Форма 112 история развития ребенка бланк скачать
Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников – до окончания средней школы).
История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике – при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка – с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть “Истории развития ребенка”, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) “Обменная карта” (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике – участковая) заполняет также раздел “Сведения о семье” при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел “Истории развития ребенка”.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе “Истории развития ребенка” делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно – куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его “История развития” по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса “История” хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) “История развития” передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
История развития ребенка используется для составления годового “Отчета лечебно-профилактического учреждения” – форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 “О медицинской помощи детям”.
Источник
Имя файла документа: 42711
Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf
Размер текстовой версии файла: 66,2 кб
Как скачать документ?
Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте
После появления ссылок, скачайте нужный вам формат
Не забудьте “Сказать спасибо”, ваш голос помогает формировать нам рейтинг документов
Договор-образец.ру – это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.
Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- История родов. Форма N 096/у
- Источники информации о значениях факторов кластеризации земельных участков, отнесенных ко второй группе земель промышленности и иного специального назначения
- Источники информации о значениях факторов кластеризации земельных участков, отнесенных к третьей группе земель промышленности и иного специального назначения
- Источники информации о значениях факторов кластеризации земельных участков, отнесенных ко второй группе земель особо охраняемых территорий и объектов
- Источники информации о значениях факторов кластеризации (характеристиках эталонных земельных участков) садоводческих, огороднических и дачных объединений
- Источники средств (на начало реализации проекта) (приложение к бизнес-плану, представляемому претендентом в составе заявки на участие в конкурсном распределении централизованных инвестиционных ресурсов)
- Источники теплоснабжения и тепловые нагрузки потребителей
- Итоги вскрытия конвертов (приложение к протоколу заседания комиссии по вскрытию конвертов с конкурсными заявками на право заключения муниципального контракта в г. Протвино Московской области)
- Итоги квалификационного экзамена претендента
- Итоги оценки (примерная форма) качества работ по техническому содержанию объектов дорожного хозяйства улично-дорожной сети города Москвы, выполненных подрядной организацией
- Итоги посещения домашних хозяйств (по первоначально отобранным счетным участкам)
- Итоги посещения домашних хозяйств (по вновь введенным счетным участкам)
- Итоговая запись о завершенных делах структурного подразделения Федерального агентства по обустройству государственной границы Российской Федерации
- Итоговая запись о категориях и количестве дел, заведенных в Федеральном агентстве по обустройству государственной границы Российской Федерации
- Итоговая запись о категориях и количестве дел по номенклатуре, заведенных специалистами судебных составов, подразделений арбитражного суда Российской Федерации (первой, апелляционной и кассационной инстанциях)
Источник
Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .
Для двусторонней печати
нажмите кнопку .
Код формы по | ||||
Код учреждения | ||||
Министерство | Медицинская | |||
Утверждена | ||||
наименование | 04.10.80 | |||
Группа | |||||||||||||||||||
Резус-принадлежность | Внимание: | ||||||||||||||||||
1. | Фамилия | ||||||||||||||||||
имя | отчество | ||||||||||||||||||
2. | Дата | “ | “ | 19 | г. | ||||||||||||||
3. | Пол: муж., | ||||||||||||||||||
4. | Место | ||||||||||||||||||
город, | улица | ||||||||||||||||||
кв. | телефон | ||||||||||||||||||
5. | Проживает | ||||||||||||||||||
(подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
6. Дата взятия на учет в | Откуда | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
7. Дата снятия | Причина снятия | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
8. Показания к | |||||||
Дата взятия на | Возраст | Диагноз | |||||
9. Отметка о | |||||||
Дата оформления | Возраст | Наименование | Дата выбытия из | ||||
Стр.2 ф. N Сведения о семье | ||||
Родители и | Год | Место работы, | Наличие | |
Мать | ||||
Отец | ||||
Дети: | ||||
Хронические | |||
Жилищно-бытовые условия | |||
Дополнительные | |||
Стр.3 ф. N Лист для записи | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.4 ф. N Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.5 ф. N Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка | |||
Дата | Наименование | Продолжительность | Реакция на |
продолжение
Учет | ||
Дата | Возраст | Характер и |
Стр.6 ф. N Сведения о | |||||||
Дата выписки | Дата получения | ||||||
новорожденном | |||||||
Число, месяц, | День жизни | Число, месяц, | День жизни | ||||
Место для Стр.7 ф. N | ||||||||||||||||||||||||||||||
Первичный | Назначения | |||||||||||||||||||||||||||||
рекомендации | ||||||||||||||||||||||||||||||
“ | “ | 19 | г. | в | ||||||||||||||||||||||||||
дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
на | день после | |||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||
Характер | ||||||||||||||||||||||||||||||
Общее | ||||||||||||||||||||||||||||||
Физиологические рефлексы новорожденного | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мышечный | телосложение | |||||||||||||||||||||||||||||
