромосом. Например, 21-я приклеивается к 15-ой. Такой человек – носитель этой сбалансированной хромосомной транслокации – имеет одну здоровую нормальную 15-ю хромосому, одну здоровую 21-ю хромосому, и одну так называемую «приклеенную» хромосому 15-ю + с 21-ой.
Поскольку хромосомы определяются цитогенетическим методом, кариотип смотрят под микроскопом; хромосомы выглядят как палочки, и 46 хромосом врач-лаборант считает под микроскопом: сколько он видит хромосом. В данном случае счет будет 45 хромосом. У здорового человека 45 хромосом! Потому что одна хромосома будет представлять из себя склеенную так называемую двойную хромосому из 2-х хромосом (15-я с 21-ой).
Так вот, в этом случае человек, носитель такой сбалансированной робертсоновской транслокации, имеет шанс рождения здорового ребенка. Потому что половая клетка может получить по одной 15-ой и 21-ой хромосоме. При оплодотворении всё будет хорошо, и ребенок будет здоров.
Если в половую клетку попадет «склеенная» хромосома (15+21), то от партнера также приходит 15-я и 21-я хромосома, ребенок так же будет здоров, потому что он будет содержать сбалансированное количество генов. Две 15-х и две 21-х, просто одна хромосома будет склеена. Он будет так же здоров как папа или мама – носитель сбалансированной транслокации. Но для его детей, конечно, будут сохраняться все те же самые риски.
И наконец, ситуация неблагоприятная – когда в половую клетку переходит не сбалансированное количество хромосом. То есть склеенная 15-я с 21-й и плюс еще одна 15-я или 21-я. В данном случае у ребенка будет либо трисомия по 15-ой хромосоме, либо трисомия по 21-ой хромосоме (рождение ребенка с синдромом Дауна). Трисомиия по 15-ой хромосоме – это более тяжелый случай, и чаще всего такая беременность заканчивается остановкой в развитии.
Обязательно я бы, как врач генетик, рекомендовала бы супружеским парам, которые только собираются планировать свою репродуктивную жизнь, пройти цитогенетическое обследование. Не смотря на то, что вероятность носительства сбалансированной хромосомной транслокации не так велика: не более 5% населения, тем не менее, чтобы наверняка знать, что всё хорошо с хромосомами, что дети, скорее всего, у нас будут здоровые ( гарантии, конечно, никто не даст).
У нас в лаборатории Центра иммунологии и репродукции можно пройти это обследование. И, конечно, женщина должна знать не только свою группу крови и резус-фактор, но и свой кариотип. И мужчинам тоже неплохо бы знать свой кариотип, потому что и мужчина, и женщина в равной степени могут быть носителями сбалансированных хромосомных транслокаций, будучи абсолютно здоровыми.
Так же в нашей лаборатории можно пройти обследование на кариотип с аберрациями. Чаще всего исследование на кариотип с аберрациями назначаются тогда, когда в семье уже произошло печальное событие или неудачная беременность, или замирание беременности, или какие-то хромосомные аномалии.
Кариотип с аберрациями показывает не только хромосомный набор, но и риск различных нарушений, которые на ряду с нормальными хромосомными клонами, дает еще и аномалии. Это может свидетельствовать о каких-то вредных факторах, которые воздействуют на супружескую пару, или каких-то других рисков, которые можно исключить исследованием крови на кариотип именно с аберрациями. В любом случае, показания для назначения этого анализа знают врачи акушеры-гинекологи нашего Центра иммунологии и репродукции. А генетик может оценить результаты этого обследования.
4% и меньше – это считается допустимым процентом аберраций (изменений) хромосом. Больше 4% – это, конечно, уже повышенный процент, и надо разбираться в каждом конкретном случае.
Как правило, если произошла первая неудача – беременность замерла – вероятность того, что последующие беременности будут благополучными, достаточно высока. Тем не менее, даже уже при первой замершей беременности, при первой беременности, которая остановилась в развитии, я бы рекомендовала обратиться к акушерам-гинекологам в такую специализированную клинику, какой является Центр иммунологии и репродукции, для того чтобы уточнить причины, по которым это произошло.
Необязательно, что причина будет выявлена, но исключить какие-то факторы, которые могут привести повторно к такой неудаче – это надо сделать. Провести кариотипирование. Есть другие методы генетического диагностирования, которые назначает врач акушер-гинеколог, и которые вполне в нашем Центре иммунологии и репродукции врачи акушеры-гинекологи без помощи генетика анализируют, трактуют, и знают, как это устранить. Потому что есть генетические факторы предрасположенности, например, к нерасхождению хромосом, то есть к повышению риска развития анеуплодий, к которым относится трисомия, в частности синдром Дауна. Это факторы, которые могут приводить к повышенному риску тромбообразования, к остановке развития беременности только потому, что беременность провоцирует повышенное тромбообразование, склонность к образованию микротромбозов.
Итак, хочу еще раз обратить Ваше внимание, что те, кто ответственно относится к планированию рождения детей, конечно, должны задуматься над тем, чтобы исключить возможные факторы риска. Можно это и в нашем Центре иммунологии и репродукции, можно прийти на консультацию к акушеру-гинекологу в первую очередь. Если есть какие-то специальные вопросы, то врач акушер-гинеколог направит к генетику.
Будем рады Вас видеть, и пожелаем Вам всего хорошего!
Записаться на консультацию в
ЦИР
Источник