Кожа | зев | |||||||||||||||||||||||||||||
Слизистые | состояние | |||||||||||||||||||||||||||||
Костная | ||||||||||||||||||||||||||||||
череп, швы, | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
частота, | ||||||||||||||||||||||||||||||
аускультация | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система | ||||||||||||||||||||||||||||||
видимая | ||||||||||||||||||||||||||||||
Пупочная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Живот | печень | селезенка | ||||||||||||||||||||||||||||
Половые | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание | характер | |||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Утверждена приказом Минздрава от 26.09.2007 N 774
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма 112/у
История развития ребенка
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя и отчество ____________________________________________________________
Дата рождения “__” ______ ___ г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес жительства (пребывания): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ телефон _________________________
Взят на учет в организации Снят с учета ____________________
здравоохранения __________ (дата)
(дата)
Взят на диспансерный Диагноз ______________________ Снят с диспансерного
учет _______________ ______________________ учета ______________
(дата) ______________________ (дата)
______________________
______________________
Посещает учреждение образования (указать какое) ___________________________
Группа первичного учета в государственном регистре 3, 4, 5, 6, 7 (нужное
подчеркнуть)
—————————————————————————
¦ Сведения о родителях ¦Всего беременностей у матери ______________¦
+—————————–+Из них закончилось родами в срок _________,¦
¦ ¦Возраст¦Место ¦Профессия¦преждевременными ____, абортами ___________¦
¦ ¦ ¦работы¦ ¦Родилось детей живыми _____, мертвыми _____¦
+—-+——-+——+———+Число детей в семье в настоящее время _____¦
¦Мать¦ ¦ ¦ ¦Настоящая беременность (указать, какая по ¦
+—-+——-+——+———+счету) ¦
¦Отец¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——-+——+———+——————————————-+
¦ Сведения о семье ¦
+————————————————————————-+
¦ Фамилия, имя, ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦ отчество ¦рождения¦ телефон (для детей – ¦ хронических ¦
¦родителей, детей ¦ ¦ учреждение образования ¦ заболеваний ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————–+——–+—————————+——————+
¦Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Жилищно-бытовые условия _________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Дополнительные данные (указать) _________________________________________¦
¦ ¦
—————————————————————————
Родословная ребенка
Ф.И.О.: Дата рождения:
—————————————————————————
¦ —- / —- / ¦
¦ III поколение ¦ +–T-/ ¦ +-T–/ ¦
¦ —- ¦ —- ¦ ¦
¦ —- — ¦
¦ II поколение –+¬ / ¦
¦ ¦ +-T-/ ¦
¦ —- ¦ ¦
¦ I поколение <*> ¦ ¦
¦ ¦
¦Заключение: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ — ¦
¦ ¦ ¦ – мужской пол ¦
¦ — ¦
¦ / – женский пол ¦
¦ / ¦
¦——————————– ¦
¦<*> I поколение – нужное указать ¦
—————————————————————————
—————————————————————————
¦ Сведения о ребенке: ¦
¦ ¦
¦Ребенок родился доношенным, недоношенным, из двойни (подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Группа крови ________ Резус-принадлежность ______________________ ¦
¦ ¦
¦Наименование организации здравоохранения, где родился ребенок (на дому) ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦Роды нормальные, патологические (подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Оперативное вмешательство (указать) _____ Вес при рождении _____________¦
¦ ¦
¦_________________________________________ Длина ________________________¦
¦ ¦
¦ Вес при выписке ______________¦
+—————————————-T-T——————————+
¦ Вскармливание ¦ ¦ Развитие ребенка ¦
+—————————————-+ ¦ ¦
¦ ¦Грудное¦Смешанное¦Искусственное¦ ¦В каком возрасте начал: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сидеть _______, стоять ______,¦
+——–+——-+———+————-+ ¦ходить ______, говорить _____.¦
¦С какого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраста¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возраст при прорезывании зубов¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦
+——–+——-+———+————-+ ¦ ¦
¦По какой¦ ¦ ¦ ¦ ¦Количество зубов к 12 месяцам ¦
¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
———+——-+———+————-+-+——————————-
Лист кормления ребенка
—————————————————————————
¦Обучение принципам грудного вскармливания: да, нет (подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Первое кормление спустя _________ часов после родов ¦
¦ ¦
¦Отношение матери к грудному вскармливанию _______________________________¦
+————————————————————————-+
¦ ¦ Месяц ¦
¦ +—–T—–T—–T—–T——T——-+
¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦
+———————————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦Количество кормлений¦ – днем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦ ¦ – ночью¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————–+————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦Количество грудного молока ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦дополнительное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦Причина докорма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦Профилактика гипогалактии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦Перевод на смешанное вскармливание¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—+
¦Перевод на искусственное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вскармливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
———————————–+–+–+–+–+–+–+–+–+–+—+—+—-
Лист учета профилактических прививок
—————————————————————————
¦ Наименование прививки ¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦
+————————————-+—-+—-+—–+——————-+
¦ ВГ “В” ¦ Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +————————+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +————————+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+————————+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦
+————————————————————————-+
¦ Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка ¦
+————————————————————————-+
¦ ¦ ¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦Вакцинация ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦Ревакцинация ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦Вакцинация “Тримовакс” ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦Ревакцинация “Тримовакс” ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦Прививки против ¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——–+—-+—-+—–+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—————————–+——–+—-+—-+—–+——————–
—————————————————————————
¦ Наименование прививки ¦ Дата ¦ Серия ¦ Доза ¦Реакция на прививку ¦
+—————————+——-+——-+——–+——————–+
¦Вакцинация БЦЖ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——-+——-+——–+——————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——-+——-+——–+——————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——-+——-+——–+——————–+
¦ Результаты наблюдения за ¦ Результаты наблюдения за ¦
¦ вакцинацией БЦЖ ¦ ревакцинацией БЦЖ ¦
+———————————–+————————————-+
¦1 мес. ¦ ¦
+———————————–+————————————-+
¦3 мес. ¦ ¦
+———————————–+————————————-+
¦6 мес. ¦ ¦
+———————————–+————————————-+
¦12 мес. ¦ ¦
————————————+————————————–
—————————————————————————
¦ Реакция Манту ¦ Реакция Манту ¦
+————————————+————————————+
¦Дата ¦Возраст¦ Результат ¦Дата ¦Возраст¦ Результат ¦
+—–+——-+———————-+—–+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+——-+———————-+—–+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+——-+———————-+—–+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+——-+———————-+—–+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+——-+———————-+—–+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——+——-+———————-+—–+——-+———————–
Лист учета медицинских противопоказаний
к проведению профилактических прививок
—————————————————————————
¦Дата ¦ Наименование ¦ Причина ¦Срок отвода на проведение¦
¦ ¦ прививки ¦ ¦профилактических прививок¦
¦ ¦ ¦ ¦ (указать дату) ¦
+—–+————–+————————–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+————–+————————–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+————–+————————–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+————–+————————–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+————–+————————–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—–+————–+————————–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——+————–+————————–+————————–
Прививки по эпидпоказаниям
—————————————————————————
¦ Наименование прививки ¦ Дата ¦ Доза ¦Серия¦ Реакция на прививку ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+—–+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—————————-+——+——+—–+————————–
Лист учета назначения антибиотиков
—————————————————————————
¦ Дата ¦ Наименование ¦ Продолжительность ¦Реакция на применение¦
¦назначения¦антибиотиков, доза¦ курса лечения ¦ антибиотиков ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦
———–+——————+———————+———————
Лист учета рентгенологических исследований
—————————————————————————
¦Возраст ребенка¦Дата исследования¦Вид исследования¦Область исследования ¦
+—————+—————–+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+—————–+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+—————–+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+—————–+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+—————–+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—————-+—————–+—————-+———————–
Лист учета аллергических реакций
—————————————————————————
¦Дата¦ Возраст ребенка ¦ Аллергическая реакция ¦Проявление аллергической¦
¦ ¦ ¦ (указать на что) ¦ реакции ¦
+—-+—————–+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+—————–+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+—————–+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+—————–+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+—————–+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—–+—————–+————————-+————————-
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
———————————————T—————————–
¦Дата (число,¦Возраст¦ Заключительные ¦ + ¦ Инициалы, ¦ Отметка о ¦
¦месяц, год) ¦ ¦ (уточненные) ¦ ¦фамилия врача¦госпитализации¦
¦ обращения ¦ ¦ диагнозы. Впервые ¦ ¦(разборчиво) ¦(нахождение в ¦
¦ ¦ ¦ установленный ¦ ¦ ¦ стационаре) ¦
¦ ¦ ¦отметить знаком “+”¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
————-+——-+——————-+—+————-+—————
Лист учета выдачи листков временной нетрудоспособности
—————————————————————————
¦ Дата ¦ Дата ¦N листка временной ¦ Диагноз ¦ Подпись ¦
¦выдачи¦ окончания ¦нетрудоспособности ¦ ¦ врача ¦
+——+———–+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+———–+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+———–+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+———–+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+———–+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——-+———–+——————-+————————+———-
Лист текущих наблюдений
—————————————————————————
¦Дата¦ Анамнез, объективные данные, диагноз, сведения о ¦ Рекомендации, ¦
¦ ¦ выдаче больничных листов, справок ¦ лечение ¦
+—-+————————————————–+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
—–+————————————————–+——————
Лист профилактических осмотров
—————————————————————————
¦Дата¦Масса, длина тела, ¦ Результаты осмотров врачом- ¦Рекомендации¦
¦ ¦окружность головы, ¦ педиатром, врачами-специалистами, ¦ ¦
¦ ¦ окружность груди ¦ лабораторных и инструментальных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ методов исследования, комплексная ¦ ¦
¦ ¦ ¦ оценка состояния здоровья ¦ ¦
+—-+——————-+———————————–+————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—–+——————-+———————————–+————-
Источник страницы с документом: https://belforma.net/бланки/Здравоохранение/История_развития_ребенка_Форма_112у
Источник